“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實(shí)施方案

“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實(shí)施方案

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，維護(hù)好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。一、行動(dòng)目標(biāo)通過(guò)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)，進(jìn)一步完善全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)督措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。二、實(shí)施范圍全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、主要內(nèi)容(一)建立醫(yī)療質(zhì)量安全鳳險(xiǎn)隱患排查機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，編制醫(yī)療隱患點(diǎn)警示手冊(cè)及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，及時(shí)消除安全隱患。加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及處置工作。(二)健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門(mén)部門(mén)，配齊配強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級(jí)以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專(兼)職人員，各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。(三)完善醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運(yùn)作機(jī)制。明確專家對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮質(zhì)控中心的作用。，要設(shè)置院感、臨床檢驗(yàn)、麻醉、放射、護(hù)理、藥事、急診、血液透析、產(chǎn)科等9個(gè)質(zhì)量控制中心。質(zhì)控工作要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，縱向覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；橫向覆蓋到公立醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(四)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全信息化建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個(gè)醫(yī)療行為，將質(zhì)量安全貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，覆蓋到每一個(gè)醫(yī)療隱患點(diǎn)。要完善醫(yī)療流程設(shè)計(jì)和程序控制，對(duì)醫(yī)療行為過(guò)程進(jìn)行節(jié)點(diǎn)監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，做到對(duì)醫(yī)療過(guò)程的即時(shí)監(jiān)控，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。要通過(guò)大數(shù)據(jù)分析對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的量化評(píng)價(jià)，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。四、重點(diǎn)任務(wù)(一)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確?；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。1.全面開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，切實(shí)夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全專業(yè)基礎(chǔ)。2.嚴(yán)格貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，制定本機(jī)構(gòu)本科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行再評(píng)估，杜絕發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。3.明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。4.規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。5.增強(qiáng)安全意識(shí)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、值班、交接班和患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查及各項(xiàng)查對(duì)。6.建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。7.加強(qiáng)病歷管理和建設(shè)，，區(qū)人民醫(yī)院必須達(dá)到電子病歷應(yīng)用1級(jí)以上水平。8.加強(qiáng)考核監(jiān)督，建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。(二)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管。1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理和建立本單位醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和質(zhì)量控制管理。2.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本單位內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用"類醫(yī)療技術(shù)的正確評(píng)估和備案管理。3.制定引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的論證制度和流程管理，重點(diǎn)論證本單位技術(shù)能力和安全保障能力，通過(guò)論證后方可開(kāi)展。4.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開(kāi)展定期評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問(wèn)題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。(三)加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制。1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控分區(qū)管理要求，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)預(yù)檢分診和發(fā)熱門(mén)診管理，細(xì)化工作流程，強(qiáng)化防控措施。落實(shí)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康管理和健康監(jiān)測(cè)。對(duì)新入院患者及陪護(hù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員全部開(kāi)展核酸檢測(cè)。2.盡力減少醫(yī)院人員聚集，全面推行分時(shí)段預(yù)約診療，具備條件的醫(yī)院非急診普通門(mén)診全部實(shí)行預(yù)約掛號(hào)。嚴(yán)格探視、陪護(hù)管理，實(shí)行非必要不陪護(hù)、不探視制度。加強(qiáng)醫(yī)院門(mén)禁和安保管理，減少無(wú)關(guān)人員的隨意進(jìn)出。3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感防控，圍繞新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析中心(室)、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室，切實(shí)加強(qiáng)感控管理，落實(shí)責(zé)任人員，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。建立感控全員培訓(xùn)制度并嚴(yán)格落實(shí)。(四)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理。1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度，認(rèn)真梳理本機(jī)構(gòu)各類實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，建立詳細(xì)目錄，統(tǒng)一納入檢驗(yàn)科管理范疇，明確實(shí)驗(yàn)室工作職責(zé)。2.依法依規(guī)開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目，所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，檢驗(yàn)操作人員必須符合相關(guān)項(xiàng)目開(kāi)展資質(zhì)要求。3.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立覆蓋檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少患者負(fù)擔(dān)。4.切實(shí)提升實(shí)驗(yàn)室建設(shè)水平，區(qū)人民醫(yī)院要結(jié)合新冠肺炎疫情防控要求，通過(guò)改造建設(shè)或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級(jí)以上等級(jí)、符合臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室要求的試驗(yàn)室，具備新冠病毒核酸檢測(cè)能力。(五)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。1.健全完善工作制度，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要修訂完善護(hù)理核心制度，重點(diǎn)制定并執(zhí)行分級(jí)護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理查對(duì)、消毒隔離、護(hù)理查房、搶救工作等制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，根據(jù)自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心制定的寧夏護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量檢查表，對(duì)醫(yī)院科室護(hù)理工作進(jìn)行考核，護(hù)理質(zhì)量與工作績(jī)效掛鉤。3.推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理工作模式逐步從處理醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹?、“評(píng)估為基礎(chǔ)”的責(zé)任制整體護(hù)理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評(píng)價(jià)服務(wù)效果，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度提升。4.加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“品管圈”活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量由“定性評(píng)價(jià)“向“定量評(píng)價(jià)”轉(zhuǎn)變，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建可追溯的護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，使護(hù)理不良事件管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。(六)提升分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量。1.充分發(fā)揮專科聯(lián)盟作用，牽頭醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，分級(jí)對(duì)聯(lián)盟成員醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)進(jìn)行指導(dǎo)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)和遠(yuǎn)程會(huì)診。制定?？平ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估體系，定期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，努力提升聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。2.完善轉(zhuǎn)診保障制度，積極協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門(mén)出臺(tái)更加便民的醫(yī)保起付線政策規(guī)定，真正做到上級(jí)醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)、下級(jí)醫(yī)院接得住、救治患者愿意去的雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療體系。(七)強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管。1.依法履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范各項(xiàng)工作。2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點(diǎn)，通過(guò)日常管理、專項(xiàng)檢查、執(zhí)業(yè)驗(yàn)收、定期校驗(yàn)等措施，定期不定期開(kāi)展檢查指導(dǎo)，針對(duì)存在的問(wèn)題約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人。3.建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對(duì)于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責(zé)任。五、實(shí)施步驟(一)動(dòng)員部署階段(7月)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和本實(shí)施方案，制定具體工作方案。要細(xì)化任務(wù)措施，落實(shí)工作責(zé)任，全面動(dòng)員部署。(二)組織實(shí)施階段(8至10月)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確牽頭科室和內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開(kāi)展自查和整改，做到事有安排，件件有落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。(三)總結(jié)提高階段(11月至12月)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”的有益經(jīng)驗(yàn)和做法。12

月20日前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將活動(dòng)開(kāi)展清況報(bào)告衛(wèi)生健康局醫(yī)政股。六、工作要求(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動(dòng)是推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革的重要基礎(chǔ)性工作，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項(xiàng)工作。(二)積極行動(dòng)，務(wù)求實(shí)效。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞本方案確定的主要內(nèi)容和重點(diǎn)任務(wù)，加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。要通過(guò)日常管理專項(xiàng)檢查、定期校驗(yàn)、隨機(jī)抽查等方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，嚴(yán)格查處