第16章 第1節(jié) 手外傷評定

手外傷后的評定手外傷是一個非常常見的損傷，即使經(jīng)過一個成功的外科治療后也常常引起手的功能損失，輕者影響生活和工作，重者則會使患者喪失獨立生活的能力。在外科醫(yī)生對其進(jìn)行功能修復(fù)后，患者進(jìn)入康復(fù)治療；與此同時，對手功能的評定貫穿于康復(fù)治療的過程中。手的外傷給患者造成的功能損失主要包括三個方面：①手部運動障礙造成的功能損失；②手部感覺障礙造成的功能損失；③手部截肢造成的功能損失。手功能的綜合評定包括以上三個方面，局部功能障礙對全手功能的損失可以通過將轉(zhuǎn)換計算而得出。手外傷康復(fù)評定的目的在于了解功能損傷程度，做為治療前后療效評價的依據(jù)，為功能喪失患者輔助器具的選配和手功能傷殘鑒定提供客觀、準(zhǔn)確的參考資料。(一)手指關(guān)節(jié)活動度的評定1.關(guān)于示、中、環(huán)、小指關(guān)節(jié)活動度的評定參照美國《永久病損評定指南》（guidestotheevaluationofpermanentimpairment,GEPI），示、中、環(huán)、小指的掌指關(guān)節(jié)（MP）占該指總運動功能的100%，正?？梢郧?0°，功能位為屈曲30°；近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）占該指總運動功能的80%，正?？梢郧?0°，功能位為屈曲30°；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）占45%，正常可以屈曲70°，功能位為屈曲20°。具體測量方法見相關(guān)章節(jié)。根據(jù)每個關(guān)節(jié)實際測量的角度（V°），通過查對GEPI提供的表格（表16-1），可以求出屈曲損傷百分?jǐn)?shù)（IF%）、伸展損傷百分?jǐn)?shù)（IE%）和強直損傷百分?jǐn)?shù)（IA%），其中，（+）表示過伸，例如：測得MP關(guān)節(jié)伸10°，屈60°，查表1，得IE%＝7%，IF%＝17%，該關(guān)節(jié)伸屈障礙造成該指損傷為IE%＋I(xiàn)F%＝7%＋17%＝24%，又如測得MP關(guān)節(jié)強直在屈曲40°，查表IA%=54%，即該關(guān)節(jié)僵直造成功能損傷為54%。同樣的方法，可以求出PIP和DIP關(guān)節(jié)障礙所造成的功能損傷百分比。多關(guān)節(jié)受累的計算：此時不能直接將損傷百分?jǐn)?shù)相加，而要根據(jù)下列公式計算。

A%＋B%（100%－A%）＝合并損傷值（%）上述公式的應(yīng)用：如DIP關(guān)節(jié)損傷12%；PIP關(guān)節(jié)損傷31%；MP關(guān)節(jié)損傷27%，第一步將DIP和PIP合并得12%＋31%（100%－12%）≈39%，再將39%與MP的27%按照公式合并計算，39%＋27%（100%－39%）≈55%。

手指的MP、PIP、DIP關(guān)節(jié)的V°與IF%、IE%、IA%的關(guān)系

MPPIPDIPV°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%20(+)6006030(+)8008030(+)4504510(+)5435720(+)7307320(+)4204204955410(+)6606610(+)39039104475106006003603620381048105435710312333033124520487552026430402727543042115330211233502241634046145040152035601756735030255550102939701171826024366060537428068591701847657004545900100100801258709066975

10008080

2.關(guān)于拇指關(guān)節(jié)活動度的評定拇指的各類運動占總運動功能的比重：IP關(guān)節(jié)的伸屈占15%；MP關(guān)節(jié)的伸屈占10%；內(nèi)收占20%；外展占10%；對掌占40%。MP關(guān)節(jié)的屈和伸：正?？汕?0°，功能位為20°；具體測量方法見相關(guān)章節(jié)。根據(jù)實際測量的角度（V°）通過查GEPI提供的表（表16-2）可以求出IF%、IE%、IA%。拇指的MP、IP關(guān)節(jié)的V°與IF%、IE%、IA%的關(guān)系掌指關(guān)節(jié)MP指間關(guān)節(jié)IPV°IF%IE%IA%V°IF%IE%IA%40(+)1001030(+)1501530(+)90920(+)1301320(+)80810(+)1101110(+)7070819060610628105162043720415303363033640371040257502911501896011112600101070113148001515內(nèi)收的測量是以內(nèi)收時拇指尖達(dá)第5掌骨頭的距離為準(zhǔn)，正常位0cm。對掌的測量方法：以拇指對掌運動時，拇指IP關(guān)節(jié)橫紋與中指掌指交界橫紋的距離為準(zhǔn)，正常為8cm。外展測量方法：主要是應(yīng)用量角器測量，具體測量方法見相關(guān)章節(jié)，正常值為0°～40°。通過查GEPI提供的表（表16-3）可以差得功能損傷百分?jǐn)?shù)。拇指MP伸屈以外的異常造成的拇損傷

內(nèi)收不足內(nèi)收強直對掌不足外展不足外展強直測量值（cm）拇損傷（%）測量值（cm）拇損傷（%）測量值（cm）拇損傷（%）角度拇損傷（%）角度拇損傷（%）82002004501001071311913110910106821722220720105631531330330104441049401401033515555005010216176310719710082080（二）手部肌力評定徒手肌力測定（MMT）是最常用的方法。按照Lovett的六級分類法評定肌肉力量，此外，還可以通過儀器評定握力、捏力等方法來了解肌力的情況，具體方法參見肌力評定章節(jié)的內(nèi)容。（三）手指肌腱功能評定手指肌腱功能可用肌腱中的活動度測定（totalactivitymeasurement，TAM）來表示。TAM＝（MP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)＋PIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)＋DIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）－（MP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)＋PIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)＋DIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)）。優(yōu)：正常，TAM約260°；良：TAM＞健側(cè)的75%；中：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。二、感覺功能評定關(guān)于使用大頭針檢查痛覺、用棉簽輕觸皮膚測試觸覺、用試管測試溫度覺、震動的音叉測試振動覺等具體檢查方法參見感覺功能評定相關(guān)內(nèi)容，此處僅介紹常用于手部感覺功能評定的方法。（一）Semmes-Weinstein單纖維感覺測定器這是一種精細(xì)的觸覺檢查方法，可以測定從輕觸覺到深壓的感覺。測定器是由20根不同編號的尼龍絲組成，編號最小的是1.65號，最大的是6.65號。檢查時患者閉眼，用不同的編號尼龍單絲觸碰檢查部位，讓患者回答是否有感覺，以最小的有感覺的尼龍絲編號為評定結(jié)果。評定標(biāo)準(zhǔn)：①正常1.65～2.83；②輕觸覺減退3.22～3.61；③保護(hù)性感覺減退4.31～4.56；④保護(hù)性感覺喪失4.56～6.65；⑤感覺完全喪失＞6.65。（二）兩點分辨試驗（twopointdiscrimination2PD）這是一種可以定量的檢查方法，能有效地反應(yīng)感覺功能的恢復(fù)情況。美國手外科學(xué)會將2PD和手功能的關(guān)系確定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如表16-5。GEPI中僅以2PD值為準(zhǔn)來確定手部感覺障礙對手功能的影響，方法如下：1.感覺正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定在掌側(cè)面，2PD≤6mm為正常，7～15mm為部分喪失，＞15mm為完全喪失。2.從MP以遠(yuǎn)的橫斷性完全性感覺喪失與手功能損傷的關(guān)系見表16-6。例如：拇指自掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)完全喪失感覺（2PD＞15mm），相當(dāng)于手功能損傷20%，如果僅橈側(cè)喪失感覺，則相當(dāng)于手功能損傷8%。2PD的正常值和手功能的關(guān)系兩點間距分辨能力臨床意義功能2PD＜6mm正常能做精細(xì)工作2PD在6～10mm尚可可持小物品2PD在11～15mm差可持較大物品僅感覺到一點保護(hù)性持物有困難無感覺感覺缺失不能持物從MP以遠(yuǎn)的橫斷性感覺喪失與手功能損傷百分?jǐn)?shù)的關(guān)系

損傷側(cè)手指拇指食指中指環(huán)指小指橈側(cè)86632尺側(cè)124423全部20101055縱行感覺喪失與手指功能損傷百分?jǐn)?shù)的關(guān)系具體標(biāo)準(zhǔn)參見表16-7。指長度的計算對拇指為從MP關(guān)節(jié)至指尖為100%，從MP關(guān)節(jié)至IP關(guān)節(jié)位50%；余按照上述比例估算。對于其他手指，從MP關(guān)節(jié)至指尖為100%，從指尖至PIP關(guān)節(jié)為80%，從指尖至DIP關(guān)節(jié)為45%，余按照上述比例估算。例如：食指橈側(cè)自PIP關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部分感覺喪失，根據(jù)上表從指長度為80%的一行查得相當(dāng)于食指有12%的功能損傷。縱行感覺喪失與手指功能損傷百分?jǐn)?shù)的關(guān)系拇、小指指、中、環(huán)指指長度%尺側(cè)橈側(cè)指長度%尺側(cè)橈側(cè)完全性部分性

完全性部分性完全性部分性

完全性部分性100301520101002010301590271418990189271480241216880168241270211114770147211160189126601261895015810550105158401268440841263095633063952063422042631032

211021

32（三）Moberg拾物試驗（Mobergpickuptest）可用于測試實體覺。把裝有近10種常用物品（螺母、回形針、硬幣、別針、尖頭螺絲、鑰匙、鐵墊圈、約5cm×2.5cm的雙層絨布塊、直徑2.5cm左右的絨布制棋子或絨布包裹的圓紐等）器皿放于患者面前，令其先睜眼、后閉眼，把其中的物品逐一放入另一器皿中，并且辨別其種類及名稱。先測試患手，再測試健手。觀察患者拾物時用哪幾個手指？用何種捏法？（四）感覺功能恢復(fù)等級

英國醫(yī)學(xué)研究委員會（BritishMedicalResearchCouncil）將周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)情況分為6級，見表16-8。淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏。周圍神經(jīng)損傷后感覺功能恢復(fù)

恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）皮膚深痛覺恢復(fù)2級（S2）淺痛覺與觸覺有少許恢復(fù)3級（S3）淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏4級（S4）感覺達(dá)到S3水平外，兩點辨別覺也部分恢復(fù)5級（S5）完全恢復(fù)，兩點辨別覺＜6mm三、手的整體功能評定以下三種方法中Carroll上肢功能測試最為適用和可靠。（一）Carroll手功能評定法Carroll手功能評定又稱上肢功能測試（upperextremityfunctiontest，UEFT），是由美國巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部CarrollD博士研究制訂的，他將與日常生活活動有關(guān)的上肢動作，分成6大類，共33項，見表16-9。I-IV類主要是評定手的抓握和對捏的功能，V、VI類主要是檢查整個上肢的功能和協(xié)調(diào)性。評定內(nèi)容包括抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后六項內(nèi)容。分類方法實驗用品規(guī)格（cm）重量（g）I抓握1．抓起正方體木塊10×10×105762.抓起正方體木塊7.5×7.5×7.52433.抓起正方體木塊5×5×5724.抓起正方體木塊2.5×2.5×2.59II握5．握圓柱體直徑4，長155006.握圓柱體直徑2.2，長10125III側(cè)捏7．用拇指與示指側(cè)捏起石板條11×2.5×161IV捏8．捏起木球直徑7.51009-24、分別用拇指與示指、中指、環(huán)指和小指捏起4個不同大小的玻璃球或鋼珠直徑1.6±6.3直徑1.1±6.6直徑0.6±1.0直徑0.4±0.34V放置25．把一個鋼墊圈套在釘子上外徑3.5，內(nèi)徑1.5，厚0.25±14.526．把熨斗放在架子上2730VI旋前和旋后27．把壺里的水倒進(jìn)一個杯子里，2.84L28．把杯里的水倒進(jìn)另一個杯子里（旋前