危重病人評估與處理-趙文鳳

急危重癥患者的評估與急救護理

急診科趙文鳳2015.04.07提綱護士的重要性2急救護士應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)3急危重癥患者的評估與急救護理措施4

搶救過程中的注意事項56急危重癥患者的定義1案例分析急危重患者定義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?/p>

哪些患者稱急危重患者？

（一）六衰：衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重

1.腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

2.各種休克：

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。

3.呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰——單純低氧血癥、Ⅱ型呼衰——低氧血癥同時伴有二氧化碳潴留。4.心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：

表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6.腎功能衰竭：

可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）（二）有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)

A.Asphyxia

窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）Ｂ.Ｂleeding

大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）Ｃ.

Ｃ1:

Ｃardiopalmus

心悸或者胸痛

Ｃ2：

Ｃoma

昏迷Ｄ.

Dying(die)

正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8～10分鐘）心臟驟停最嚴(yán)重?。?！護士的重要性

第一手臨床資料的觀察、收集者醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來源于者急救措施的實施和配合者急救護士應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)健康的生理、心理高度的責(zé)任心豐富的理論知識熟練的操作技能敏銳的觀察力快速準(zhǔn)確的判斷處置能力良好的溝通能力做急救“七有”護士

腦勤勤思考：“病人的反應(yīng)是否正常？對異常情況多問幾個“為什么？”眼勤勤觀察病情、讀儀表、看記錄手勤勤檢查病人的生命指征，并記錄

急救時更需要出“全勤”！做急救“三勤”護士急危重癥患者的評估與急救護理措施評估的概念、目的、意義急診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。目的、意義立即

識別危及生命的狀況判斷疾病或損傷的癥狀決定就診救治級別及先后次序切記！?。⌒鑳?yōu)先處理的沒有獲得優(yōu)先處理，有可能造成病情加重甚至死亡！17患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

急診患者分類分級

分類反應(yīng)時間

范圍

I級急危癥有生命危險即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS＜9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級急重癥有潛在生命危險5—10分鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開放性創(chuàng)傷、骨折、血氣胸等III類緊

急暫無生命危險＜30分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等Ⅳ類非緊急無生命危險＜90分鐘病情穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、、膿腫等

第一步1-2分鐘第二部步

初級評估有無危及生命的情況立即去除危及生命的情況

第三步3-5分鐘第四步次級評估危重和次緊急情況快速處理危重和次緊急情況

第五步第六步重點評估其他異常情況決定治療方案及優(yōu)先順序（補充完善檢查、完成醫(yī)療文件、滿足患者愿望并完成急診醫(yī)療過程）

（一）急救通用規(guī)則簡稱六步法

病情判斷思維程序與內(nèi)涵

從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔等情況，并結(jié)合病人病情進行分析判斷；

致死性與非致死性；

從重---輕的判斷思維過程判斷病情的技巧：“急”當(dāng)先，看、聞、問、摸、測、想同步到位第1步初級評估：

判斷是否有危及生命的情況

A：氣道（及頸椎）（Airway）

B:呼吸功能(Breathing)C:循環(huán)功能(Circulation)D:神志狀況(Disability)E：暴露/控制(Exposure)氣道阻塞呼吸異常無反應(yīng).無脈搏第2步立即解除危及生命的情況立即對外表能控制的大出血進行止血（包扎、壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇

清除氣道血塊和異物開放并保持氣道通暢氣管切開或插管人工輔助呼吸重要大出血此階段除處理氣道阻塞或進行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其他傷害而停止下一步的評估！?。『喴焖傧到y(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查生命十征T

（體溫）

P（脈搏）R

（呼吸）BP（血壓）SpO2（脈搏氧飽和度）C（神志）A

（瞳孔）

BS（血糖）U

（尿量）S（皮膚粘膜）病史收集主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服藥史、最后飲食的時間

事故經(jīng)過體格檢查從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認(rèn)真

檢查身體各部位輔助檢查心電圖、血糖、血液尿液化驗、胸穿腹穿、影像學(xué)檢查

第3步次級評估：

判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急的情況

決定處理的優(yōu)先順序A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道（1～2條）C吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SpO2＞

96％D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第4步優(yōu)先處理

當(dāng)前最嚴(yán)重的或其他緊急問題體位：臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)等防止誤吸和窒息監(jiān)護：監(jiān)護心電、血壓、脈搏、呼吸、SPO2，必要時監(jiān)測出入量等生命體征：Bp90~160/60~100mmHg

HR50～100次/分R12~25次/分T保持正常治療：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時實施第5步主要的一般性處理

尋求完整、全面的資料進一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求第6步完善性和補充處理1.最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先開槍！再瞄準(zhǔn)即：判斷、但暫不診斷；對癥、但暫不對因；救命、但暫不治病；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！

（二）急危重癥的搶救護理技巧2、五類急危重患者的搶救護理技巧

先——開槍！再——瞄準(zhǔn)！

A、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、立即開放氣道、給予有效吸氧；

Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即徹底止血建立靜脈通路、快速補液擴容；

Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐體位、有效吸氧、建立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma)開放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手心肺復(fù)蘇、電擊除顫＋復(fù)蘇藥物3、最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸液（多選生理鹽水）a.

徒手心肺復(fù)蘇

b.c.

復(fù)蘇藥物(氣管插管)

電擊除顫（心電圖識別）4.現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是:(1)心肺復(fù)蘇有3項:(2)基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救(BTLS):有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項,稱之為外傷的四大急救基本技術(shù):止血包扎固定搬運搶救過程中的注意事項搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級護士，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。36實行人道主義精神，積極救治，同時增強法律意識，提高警惕。立即通知科主任、醫(yī)務(wù)處并上報治安部門。病歷書寫實事求是、準(zhǔn)確清楚，病歷要保管好切勿遺失和被涂毀。涉及法律問題的傷病員處理辦法案例分析案例一

患者，男性，78歲，在家中進餐時突然暈倒，家人立即將其送至急診。護士在進行初級評估時1、如發(fā)現(xiàn)患者神志不清，口腔內(nèi)有面包，應(yīng)該怎樣處理？2、處理之后，需評估什么？3、如果患者沒有呼吸，應(yīng)該怎么辦？分析

按照ABCDE1、氣道異物立即清除口腔內(nèi)的面包，開放氣道2、評估患者有無呼吸及呼吸的情況3、沒有呼吸，立即簡易呼吸器輔助呼吸，根據(jù)需要準(zhǔn)備氣管插管、機械通氣等。案例二患者，男性，30歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，可見明顯骨折，到達急診時意識清醒。1、對該患者應(yīng)最先評估什么？2、在進行評估時如患者主訴頭痛，應(yīng)該怎么辦？3、患者生命體征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。請問這些生命體征足夠評估患者的情況嗎？如果不夠，還需要評估那些信息？4、除此之外，患者還主訴上肢無力、背痛等癥狀，在重點評估時應(yīng)注重哪一系統(tǒng)檢查？分析1、按ABCDE進行初級評估，而不是最先關(guān)注骨折的問題。2、如患者訴頭痛，應(yīng)評估患者意識、瞳孔、頭面部體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經(jīng)乳頭水腫）、肢體運動與感覺、嘔吐情況3、不夠。患者脈搏增快，休克指數(shù)P120/SBP110=1.09，輕度休克，還應(yīng)該評估脈搏強弱、節(jié)律，外出血情況，毛細(xì)血管充盈時間，皮膚的顏色、溫度、濕度，尿量，意識狀況等，創(chuàng)傷應(yīng)急心理反應(yīng)也可導(dǎo)致脈搏增快。4、患者主訴上肢無力、背痛，應(yīng)重點評估是否有脊柱損傷，關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷。案例三患者，女，89歲，家屬訴：3小時前，發(fā)現(xiàn)其平臥于沙發(fā)上，不能翻身，失語。查：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏，肌張力正常右側(cè)肢體無力，右側(cè)上肢、下肢抬舉不能，無黑矇及意識障礙，既往有腦梗死病史。T:36.5℃，P:40次/分，R:16次/分，BP:135mmHg/84mmHg，Spo298%，隨機血糖12.91mmol/L1、患者病情分級，為什么？2、護士立即要做的輔助性檢查是什么？3、如果患者可能急性腦卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序？分析

1、患者病情分級為I級（P38次/分）進行性心率減慢是心臟驟停的前奏！2、護士應(yīng)該立即做全導(dǎo)聯(lián)心電圖以查找心律失常的原因。3、優(yōu)先處理心肌梗死，立即與心內(nèi)科聯(lián)系，做好相關(guān)準(zhǔn)備。急診患者分類分級

分類反應(yīng)時間

范圍

I級急危癥有生命危險即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS＜9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級急重癥有潛在生命危險5—10分鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開放性創(chuàng)傷、骨折、血氣胸等III類緊

急暫無生命危險＜30分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等Ⅳ類非緊急無生命危險＜90分鐘病情穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、、膿腫等案例四

患者，男性，42歲。因山體塌方至頭面部、胸腹部多處受傷。神志清楚P:126次/分，R:38次/分，BP:75mmHg/46mmHg，脈搏細(xì)速，下頜畸形伴傷口流血，呼吸費力，可見三凹征，面色青紫，頸部壓痛