肺炎 護(hù)理查房

護(hù)理查房——肺炎

ChangzhouUniversity護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施健康教育目

錄疾病介紹護(hù)理評估疾病介紹肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。小兒肺炎是小兒最常見的一種呼吸道疾病，四季均易發(fā)生，3歲以內(nèi)的嬰幼兒在冬、春季節(jié)患肺炎較多。如治療不徹底，易反復(fù)發(fā)作、引起多種重癥并發(fā)癥，影響孩子發(fā)育。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細(xì)濕啰音，也有不發(fā)熱而咳喘重者。定義病理分類：大葉性肺炎、

小葉性肺炎（支氣管肺炎）、

間質(zhì)性肺炎等病因分類：感染性肺炎如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體

肺炎等

非感染性肺炎如吸入性肺炎、過敏性肺炎等病程分類：急性肺炎（病程＜1個月）、

遷延性肺炎（病程1~3個月）、

慢性肺炎（病程＞3個月）病情分類：輕癥肺炎、

重癥肺炎臨床表現(xiàn)典型與否分類：

典型性肺炎是指由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿

菌、大腸埃希菌等引起的肺炎

非典型性肺炎是指由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等

引起的肺炎疾病介紹分類疾病介紹內(nèi)在因素嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，機(jī)體的免疫功能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，故嬰幼兒易患肺炎環(huán)境因素居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)等均可使機(jī)體的抵抗力降低，對病原體的易感性增加，為肺炎的發(fā)生創(chuàng)造有利的條件病原體常見的病原體為病毒和細(xì)菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多見，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；細(xì)菌以肺炎鏈球菌多見，其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。近年來，肺炎支原體及金黃色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日漸增多病因發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉和嘔吐疾病介紹臨床表現(xiàn)1、輕癥肺炎僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征

（1）癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀（2）體征：呼吸增快：40~80次/分，可見鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺肺部羅音：早期不明顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣末更為明顯疾病介紹臨床表現(xiàn)2、重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)（1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭肺炎合并心衰的表現(xiàn)包括：1）呼吸加快（＞60次/分）2）心率增快（嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分）

3）突然極度干燥不安、面色蒼白或發(fā)灰、發(fā)紺

4）心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張

5）肝臟迅速增大

6）尿少或無尿（2）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囪隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等（3）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐或腹瀉姓名：仇磊性別：男

年齡：10歲

職業(yè)：學(xué)生主訴：咳嗽半月余，發(fā)熱一周入院診斷：左上肺炎護(hù)理評估1、病人一般資料護(hù)理評估2、現(xiàn)病史患兒于半月前因“受涼”后出現(xiàn)咳嗽，持續(xù)至今，初起單聲咳，后逐漸加重，為陣發(fā)性連咳，有痰咳不出，無氣喘氣急，無煩躁，無紫紺，病初未引起家長重視，未服用藥物，一周前開始有發(fā)熱，熱峰達(dá)41.0℃，熱前無畏寒，熱時無皮疹，無抽搐，服用“美林”后熱可暫退，但間隔10—12小時后，體溫再次升高，遂來我院門診就診，予“阿奇霉素0.25，頭孢西丁2.0”靜脈抗感染治療二天，經(jīng)治后患兒仍高熱，且咳劇時伴嘔吐，非噴射性，為胃內(nèi)容物，無血絲及咖啡樣物，予“頭孢他啶2.0，阿奇霉素0.375”抗感染治療三天、“地塞米松5mg”靜脈對癥治療二天，但患兒仍反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，后繼予“頭孢他啶2.0，蘭蘇30mg”靜脈治療二天，口服“羅紅霉素”對癥治療，后患兒癥狀無明顯緩解，查血常規(guī)：WBC6.34×109/L，N％46.6％，L％29.5％，Hb139g/L，PLT346.0×109/L；攝全胸片：兩肺紋理增粗，左肺見斑片狀模糊影，余肺野未見明顯異常密度影。提示左上肺炎。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂擬“左上肺炎”收住入院?；純喊l(fā)病來精神尚可，否認(rèn)異物吸入史，嗆咳史，無盜汗，無消瘦，無皮疹，無嘔吐腹瀉，進(jìn)食、睡眠可，大小便無異常。護(hù)理評估3、既往史平素體健，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。4、個人史出生史：G1P1，足月順產(chǎn)兒，否認(rèn)窒息搶救史，出生體重3500g喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，輔食添加及時，目前普食，無挑食以及偏食生長發(fā)育史：2月會抬頭，5月坐，8月會爬，1歲會叫爸媽，會行走，目前上小學(xué)，合群計(jì)劃免疫接種史：已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破以及麻疹疫苗，口服脊髓灰質(zhì)炎糖丸三次5、家族史父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚及家族性遺傳性病史護(hù)理評估6、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查體溫37.1℃脈搏90次/分呼吸33次/分神志清，呼吸平穩(wěn)，面色可，口唇無紫紺，無皮疹，無鼻扇及吸氣三凹征。雙側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣中斷可觸及數(shù)枚黃豆大小腫大的淋巴結(jié)，無壓痛，質(zhì)軟，邊界清楚，無粘連，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無膿性分泌物。兩肺呼吸音粗糙，左肺可聞及中粗濕羅音，未聞及喘鳴音。心律齊，心音有力，各瓣區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及。四肢肌張力可，NS（-），雙下肢無水腫。治療原則控制感染

根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素，使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀消失后3天。對癥治療

止咳、平喘，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥其他

中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程3~5日。發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應(yīng)及時處理。膿胸或膿氣胸者應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流經(jīng)常變換患兒的體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥的吸收保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物遵醫(yī)囑行鼻導(dǎo)管吸氧，觀察并準(zhǔn)確記錄吸氧效果密切觀察患兒生命體征的變化，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，注意患兒有無口唇紫紺，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視加強(qiáng)翻身拍背，予霧化吸入，必要時吸痰護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P1：氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)目標(biāo)：患兒生命體征及呼吸平穩(wěn)保持病室溫濕度適宜，20~22℃，每日開窗通風(fēng)2次，多休息保證患兒攝入足夠的水分，以稀釋痰液，利于痰液的清除幫助患兒取舒適的體位并經(jīng)常更換，指導(dǎo)和鼓勵患兒進(jìn)行有效的咳嗽。給予患兒正確翻身、拍背，及時清除患兒口鼻的分泌物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢注意觀察咳嗽性質(zhì)，痰液的量、顏色、性狀等，準(zhǔn)確記錄護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P2：清理呼吸道無效與呼吸道分泌物粘稠，患兒年幼不會有效咳嗽有關(guān)目標(biāo)：保持呼吸道通暢，能及時清除痰液

保證患兒足夠的休息，減輕心臟的負(fù)擔(dān)注意觀察患兒的神志、面色、呼吸、心率的變化，并及時記錄，如有異常及時匯報醫(yī)生嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑予微量泵輸注，保持液體勻速輸入，以免發(fā)生心力衰竭觀察患兒的囪門及肌張力等變化，若有煩躁、呼吸不規(guī)律等表現(xiàn)時，立即匯報醫(yī)生，并配合搶救護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P3：潛在并發(fā)癥：心力衰竭目標(biāo)：患兒無并發(fā)癥的發(fā)生。臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，室溫18~22℃為宜鼓勵飲水，必要時靜脈輸液，出汗后及時更換衣服，做好口腔護(hù)理監(jiān)測體溫：每4小時測體溫一次并準(zhǔn)確記錄如為超高熱或有熱性驚厥者須1~2小時測量一次，退熱處置1小時后復(fù)測體溫，并隨時注意有無新的癥狀及體征的出現(xiàn)以防驚厥發(fā)生或體溫驟降體溫超過38.5℃時遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫給予清淡的高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P4：體溫過高與肺部炎癥有關(guān)目標(biāo)：患兒體溫降至正常。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如環(huán)境整潔，患兒心情愉快根據(jù)病情調(diào)節(jié)飲食量和進(jìn)餐次數(shù)，可少食多餐選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物，盡可能在色、香、味方面提高患兒興趣清潔口腔，提高食欲護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P5：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)目標(biāo)：攝入足夠的熱量，體重?zé)o減輕或有所增加主動親近患兒，鼓勵患兒盡可能放松以減少身體不適感，緩解其恐懼心理，診療操作盡量集中操作動作輕柔、細(xì)致，經(jīng)常觸摸患兒，滿足其心理饑渴感，靜脈穿刺盡量一針見血，必要時置管，以減輕患兒痛苦聽取患兒及家屬的訴說，表示理解和同情，幫助患兒家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P6：焦慮、恐懼與環(huán)境改變、靜脈穿刺疼痛有關(guān)目標(biāo)：患兒與醫(yī)務(wù)人員有親近感，有交流和溝通的愿望向患兒家屬講解疾病癥狀，體征及并發(fā)癥，及時合理用藥對該病的重要性，消除焦慮、緊張情緒合理安排看護(hù)人員，減少陪客，預(yù)防交叉感染，保持空氣新鮮介紹該病的相關(guān)檢查，聽取家長的訴說，表示同情和理解，鼓勵提問，耐心解答，加強(qiáng)巡視，強(qiáng)調(diào)定期