紫癜性腎炎的診斷與治療(學(xué)習班修改sun )

紫癜性腎炎的診斷與治療進展ft東省立醫(yī)院兒腎科孫書珍過敏性紫癜（anaphylactoidpurpura，又稱舒-亨綜合征（Henoch–Schonlein是一種以小血管炎為主要病理改變的全身性血管關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿、蛋白尿等。其中伴有腎臟損害者（包括在病程6/或蛋白尿者Henoch–SchonleinpurpuranephritiHSP，簡稱紫癜性腎炎。本癥是小兒時期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病。各種年齡均有發(fā)病，兒童多于據(jù)國內(nèi)兒科報告,HSPN占兒科住院泌尿系疾病8%,僅次于急性腎炎,原發(fā)性腎病綜合征居第三位。紫癜性腎炎的發(fā)生率各家報告不一，與檢測方法、診斷標準、病人隨訪時間長短不一等因素有關(guān)。國內(nèi)報道發(fā)生30%~50%,90%以上病人有不同程度腎損害。本病雖大多預(yù)后良好，但部分病程遷延，少數(shù)還可發(fā)展至慢性腎功能不全，因此受到臨床重視。一、診斷與鑒別診斷（一）診斷臨床診斷和嘔吐)及關(guān)節(jié)癥狀為紫癜性腎炎腎外的三大主要癥狀,其它如神經(jīng)系統(tǒng),生殖系統(tǒng),呼吸循環(huán)系統(tǒng)也可受累,甚至發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。部分患兒可伴血管神經(jīng)性水腫。腎臟癥狀：腎受累多發(fā)生于過敏性紫癜起病后一月內(nèi)，少數(shù)6％患兒在幾年后進展為慢性腎炎。個別HSPN患者，尿常規(guī)尿常規(guī)正常，腎組織學(xué)已有改變。HSPN2000型:腎病綜合征型；型:急進性腎炎型；臨床上以1型、2型、3型多見。各型可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)。實驗室檢查：①PLT正常。②尿常規(guī):可有血尿、蛋白尿、管型尿。③凝血功能檢查正常,可與血液病致紫癜相鑒別。急性期毛細血管脆性實驗陽性。⑤血沉增快，血清IgAlgA增高對本病診斷無特異性。因為在IgA腎病和狼瘡性腎炎同樣可有l(wèi)gA增高,而血清lgA⑥血清C3ClqC⑦腎功能多正常,嚴BUNCr⑧表現(xiàn)為腎病綜合征者,有血清清蛋白降低和膽固醇增高。⑨皮膚活檢:無論在皮疹部或IgAIgA⑩腎穿刺活檢:腎穿刺活組織病理診斷：腎活檢指征：凡臨床上表現(xiàn)有急性腎炎和/或腎病綜合征，伴有持續(xù)蛋白尿1g／2d051g／2.d3個月或合并腎功能不全等。HSPN常見病理改變：基本病理改變以腎小球系膜增生性病新月體形成,系膜區(qū)炎性細胞浸潤,腎小球纖維化，還可見局灶性腎纖維化等改變。系膜區(qū)和腎小球毛細血管袢有IgA,IgG,C3膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積。病理分級標準：①1975年國際兒童腎臟病研究中心(ISKDC)按腎組織病理檢查將級 輕微腎小球異常；級單純系膜增生；級系膜增生伴<腎小球50%新月體形成/節(jié)段性病變（化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級系膜增生伴50%一75%腎小球新月體形成；75%級膜增生性腎小球腎炎。其中II-V級又根據(jù)系膜病變的范圍程度分為:(a)局灶性(b)彌漫性。我國兒腎工作者目前基本采用此分級方法。②WHO分類法：(GN)GNGNGNGNGN（二）鑒別診斷：急性腎炎當HSPN發(fā)生于皮疹己消退時需與急性腎炎鑒別。此時追詢病史,包括回顧皮疹形態(tài)、分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀有助于本病診斷。缺乏上述癥狀,早期有血清補體降低則有助于急性腎炎診斷?？埂癘”增高并不能作為鑒別點,因為HSP可有30%病例增高,而急性腎炎也可有30%不增高,必要時可作皮膚活檢和腎活檢做鑒別。狼瘡性腎炎：由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡可有皮疹、關(guān)節(jié)痛和腎損害,故須與本病相鑒別,但HSP皮疹與紅斑狼瘡皮疹無論在形態(tài)和分布上均有顯著區(qū)瘡性腎炎雖然也有IgA沉積但常有大量其它免疫球蛋白沉積,且有CIq沉積,狼瘡性腎炎腎小球毛細血管壁白金環(huán)樣改變也有助鑒別。兩者皮膚活檢也不同,狼瘡性腎炎可見狼瘡帶而HSP腎炎可見IgA沿小血管壁沉積。有學(xué)者認為:HSP中出現(xiàn)血C3減低者,其早期SLEC減3低者，應(yīng)及早做腎活檢，以與早期狼瘡腎炎鑒別。lgA本病雖然臨床上與1gA腎病不同,但腎臟組織學(xué)檢查卻十分相似,均可有皮膚小血管IgA沉積,因此從組織學(xué)上兩者難以鑒別,近有報告僅有的區(qū)別是在HSP腎炎在腎組織常存在單核細胞和T胞,而IgAHSPN節(jié)段性腎小球毛細血管袢壞死、新月體形成等血管炎表現(xiàn)更為突出。故多種治療方法的效果有時難以評價。（一）腎外表現(xiàn)的治療：,急性期宜適當休息,盡可能尋找出,-２等)有報道Ｈ受體阻滯劑西咪替丁治療本病,對控制皮疹及減輕內(nèi)臟損傷有２利。其機制為競爭性拮抗組胺,改善血管通透性,從而減輕皮膚粘膜及內(nèi):20mg/(kg.d)分兩次加入5%-10%葡萄糖溶1-2周，繼以15-2Omg/(kg.d)分三次口服數(shù)周。療效,一般用藥后２４ｈ內(nèi)腫脹消退,７２ｈ內(nèi)嚴重的腹部痙攣性疼痛解除,甚至控制便血,由于激素可減輕腸壁水腫,故有利于預(yù)防腸套疊的發(fā)生因此有上述癥狀時可短期應(yīng)用,但對防治皮膚紫癜及防止腎受累無效,也()出現(xiàn)。（二）HSPN的治療依腎受累的程度而異,輕癥可不予特殊治療,但應(yīng)密切觀察和尿液隨訪。對有重度蛋白尿、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、腎功能改變者應(yīng)爭取及早腎活檢明確病理類型給予相應(yīng)治療。腎上腺皮質(zhì)激素對腎臟受累是否需用激素有爭論，療效評價不一。多數(shù)學(xué)者認為皮質(zhì)激素不能改善和預(yù)防腎臟病變，也不能改變HSPN的病程和預(yù)后，不能預(yù)防紫癜的復(fù)發(fā)，因此對尿常規(guī)輕度改變(即鏡下血尿,輕微蛋白尿),腎功能正常,腎活檢僅輕微改變或呈局灶性增生改變者,多數(shù)學(xué)者認為不需要激素治療,可予對癥處理,加強隨訪觀察。對臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征、急進性腎炎、病理為系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細胞新月體或呈膜增生性腎,眾多學(xué)者主張以糖皮質(zhì)激素治療一般推薦:①潑尼松１~２ｍｇ/（ｋｇ.ｄ）,療程２～３個月。②甲基潑尼松龍１０～３０mg/（kg.d）靜脈沖擊治療,每日或隔日１次,３次為１療程,繼之口服潑尼松１～２mg/（kg.d）維持,逐漸減量停用。Niaudet等報道３８例臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,病理上有５０%以上新月體形成的重癥HSPN予甲基潑尼松龍１０～３０ｍ/ kg.每日１３次為１療,繼而口服潑尼松個月后改為隔日服,之后逐漸減量,共３.５個月,經(jīng)１～１６年隨訪,２７例臨床恢復(fù),３例輕度異常,４例持續(xù)腎病狀態(tài),４例進展為終末腎衰日本學(xué)者14例病理呈ＩＶ和Ｖ級改變的重癥患兒,給予“激素+ＣＴＸ+肝素+潘生丁”四聯(lián)療法:強的松2mg/80ｍｇ)2～3,42mg/kg,820.5mg/kg2mg/（kg.d）8周。肝素靜脈用443mg/（kg.d）3次口服8經(jīng)7年隨訪,9例尿正常,4例輕度尿異常,1例仍為中度蛋白尿,無1例發(fā)生腎衰。病理上也有相應(yīng)改變,在10例行第2573例(Ｐ<0.01)。免疫抑制劑:單獨應(yīng)用療效不肯定,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用,有腎功能和組織學(xué)的改善,尤其對有明顯新月體形成合并腎功能不全和／或高血病綜合征和急進性腎炎病例。常用的制劑和劑量:①環(huán)磷酰胺(ＣＴＸ)２～３mg/（kg.d）,口服,療程８～１２周,口服總量不超過200~250mg/kg.d對頑固HSPN可采用ＣＴＸ靜脈沖擊治,12m/ kg.d,每2周連用2天;或每月1次,每次750ｍｇ/ｍ2,注意水化,總累積量<150mg/kg,以防止遠期對性腺的損傷②硫唑嘌呤分２～３次口服,療程３個月。③霉酚酸(ＭＭＦ,商品:驍悉) 目前是治療重癥紫癜性腎炎的一個基本藥物。當腎小球出現(xiàn)大量新月體形成、毛血管袢壞死時,激素治療可能效果不佳,此時加用ＭＭＦ或細胞毒類藥物能及時有效地控制急性血管炎性病變,縮短病程,改善預(yù)后。目前,ＭＭＦ治療腎小球疾病的劑量和使用時間尚無統(tǒng)一標準 ,國內(nèi)多采用口服MMF15～30mg/（kg.d）,治療時間至6個月,一般1～2年。但因其價格昂貴,限制了臨床應(yīng)用。④長春新堿:每次１.４ｍｇ／ｍ２或０.０７５ｍｇ／ｋｇ,最大量每次不超過２ｍｇ,加入生理鹽水１００～２００ml靜脈滴注,３～７ｄ１次,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周１次,１０次為一療程,并注意骨髓抑制等副作用⑤環(huán)孢素本藥特異性抑制Ｔ細胞免,劑:5～6mg/（kg.d）,或１００～１５０mg／m２,須監(jiān)測血濃度以調(diào)整劑量,療程2～６個月。⑥來氟米特（商品名為愛若華）。目前國內(nèi)常用者多為,即Ｔ細胞ＣＤ40L,,活化和合成Iｇ和自身抗體;同時Ｔｈ-４、IＬ-５、ＩＬ-２IgE,IgAIgE增高,尤其使前者,形成IgA免疫復(fù)合物而致病,故尋求調(diào)節(jié)免疫功能的藥物是今后努力的方向。血小板抑制劑和血管擴張劑:因為本病是一種壞死性血管炎,存在著血管內(nèi)皮細胞損傷,血小板激活,由內(nèi)皮細胞生成的ＰＧＩ減少,血?。舶迳傻模裕兀猎黾?ＰＧＩ/ＴＸＡ平衡失調(diào),血管強烈收縮,血小板２ ２ ２聚集增強,故治療本病加用血小板抑制劑與血管擴張劑是必要的。::①抑制血小板花生四烯酸(ＡＡ)代謝產(chǎn)物:有磷脂酸抑制劑,如消炎痛;環(huán)氧酶抑制劑,如阿斯;(ＣＡＭＰ):有通過興奮腺苷酸活化酶(ＡＣ)的活性,,如ＰＧＩ,由于２ＰＧＩ有明顯不良反應(yīng),故亦未用于臨床;有抑制磷酸二酯酶(ＰＤＥ)的２活性,使ＣＡＭＰ分解減少的藥物,如常用的潘生丁等。③凝血酶抑制劑:如肝素,可提高抗凝血酶Ⅲ(ＡＴ-Ⅲ)的活性,阻斷凝血酶引起的血小板激活。④其他血小板抑制劑:如噻氯吡啶,作用機理尚未闡明。血管擴張劑:本病常用的是鈣離子通道阻滯劑,如硝苯吡啶(痛定)能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集的最大劑量,且能抑制前列腺素代謝。前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)其可直接擴張腎動脈,使腎血流量及腎小球;還能抑制血小板聚集和釋放ＴＸＡ2,,減少DIC對腎臟的損害。國內(nèi)南氏在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用PGE,具體方法為:1≤8歲者100μｇ,>8歲者200μｇ,加入5%葡萄糖250～500ｍｌ,以每分鐘10～15滴的速度,每日1次靜滴,療程為2周,對預(yù)防及治療HSPN有較好療效。:近年來有報道HSPN,全血表觀粘度(ηａ)(ηｐ)(ＲＡＩ)等項目高于對照組,有腎臟損害變化更加明顯。血液粘稠度增加,有利于免疫復(fù)合物的沉積,增加血小板粘附聚集機會,而類固醇激素的應(yīng)用又可加重高凝狀態(tài),,:(1)肝,出血等副作用較少,,:),（以抗因子Ｘａ活性單位計,1～2/ｄ,7～10ｄ,<20ml/min,(2)尿激酶一般劑量1000～1500ｕ/(ｋｇ·ｄ),靜滴,14ｄ1療程,1～2個療程。重癥ＨＳＰＮ可應(yīng)用尿激酶靜脈沖擊療法,劑量為每次2500～3000ｕ/ｋｇ。（3）川芎嗪：川芎嗪具有擴張小動、靜脈，抑制血小板HSPN195-8mg/kg.d5％葡萄糖液中靜滴，濃度＜0.1％，1－38－10mg/kg.d2－3次，飯后服，用至癥狀消失。結(jié)果，川芎嗪對HSPN能、高血壓及血尿的恢復(fù)有明顯的療效。血管緊張素Ｉ轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)和ＡⅡ受體拮抗劑,壓和腎功能逐步減退,病理上呈腎小球硬化改變,一般認為是由于原免疫病理過程持續(xù)進行或(和)持續(xù)性腎小球局部血流動力學(xué)改變而致。近年來認識到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(ＲＡＡＳ)的異常激活參與此過程,,(如促進系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)增生)加速腎臟疾病進展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)/(ＡＲＢ)/ＡＲＢ已,延緩慢性腎損害進展過程有肯定的療效。常用的制劑為：苯那普利、福辛普利5ｍｇ(<30ｋｇ)或10ｍｇ(>30ｋｇ)每天1次口服。也可選用氯沙坦２５～５０ｍｇ／ｄ?？寡趸瘎?近年來有資料表明自由基反應(yīng)致過氧化損傷也參與了有明顯療效。常用制劑為VitC、VitE、輔酶Ｑ等,６周為１療程。VitC、10VitE、輔酶Ｑ等屬非特異性抗氧化劑,具有較強的還原性,清除超氧化自10由基,可阻止腎小球的氧化病理過程,減輕對腎小球的損傷。其他治療血漿置換:由于HSPN大多屬免疫復(fù)合物性腎炎,采用血漿去除法可清除體內(nèi)的免疫復(fù)合物,改善腎功能,因此國內(nèi)外學(xué)者均主張對頑固性病例及嚴重腎功能損害者或急進性腎炎采用此法。方法是每次置換50ml/kg,開始每日或隔日１次,以后改為每周2次,一般連續(xù)１４ｄ。其機ＩｇＡ,,使病變不能繼續(xù)發(fā)展。免疫球蛋白治療:是近10年來人們嘗試的一種治療方法。Rostoker等于1994紫癜腎炎,方法為:免疫球蛋白２ｇ/ｋｇ,靜脈滴注,每月１次連續(xù)３個月隨后改為０.３５ｍｌ／ｋｇ(制劑濃度為１６.５%)肌注,半月１次,連續(xù)６個月。結(jié)果顯示蛋白尿、血尿明顯改善,同時腎小球濾過率停止下降腎小球IgA1995又報道了３例中等程度的紫癜性腎3炎應(yīng)用小劑量免疫球蛋白０.３５ml/kg(制劑濃度為１６.５%)肌注,每周１次,,,,國內(nèi)也有類似報道,(包括腎炎型),消除癥狀,縮短病程,預(yù)防復(fù)發(fā)療效顯著。但國外有個案報道應(yīng)用靜脈免于試驗階段,缺乏大組病例的統(tǒng)計和對照研究。故應(yīng)嚴格掌握使用指征,避免盲目使用。:,有一定,然后于３０min內(nèi)輸給患兒,５歲以下５０ｍｌ／次,５歲以上１００ｍｌ／次,４～６次,能迅速改善組織缺氧狀態(tài),改善循環(huán),降低血液粘稠度,對腎功能修復(fù)有良好作;,,使腎臟濾過功能恢復(fù)。:,,每次１００～２００ｍｌ（５ｍｌ／ｋｇ），行自體血濾過白細胞后,每周１～２次,病情穩(wěn)定后改為１～２個月１次,治療同時逐漸減少,從而抑制炎癥反應(yīng)改善腎功能，治療后尿蛋白明顯下降或轉(zhuǎn)陰。本方法近期療效肯定,無不良反應(yīng),遠期療效有待進一步觀察。中成藥①雷公藤多甙是從中草藥雷公藤提取精制而成,有較強的抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球毛細血管壁的通透性,有較強的消除尿中蛋白和紅細胞作用,減輕腎組織損傷,有類似激素的作用而無,分2～3療程3～6大黃素對系膜細胞增殖和炎性細胞因子的產(chǎn)生有很好的抑制作用,對成人ＨＳＰＮ有明顯的效果,但目前尚缺乏在兒童ＨＳＰＮ中應(yīng)用的經(jīng)驗,值得探索。血液透析與腎移植:對已發(fā)生終末腎功能衰竭患者,除對癥行血液透析治療外,最終還需要腎移植,MeuldersHSPN腎移植的病人,%,臨床%。活體親屬供腎()中復(fù)發(fā)率高于尸體供腎者。Hasegawa等報道２例ＬＲＤ中９例有組織學(xué)復(fù)發(fā),其中５例有臨床表現(xiàn)相反5例尸體腎移植中無１例臨床復(fù)發(fā),其中４例腎活檢腎組織中亦無IgA沉積,故此病患者以尸體腎移植為宜。（三）HSPN的治療方案現(xiàn)將國內(nèi)兩個著名的方案簡介于下： (200011月珠海方案：(1):()清熱活血中藥。(2)血尿和蛋白尿或病理ＩＩａ:,3,時可稍延長。急性腎炎型(尿蛋白>1.0ｇ/ｄ)或病理Ⅱｂ、Ⅲａ級:片,療程3～6個月。腎病綜合征型或病理Ⅲｂ:潑尼松+,松+,4日頓服。急進性腎炎型或病理Ⅳ、Ⅴ級:甲基潑尼松龍沖擊+環(huán)磷酰胺+素+雙嘧達莫四聯(lián)療法(方法同原發(fā)性腎小球疾病),必要時透析或血漿置換。南京軍區(qū)總醫(yī)院方案該方案主要是針對成人紫癜性腎炎的方案,,HSPN,療