童傳耀-2016 9-24 圍術期腦卒中(翻譯版)

2/1/20231PerioperativeStroke

Risks&Prevention

ChuanyaoTong,MDProfessorWakeForestSchoolofMedicineWinston-Salem,NorthCarolina9/24/2016案例70歲的老年女性擇期行經皮腎鏡下碎石取石術其他問題:國籍埃及，不會說英語并存癥:高血壓,冠心病,糖尿病,慢性腎功能衰竭(Cr2.4),嚴重腰椎病變,右腎萎縮(不明原因),BMI指數(shù)42(137kg)術前用藥:別嘌呤醇,VitB12,硝酸異山梨酯片60mg,氫可酮,布洛芬,阿司匹林(已停藥5天)生命體征:T37,BP180-120/74-57,HR64-73實驗室檢查:Hgb13,Hct41,Plt415;Na138,K5,Cl109,CO221,BUN28,Cr2.11,Glu91;術前晚上由住院訪視評估患者為ASA2級，并決定翌日行擇期手術。2/1/20232術前與患者及家屬談話患者女兒的狀況：活動后容易氣促，反復心悸，久坐的生活習慣因而也得了嚴重的腰痛。超聲心動圖:EF45%,左房與左室,室間隔與下壁收縮功能減弱。心電圖:心室率94,1o房室傳導阻滯,胸導聯(lián)低電壓。特別交待患者及其家屬以下情況：“患者本身極可能并存有心臟的器質性病變，術后住院期間可能需要請我院心內科醫(yī)師會診。”與泌尿外科醫(yī)師協(xié)商：即使患者目前狀態(tài)穩(wěn)定仍需要實施24小時遙測心電監(jiān)護。2/1/202332/1/20234Anesthesia麻醉誘導以及插管過程順利。麻醉過程中出現(xiàn)短暫的心動過速和低血壓,予美托洛爾和去氧腎上腺素處理。術后于手術室內拔管，蘇醒及反射良好。帶24小時遙測心電監(jiān)護離開PACU返回病房。2/1/20235術后病程記錄泌尿外住院醫(yī)師:“患者整夜出現(xiàn)惡心嘔吐，輾轉難眠，必須給予對癥治療…”9:00am,心電監(jiān)護提示一次長達9秒的竇性停搏,無伴意識喪失。但過了一會兒,就出現(xiàn)進行性的意識加深,說話含糊不清,復視(右眼斜視),步伐不穩(wěn)。神經內科醫(yī)師會診后決定立即送往神經內科ICU治療。MRI/MRA:右側小腦梗死，可疑基底節(jié)腔隙性腦梗塞。MRI(急性小腦梗死及其他腦區(qū)明顯陳舊性梗死灶)后顱窩散在性的急性/亞急性缺血梗死灶(包括雙側小腦半球,左側橋腦和右側小腦腳。局灶性左后顳葉,左枕部,后頂葉可見

老年性微血管缺血性改變。MRA(大腦后動脈右優(yōu)勢型，且基底節(jié)血栓形成可能)大腦前循環(huán):正常.無證據(jù)顯示有動脈瘤,動脈狹窄或堵塞。椎-基底動脈:遠端基底動脈及大腦后左動脈流動信號中斷。病人為大腦后動脈右優(yōu)勢型.大腦后動脈有一起始于遠端左頸內動脈的短小圓錐部分即可能為大腦后動脈左優(yōu)勢型。(seriesone,images69through72)versusananeurysmorinfundibulum.Diminutiveflowrelatedsignalwithinthesuperiorcerebellararteriesbilaterally.Thedistalleftvertebralarteryisdiminutiverelativetotherightwhichmayreflectitscongenitallysmallsizeversusatherosclerosis.2/1/202362/1/20237CerebelluminfarctionBrainstem小腦以及腦干新鮮梗死灶。皮層及其他區(qū)域散在性陳舊性梗死灶。2/1/20238FetalTypePCATheteams’responses神經科會診:已經錯過介入治療以及血栓取出術的窗口期，

建議用阿司匹林和美托洛爾。心內科會診:竇性心律不齊,腦卒中風險高,不建議行起搏器植入,建議服用阿司匹林和美托洛爾緩釋片。神經外科會診:沒有手術指征，我科隨診?；颊呒覍?原定于7天內回國的計劃泡湯，所以顯得非常焦急。麻醉:到底哪里出錯？什么原因導致這樣？有什么辦法可以預防。術后訪視48小時后意識狀態(tài)無明顯好轉,但表情自如,自主呼吸,生命體征平穩(wěn)(依然未行抗凝治療)72小時后患者開始蘇醒,定向功能恢復,可以認出我是她的麻醉醫(yī)生…再次提問,有什么辦法能預防此事發(fā)生？2/1/202310定義腦梗塞局部或者廣泛的腦血管源性缺氧缺氧，癥狀持續(xù)24小時或者24小時內死亡的。TIA局部或者廣泛的腦血管源性缺血缺氧，癥狀出現(xiàn)迅速但持續(xù)少于24小時的。腔隙性腦梗(更常見)往往只能通過高端影像學檢查（例如頭顱MRI）才能發(fā)現(xiàn)的無癥狀性腦缺血事件,主要影響患者的認知功能和生活質量。IncidenceofStrokeafterSurgery2/1/202312NEnglJMed2007;356:706-13NEnglJMed2007;356:706-13Anesthesiology2011;115:879-90ArchSurg1990;125:986–9普外手術的圍術期發(fā)生腦卒中后的死亡率為26%，如患者本身術前已合并腦卒中，那么死亡率將升高至86%。IncidenceofStrokefromvarioussurgery普外 0.08-0.7外周血管手術 0.8-3.0頭頸部腫瘤切除術 4.8頸動脈內膜剝離術 5.5-6.1單純冠脈搭橋術 1.4-3.8冠脈搭橋術+心臟瓣膜置換術 7.4單純心臟瓣膜置換術 4.8-8.8兩組或三組心臟瓣膜置換 9.7大動脈修補術

8.72/1/202314圍術期危險因素年齡＞70歲(年紀越小andcoexistingdz)女性并存疾病:高血壓,糖尿病,慢性腎病(Cr>2mg/dl),吸煙,COPD,肺源性心臟病,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭(EF<40%)病史：

腦卒中或者TIA發(fā)生<3-6月

且尚未治愈。有癥狀的頸動脈狹窄(重度狹窄)升主動脈硬化(作為心臟手術的獨立危險因素)術前貿然中斷抗凝治療。NEnglJMed2007;356:706-132/1/202315術中和術后危險因素術中手術方式以及手術類型麻醉方式(RAvs.GEA)手術時間,或心臟手術時血管夾閉時長操作有粥樣硬化病變的近心端大動脈低血壓術后心力衰竭,低EF,心肌梗塞,心律失常(房顫)低血容量或失血高血糖NEnglJMed2007;356:706-132014SNACCConsensusStatementonStrokeinNoncardiacandNonneurosurgicalPatient圍術期腦卒中的定義術后30天內發(fā)生的腦缺血梗死或者腦出血壞死。外科風險:總數(shù)據(jù)提示普外手術術后發(fā)生腦卒中幾率為1/1000,而大手術或血管手術發(fā)生率為6/1000,然而,MRI檢查提示腔隙性腦梗塞(沒有缺血癥狀)發(fā)生率為10%。高危因素:年齡,腎功能衰竭,有腦梗塞或TIA病史。腦卒中后的手術時間選擇腦卒中后僅1-3個月就行擇期手術2/1/202316AtrialFibrillation

CHADS2&CHA2DS2-VASCHADS2RiskCriteriaScoreC慢性心力衰竭（CHF）1H高血壓（HTN）1A年齡（Age>75）1D糖尿?。―M）1S2腦卒中或TIA（StrokeorTIA）2風險因子分數(shù)C慢性心力衰竭/左心功能衰竭1H高血壓1A年齡>751D糖尿病1S2腦卒中或TIA2V血管疾病-CAD,MI,PCD,aorticplaque1A年齡65-741Sc女性1JAMA.2001.285(22):2864–70ThrombHaemost.2010.5;104(1):45-8得分平均發(fā)生腦卒中的概率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.2%得分風險推薦處理措施0低阿司匹林(81-325mg/d)1中阿司匹林(81-321/d)or華法林(INR2-3),據(jù)癥狀調整2或者更高高華法林(INR2-3),除非有禁忌癥否則一律華法林抗凝劑小手術或者沒什么可能出現(xiàn)大出血的手術不應停用抗凝藥高風險的手術應停用抗凝藥并開展橋接療法,術后繼續(xù)應用ASAP。(SNACC2014)

2/1/202319患有房顫并服用華法林的患者擇期手術前停用華法林5天發(fā)現(xiàn):1)在動脈血栓栓塞發(fā)生幾率上，沒有用橋接療法（0.4%）的對比(0.3%)用低分子肝素做橋接療法沒有明顯統(tǒng)計學差異;2)而大手術當中，用了橋接療法的患者大出血事件明顯(3.2）與沒有用橋接治療的患者有差異且發(fā)生率前者高于后者(1.3%)。

(NEJM2015June22)

新型抗凝藥2/1/202320針對房顫患者還有很多的新型抗凝藥,當中的藥理作用，劑量，副作用及藥代動力學均不同。所以要應用新的橋接療法迫切需要新的指南來指導。橋接療法

NEJM2015.373:823-33

雙盲隨機對照試驗,多中心,共1884靜脈血栓患者。950例

不用橋接而934例用法安明行橋接療法。先停用華法林5天,用3天法安明

或者安慰劑;然后重新應用華法林和法安明24小時,當INR>2.0時則停用法安明。動脈血栓栓塞(腦卒中,TIA,腦梗塞)發(fā)生率：

無橋接（0.4%）vs.有橋接（0.3%）(無統(tǒng)計學意義)大出血時間：（1.3%）無橋接vs.（3.2%）

有橋接2/1/202321抗血小板大多數(shù)研究表明應用阿司匹林具有保護作用(81-325mg）POISE2試驗顯示無論是阿司匹林

還是

可樂定

均不能減少心梗和腦卒中的幾率,且阿司匹林會增加術中出血量。NEnglJMed2014;370:1494-503β-受體阻滯劑長久以來,β-受體阻滯劑因其對心腦的保護作用常推薦用于心血管疾病患者

非心臟手術POISE1-卻認為β-受體阻滯劑（比索洛爾）會增加圍術期腦卒中幾率，考慮原因與其造成的低血壓有關。

(Lancet2008;371:1839-47)而回顧性對照研究提示：POISE試驗的結果提示，只要用臨床劑量的β-受體阻滯劑是不會增加圍術期腦卒中的幾率。

(AmJCardiol.2010;105:43–47)一個單中心觀察性研究當中提示比索洛爾比美托洛爾和阿替洛爾誘發(fā)腦卒中的幾率更低。

(Anesthesiology.2013;119:777–787)神經外科麻醉與重癥監(jiān)測年會(SNACC)指南：美托洛爾或其他β-受體阻滯劑僅用于術前且要謹慎選擇劑量。圍術期前已經持續(xù)應用β-受體阻滯劑和他汀類藥物的不應停藥。β-受體阻滯劑應用的結論匯總

JAMA2015;313(24):2486-7對于長期用β-受體阻滯劑患者:β-受體阻滯劑不能停(classI)術后:何時開始應用β-受體阻滯劑要看患者的臨床狀況。(classIIa)有中-高風險出現(xiàn)腦血管意外的患者:圍術期全程應用β-受體阻滯劑可能是比較好的選擇(classIIb)RevisedCardiacRiskIndex（RCRI）評分3分或以上的:術前應用β-受體阻滯劑可能會好點。(classIIb)有指征要長期應用且不得不用β-受體阻滯劑的患者:圍術期早期應用β-受體阻滯劑以求降低風險的這種做法有好處，但不明確。(classIIb)一旦開始應用:為了更好的安全性和獲得器官的更好耐受性，圍術期用足夠長時間的β-受體阻滯劑好過只在術前一天用。(classIIb)手術當天不用β-受體阻滯劑。(classIII)2/1/202324血壓控制術中低血壓是圍術期腦卒中的發(fā)生高度相關的重要危險因素。體位性低血壓可能與行非心臟手術患者的圍術期腦卒中發(fā)生率有很大相關。（有報道稱半坐臥位行肩部手術發(fā)生了腦卒中)

(Anesthesiol2015;123:765-74;APSFNewsletter.2007;22:25-27)分水嶺樣腦梗死:可能跟低血壓、微栓子及解剖異常等多因素聯(lián)合有關。三低(BIS＜45,MAP＜75㎜Hg,MAC＜0.8)跟死亡率有關。 (Anesthesiology2015;123:775-85）POISE1研究提示:術后持續(xù)應用美托洛爾導致低血壓會增加術后腦卒中的風險。 (Lancet2008;371:1839–47)SNACC指南：很多數(shù)據(jù)都支持術中低血壓與圍術期腦卒中有關。因此圍術期腦卒中高風險患者應避免出現(xiàn)術中低血壓。術中低血壓的應該以基礎血壓下降的百分比來定義，而不是根據(jù)固定數(shù)值。2/1/202325血糖控制2/1/202326高血糖在神經性疾病的預后方面有不利的影響(globalandfocal).血糖維持的標準為80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L). (NEnglJMed2001;345:1359–67)然而,許多臨床實驗提示嚴格控制術前術后血糖反而會引起不良后果。

(Anesthesiology2015;122:1214-23)SNACC指南:對于圍術期腦卒中高風險的患者而言，是應該密切監(jiān)測其血糖,最好控制于60-180mg/dl之間(3.3-10.0mmol/L)。其他他汀類:圍術期全程應繼續(xù)調脂治療應用他汀類藥物并不能降低圍術期腦卒中的風險。麻醉技術N2O不會增加圍術期腦卒中風險

回顧性研究表明吸入麻醉,在膝和髖關節(jié)手術中能減低腦卒中風險(Anesthesiology2015;123:136-47)術中出血以及輸血均為風險因素已經應用β-受體阻滯劑的非心臟或非神經病患者,應該避免令Hgb<9.0g/dl。2/1/202327一些不常見的因素空氣栓塞(內鏡檢查,介入手術,分流手術)脂肪栓塞(長骨骨折,整形手術)反常栓塞:靜脈血栓,卵圓孔未閉,右向左分流Extracranialcarotid-orvertebral-arterydissectionresultingfromneckmanipulationsandhyperextensionoftheneckduringinductionofanesthesia,necksurgery,ordentalproceduresDislodgementofarterialatheroscleroticplaquesresultingfrommanipulationsofextracranialinternalcarotidorvertebralarteriesduringnecksurgeriesSpinalcordinfarctfromtherepairmentofTAA/AAA2/1/202328NCBH的超聲心動圖報告左室輕度肥厚且左室收縮功能輕-中度減弱.左室基底部室間隔肥厚,EF45%。

全心收縮功能減弱。左室充盈處于偽正常狀態(tài)。右室輕度肥大,中度肺動脈高壓。(59mmHg).注射搖勻的鹽水,提示輕度右向左分流。卵圓孔未必（PFO）篩查不在常規(guī)的超聲心動圖范圍內心內科主治醫(yī)師修正其病程記錄:“…病史敬閱，同意貴科診斷意見。典型的咳嗽變異性哮喘,但這不是導致房性心動過速的原因。

不能排除其是入院前就患有的卵圓孔未閉所導致?！?/1/202329卵圓孔未閉與腦卒中卵圓孔未閉(PFO):反常栓塞的原因之一,成年人的出現(xiàn)率為25%。篩查:對比超聲,經顱多普勒反常栓塞的因素:心房解剖的因素(大小,房間隔膨出瘤,永存下腔靜脈瓣和Chiari’s網(wǎng))血流動力學因素(肺動脈栓子,右室心梗,重度三尖瓣返流,左心輔助裝置（LVAD）,肺動脈高壓)靜脈血栓和高凝狀態(tài)預防抗凝:華法林,阿司匹林,或者氯吡格雷。卵圓孔未必修復術(經皮介入或者手術)2/1/202330Circulation2005;112:1063-72PreventionbySNACC近期腦卒中:要延遲擇期手術3-9月。

(BMJ2015JulyandJAMA2014;312:269-77)頸動脈狹窄>70%且有癥狀:推薦行1期血管成形術后再擇期手術。房顫:繼續(xù)抗心律失常治療,維持電解質平衡,肝素用至術后30天。阿司匹林

：繼續(xù)用。血糖:維持于正常值范圍或稍微高于正常值。圍術期腦卒中:早期診斷及溶栓,糾正低血壓，治療發(fā)熱,神經內科ICU。他汀類:繼續(xù)用。Cryptogenicstroke

(EnglJMed2016;374:2065-74)定義:隱匿性腦梗塞是無臨床腦缺血癥狀且盡管充分證實是腦缺血仍無法確定病因的一種腦梗塞。臨床特征:4分之1患者在包括超聲心動圖和心電監(jiān)護等檢查上沒有發(fā)現(xiàn)基礎病。頭顱MRI或者CT可以發(fā)現(xiàn)缺血灶。多數(shù)腦卒中發(fā)生與栓子栓塞有關，栓子可來源近心段動脈、心房或者心室源性(右向左分流)研究包括動脈粥樣硬化、非動脈粥樣硬化血管病,心臟病(包括心臟結構病變和心臟節(jié)律異常),和凝血功能紊亂。年輕的發(fā)病患者中，有一半人患有卵圓孔未閉。發(fā)作時癥狀隱匿且持續(xù)時間短陳的陳發(fā)型房顫，尤其在老年人當中，越來越多人認為其是導致隱性腦卒中的原因。2/1/202332Cerebruminfarction

LancetNeurol2008;7:951–64主要癥狀-非特異性

頭暈:75%+/-眩暈型

惡心嘔吐:>50%步伐不穩(wěn):>50%（同側肢體不協(xié)調）頭痛-40%梗死灶的同側其他體征和癥狀:構音困難

和眼球震顫體格檢查應集中于檢查:身體協(xié)調,平衡,和眼球運