系統(tǒng)綜述和meta分析

系統(tǒng)綜述和meta分析Systematicreviewandmeta-analysis第十九章SRMA：合成與評價證據的方法最高級別的證據第一節(jié)概述第二節(jié)步驟和方法第三節(jié)偏倚及其檢查第四節(jié)展望目錄第一節(jié)概述一、簡史1.系統(tǒng)綜述思想的產生

LordRayleighGould2.meta分析的產生Pearson：數據合并Fisher：合并P值Glass：命名MA3.循證醫(yī)學的發(fā)展RCT的不斷產生Cochrane&Chalmers二、定義系統(tǒng)綜述（systematicreview，SR）對某問題的全部原始研究進行合成與評價。包括定性系統(tǒng)綜述、定量系統(tǒng)綜述

meta分析（meta-analysis，MA）(定量系統(tǒng)綜述)采用統(tǒng)計方法對某問題的全部原始研究進行定量合成與評價。三、意義1.海量信息需要整合2.避免“只見樹木不見森林”3.克服傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷SR優(yōu)點：提供定量化的信息；減少偏倚；提高精度；發(fā)現新問題4.連接新舊知識的橋梁四、哪些研究可進行meta分析要做一項緊急決定，時間不允許等待新的研究目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗研究結果矛盾時1.隨機對照試驗（RCT）2.觀察性研究：病例對照研究、隊列研究3.其他研究：診斷試驗、現況調查第二節(jié)步驟和方法一、選題二、制定研究方案三、檢索文獻四、篩選文獻五、評價文獻六、提取和錄入信息七、統(tǒng)計分析八、總結報告一、選題方法：采用PICO格式將研究問題結構化：研究對象（participants）特征干預措施（intervention）與什么進行比較（comparison）觀察的結局指標（outcome）要求：選題要有意義；選題目的明確；選題目前沒有肯定一致的結論二、制定研究方案研究背景立題依據研究目的文獻檢索策略文獻納入和排除標準系統(tǒng)綜述方法其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻、時間安排、人員、經費、結果傳播三、檢索文獻

根據研究問題確定檢索詞，將檢索詞進行不同組合ORAND（一）制定綜合檢索策略

（二）文獻來源

1.收集文獻原則：多途徑、多渠道、最大限度地收集所有相關文獻，包括未發(fā)表文獻及多語種文獻語種數據庫名稱中文中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBMDisc）中文生物醫(yī)學期刊文獻數據庫（CMCC）中國期刊全文數據庫（CNKI）中文科技期刊全文數據庫（VIP）萬方數據庫英文MEDLINE@OVID，《MEDLINE網絡數據庫》PubMed《世界醫(yī)學文獻數據庫》EMBASEOVID電子期刊全文數據庫CochraneLibrary（CENTRAL）ClinicalT（http://www.ClinicalT）

電子數據庫灰色文獻：未發(fā)表的論文會議論文專著…手工檢索及參考文獻追溯表19-2系統(tǒng)綜述和meta分析常用電子資源數據庫2.文獻來源：四、篩選文獻（一）制定文獻的納入和排除標準根據P、I、C、O四要素及研究方法、語種、未發(fā)表的…（二）根據標準選擇合格文獻

初篩：閱讀題目、摘要精讀：全文閱讀聯(lián)系作者：獲取文獻報告不全面的信息

2名評價者獨立選擇討論或仲裁：出現分歧要進行討論或由研究負責人仲裁

五、評價文獻（一）意義

作為納入評價研究的選擇標準；探討質量差異與研究結果異質性之間的相關性；在meta分析中根據質量高低決定賦予各個研究的權重；作為匯總結果解釋的參考，有助于決定結果推論的程度；為將來的研究提出建議。（二）內容內部真實性：方法學質量外部真實性：外推程度（三）隨機對照試驗：內部真實性評價1.Jadad評分

3~5分高質量1~2分低質量2.

Cochrane偏倚風險評估清單條目評分標準隨機化方法恰當-如計算機產生的隨機數字或類似的方法（2分）不清楚-試驗描述為隨機試驗，但沒有告知隨機分配產生的方法（1分）不恰當-如采用交替分配或類似方法的半隨機化（0分）盲法恰當-使用完全一致的安慰劑或類似的方法（2分）不詳-試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法（1分）非盲法-未采用雙盲法或盲的方法不恰當（0分）失訪與退出具體描述了撤除與退出的數量和理由（1分）未報告撤除或退出的數目或理由（0分）6個項目：隨機分配方法隱蔽分組盲法不完整資料選擇性報告偏倚其他偏倚3個等級：“yes”、“no”、“unclear”

表19-3RCT質量評價的Jadad評分六、提取和錄入信息（一）制定信息摘錄表1.一般信息：雜志名稱及日期、文獻題目、作者姓名及單位、研究基金來源、文獻類型（摘要或全文）等2.研究信息：研究類型、研究方法及質量評分、研究地點、研究對象特征、樣本大小、研究因素（干預或暴露）的具體內容及實施方法、防止偏倚的措施等3.結果信息：主要研究結果、結局指標、隨訪時間、失訪情況等（二）建立數據庫專門軟件：

RevManSPSSSASStata

確定是否使用盲法摘錄選用合適的軟件統(tǒng)一數據單位雙錄入核查不一致地方由雙方討論或第三方仲裁（三）注意事項七、統(tǒng)計分析（一）定性分析

使用表格進行描述描述內容包括研究設計和PICO特點比較不同研究間的特點是否相似如研究間異質性較大，則只以定性分析匯總結果1.異質性檢驗

（同質性檢驗、齊性檢驗）（1）異質性的原因：臨床異質性方法學異質性統(tǒng)計學異質性P>0.1I2≤25%：無異質性采用固定效應模型P<0.125%＜I2

＜50%：有異質性采用隨機效應模型（二）定量分析4個方面

I2>50%：有嚴重異質性不進行合并敏感性分析亞組分析（2）根據異質性大小選擇合并的模型：X2檢驗2.Meta合并

（1）選擇效應量資料類型合并統(tǒng)計效應指標RevMan軟件中的統(tǒng)計學模型固定效應模型隨機效應模型二值計數資料比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）PetoMantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）連續(xù)計量資料權重均數差（WMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）標化均數差（SMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）時間-事件資料比值比/危險比（OR/HR）Peto無方差倒數使用者自定義inversevariance（IV）inversevariance（IV）表19-4RevMan軟件中可用meta分析（2）選擇模型根據資料類型、研究目的選擇效應量根據異質性檢驗3.敏感性分析剔除具有某種特點的研究后再進行分析。如方法學質量低、樣本量小、未采用盲法的研究可能影響合并結果。探索異質性的原因。4.亞組分析針對不同研究特征進行分析。如將研究對象按年齡、性別、病情程度分組分析。探索異質性的原因（三）分析軟件

RevManSASStata八、總結報告1.森林圖

水平線方塊菱形塊垂直線2.系統(tǒng)綜述和meta分析優(yōu)先報告的條目（PRISMA）27個條目圖19-1大豆異黃酮片劑對總膽固醇影響的meta分析第三節(jié)偏倚及其檢查一、偏倚的種類（一）發(fā)表偏倚

具有統(tǒng)計學顯著性意義的研究較無顯著性意義和無效的研究被報告和發(fā)表的可能性更大。RCT注冊多種途徑檢索1.定義

2.減少發(fā)表偏倚

3.測量發(fā)表偏倚

敏感性分析漏斗圖失安全數（二）定位偏倚

定義：在已發(fā)表的研究中，陽性結果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數可能更多，重復發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。

類型：英語偏倚文獻庫偏倚（三）引用偏倚

參考文獻雜志知名度（四）多次發(fā)表偏倚

（五）有偏倚的納入標準

二、偏倚的檢查（一）漏斗圖（funnelplots）以研究的效應估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖根據圖形的對稱程度判斷meta分析中有無偏倚對稱的倒置“漏斗”：無偏倚明顯不對稱：可能有偏倚1.定義

Egger檢驗：SND=a+b×precisionSND=OR/SEprecision=1/SE檢驗a與0之間的差異在統(tǒng)計學上有無顯著性各種偏倚納入的研究數目較少（＜10）納入的研究總體質量較差納入的研究樣本量較小干預措施的變異性過大

針灸治療中風的49個試驗的漏斗圖分析2.檢查方法

肉眼檢查：

3.不對稱的原因（二）失安全系數（fail-safenumber,Nfs）1.定義：meta分析的結果中需多少陰性結果的研究才能使結論逆轉。2.計算公式：S:研究個數Z:各獨立研究的Z值3.意義：Nfs越大：meta分析的結果越穩(wěn)定，結論被推翻的可能性越小第四節(jié)展望累積meta分析個體病人資料的meta分析前瞻性meta分析一、累積meta分析（cumulativeMA）

每當一項新的研究發(fā)表，則進行一次新的資料分析多次重復的meta分析的累積結果，按一定的順序排列反映研究結果的動態(tài)變化，評價各研究對綜合結果的影響傳統(tǒng)的meta分析只是對各研究結果的一次性合并二、個體病人資料的meta分析

（individual-patientdataMA，IPDMA）

分析單位是個體水平的數據可以充分利用原始數據進行生存分析根據病人基線特征的不同開展亞組分析更有利于分析并調整混雜因素的影響傳統(tǒng)的meta分析只是基于研究水平的數據進行合并三、前瞻性meta分析（prospectiveMA）

傳統(tǒng)的meta分析只是回顧性的收集數據和分析在臨床研究結果知道之前，確定待檢驗的假設、篩選標準、統(tǒng)計學分析方法，包括亞組分析方法避免由資料確定研究的問題、干預措施、對照和結局避免不可靠亞組分析方法，克服回顧性meta分析某些缺點表24-3中國病毒性肝炎流行病學特點比較

流行病學特點甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、病原學病毒核酸單股正鏈RNA雙股環(huán)狀DNA單股正鏈RNA單股負鏈RNA，缺陷病毒單股正鏈RNA抵抗力強強較強