生殖細(xì)胞瘤全中樞放療后繼發(fā)腦干膠質(zhì)瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

生殖細(xì)胞瘤全中樞放療后繼發(fā)腦干膠質(zhì)瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)米良;李海龍;王亞明;王濤;巨濤;亓乾偉;白茫茫【期刊名稱】《延安大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）》【年(卷),期】2015(013)004【總頁數(shù)】3頁(P46-48)【作者】米良;李海龍;王亞明;王濤;巨濤;亓乾偉;白茫?！咀髡邌挝弧?16000100048;100048716000;延安大學(xué)附屬716000716000716000【正文語種】中文膠質(zhì)瘤的發(fā)病機制至今尚未明了，目前確定的兩個高危因素是罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變與暴露于高劑量電離輻射。放射治療是應(yīng)用放射線進(jìn)入人體內(nèi)后產(chǎn)生次級電子，引起電離，造成照射部位細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)的損傷而達(dá)到使細(xì)胞失活的作用。所以放射治療產(chǎn)生的電離作用可能誘發(fā)膠質(zhì)瘤。本文報道一例生殖細(xì)胞瘤全中樞放療后繼發(fā)腦干膠質(zhì)瘤一例，并結(jié)合文獻(xiàn)對其進(jìn)行討論?；颊吣行?，302008-10MRI1：a～b)2.65IU/ml0.40ng/ml，絨B<1.20mIU/ml5/10Gy)病灶縮小，臨床診斷為生殖細(xì)胞瘤，追加全腦+全脊髓放療(2760Gy45Gy，脊30Gy1：c～d)，其后定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)。2014-05底患者出現(xiàn)嘴角發(fā)麻，吞咽困難，小便費力，復(fù)查顱腦MRI示丘腦、腦干新發(fā)病灶(見圖2：a～b)，考慮丘腦病灶為生殖細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，腦干病變?yōu)榉暖熀蠓磻?yīng)，予以化療(平陽霉素、順鉑、長春新堿、甲氨蝶呤)后，丘腦病灶明顯縮小(見圖2∶d)，癥狀緩解，并臨床觀察腦干病變(見圖2∶c)。2014-10出現(xiàn)復(fù)視、面癱、吞咽困難、小便費力，后逐漸走路不穩(wěn)，復(fù)查MRI示腦干異常信號范圍較前增大，行腦立體定位活組織檢查術(shù)，術(shù)后病理報告為間變型星形細(xì)胞瘤(WHOⅢ級)(見圖2∶e)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射相關(guān)性腫瘤在放射區(qū)域的組織內(nèi)均可發(fā)生，以誘發(fā)的腦膜瘤發(fā)病率最高，膠質(zhì)瘤次之，但兩者差距在5倍以上，纖維肉瘤居第三。放療后誘發(fā)膠質(zhì)瘤發(fā)病率低，尚無確切的病例數(shù)據(jù)，目前部分國內(nèi)放療誘發(fā)膠質(zhì)瘤的案例如表1。這種并發(fā)癥的實際發(fā)病率尚未完全明確，據(jù)國外資料其發(fā)生率約為1.7%/10年，2.7%/15年[4]。放射治療誘發(fā)腫瘤的機制目前尚未闡明，發(fā)病機制有以下幾種可能：(1)電離輻射DNA復(fù)能力，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)基因發(fā)生突變，引起細(xì)胞癌變。(2)放療可通過激活癌基因，抑制抑癌基因，從而誘發(fā)正常細(xì)胞癌變。有報道認(rèn)為放射會誘發(fā)癌基因RasRbp535，6]。(3)高大分子，使分子結(jié)構(gòu)破壞，核膜破裂，DNA基因過度表達(dá)[7]。(4)放療引起血管間質(zhì)改變而產(chǎn)生一些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素、生長轉(zhuǎn)換因子等，這些細(xì)胞因子是膠質(zhì)細(xì)胞增生的重要因素之一，膠質(zhì)細(xì)胞增生被視為膠質(zhì)瘤的癌前病變和發(fā)源地。Salvati等[8]報道對顱內(nèi)原發(fā)病灶進(jìn)行高劑量照射可使膠質(zhì)細(xì)胞增生誘發(fā)為膠質(zhì)瘤。(5)放射線可使機體免疫功能受到抑制。有文獻(xiàn)報道接受放療患者外周血中T淋巴細(xì)胞明顯數(shù)目減少，Th/Ta比例下降[9]。能存在很大差異。但也有報道認(rèn)為劑量只是與腫瘤病理分型有關(guān)。Salvati[10]20031163～95Gy32Gy色體畸形，基因突變，誘發(fā)腫瘤的形成過程提前[11]。Benedetta[12]通過對比99.5膠質(zhì)瘤的潛伏期分別為12.5年、9.2年，說明兒童對放療誘發(fā)膠質(zhì)瘤的潛伏期短，對放療較敏感。放療誘發(fā)腦腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際上通常以1948年Cahan提出的以下準(zhǔn)則為主：(1)有放療史，繼發(fā)腫瘤出現(xiàn)在放療照射野范圍內(nèi)；(2)從放射治療結(jié)束到繼發(fā)腫瘤發(fā)生有一定的潛伏期(通常指5年甚至10年以上)；(3)原發(fā)腫瘤與繼發(fā)腫瘤組織學(xué)類型不同；(4)不存在對繼發(fā)腫瘤的基因易感性[13]。本例患者第二次腦腫瘤發(fā)生在放療區(qū)域內(nèi)，而放療前此區(qū)域內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，潛伏期為6年，也未發(fā)現(xiàn)腫瘤家族史和腫瘤的基因易感性，所以符合放療誘發(fā)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。放療誘發(fā)的腦膠質(zhì)瘤由于發(fā)病率低，隨訪時間短暫沒有統(tǒng)一的治療指南，原則上早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是治療的關(guān)鍵。對于體積較小(≤3cm)惡性程度低的膠質(zhì)瘤，可選擇行伽馬刀治療，而體積較大的膠質(zhì)瘤可以選擇手術(shù)全切或部分切除后行放化療[14]。本患者活檢病理診斷后在外院行分子靶向治療聯(lián)合替莫唑胺化療，該患者目前恢復(fù)可，無特殊不適。所以對放療誘發(fā)的膠質(zhì)瘤患者，根據(jù)腫瘤的位置、大小及形態(tài)，采取個體化治療，應(yīng)會取得不錯效果。顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科最常見疾病之一，放射治療作為重要的手段被廣泛運用，隨著放療方法及技術(shù)的不斷改進(jìn)和療效的提高，長期生存的病人也在大量增加，放射性外科醫(yī)生及放射科醫(yī)生必須嚴(yán)格把握放療的適應(yīng)癥、劑量及不同人群的誘發(fā)腫瘤易感性。尤其對兒童必須嚴(yán)格把握。對接受放療的病人，對可能發(fā)生的短期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥做出風(fēng)險評估，長期隨訪及定期必要的相關(guān)檢查如PET-CT、MRI等，使接受放療的患者受到更多的健康保障?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】[1]張激揚,中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射治療后誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤病例分析[D],中國醫(yī)科大學(xué),2009年.[2]曾而明,李東海,洪濤,等.放射治療后誘發(fā)顱內(nèi)腫瘤三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(9):964-965.劉劍波,楊智君,呂剛,等.放療相關(guān)性腦腫瘤二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]2012,28(9):947-949.PadmaMV,JacobsM,KrausG,etal.Radiation.inducedmedulloblastomainanadult:Afunctionalimagingstudy[J].NeurologyIndia,2004,52(1):91-93.StrojanP,PopovicM,JerebB.Secondaryintracranialmeningiomasafterhigh-dosecranialirradiation:reportoffivecasesandreviewoftheliterature[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,48(1):65-73.MaoJH,WuD,PerezLosadaJ,etal.GeneticinteractionsbetweenPtenandp53in-radiation-inducedlymphomadevelopment[J].Oncogene,2003,22(52):8379-8385.[7]ShamisaA,BanceM,NagS,eta1.Glioblastomamultiformeoccurringinapatienttreatedwithgammaknifesurgery:casereportandreviewoftheliterature[J].JNeurosurg,2001,94(5):816-821.[8]SalvatiM,ArticoM,CarusoR,eta1.Areportonradiation-inducedgliomas[J].Cancer,1991,67(2):392-397.[9]AmirjamshidiA,AbbassiounK,Radiation-inducedtumorsofthecentralnervoussystemoccurringinchildhoodandadolescence.Fourunusuallesionsinthreepatientsandareviewoftheliterature[J].ChildsNervSyst,2000,16(7):390-397.SalvatiM,FratiA,RussoN,eta1.Radiation-inducedgliomas:reportof10casesandreviewoftheliterature[J].SurgNeurol,2003,60(1):60-67.WangCC,ChenML,HsuKH,eta1.SecondmalignanttumorsinpatientswithnasopharyngealcarcinomaandtheirassociationwithEpstein-Barrvirus[J].IntJCancer,2000,87(2):228.-231.[12]BenedettaLi,Young-SP,MassimoC,eta1.Radiation-inducedbraintumoursaftercentralnervoussystemirradiationinchildhood:areview[J].ChildsNervSyst,2008,24(7):793