腦出血的護(hù)理查房

腦出血的護(hù)理查房30w文亞輝時(shí)間：2015年11月4日16:30地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科（二）醫(yī)生辦公室主持人：護(hù)士長唐雅琴主查人：文亞輝參加人員：護(hù)理部、培訓(xùn)部領(lǐng)導(dǎo)部分科室護(hù)士長神經(jīng)內(nèi)科（二）全體護(hù)理人員護(hù)理查房的目的了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。掌握此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。通過護(hù)理查房，提高科室護(hù)理人員的臨床思維、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，總結(jié)護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。查房安排病例介紹體格檢查護(hù)理問題及護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)討論病例介紹

患者汪成滿，男，71歲，患者因突發(fā)左側(cè)肢體乏力不適1小時(shí)于2015年10月21日22:00急診平車入院，主管醫(yī)生黃偉，入院后立即遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，告病危，心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測，輸氧3L/分，低鹽低脂飲食，記錄24小時(shí)尿量。予以七葉皂甙鈉、神經(jīng)節(jié)脂、甘露醇、維生素B1,B12、硝普鈉等進(jìn)行脫水降顱壓、護(hù)腦、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”病史十余年，血壓最高可達(dá)200∕100mmHg,發(fā)現(xiàn)“冠心病、房顫”病史十余年，一直服用藥物治療，具體藥物不詳，癥狀控制可，否認(rèn)“糖尿病”病史。無肝炎病史，無結(jié)核病史，無傳染病接觸史，無外傷及手術(shù)史，無輸血及獻(xiàn)血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。病例介紹個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?，未到外地久居，平素生活?guī)律。不抽煙不酗酒。否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚哼m齡婚育，育有1兒1女，配偶及子女均體健。家族史：家族成員無相關(guān)病史可詢。心理、社會(huì)狀況：情緒焦慮，家屬能積極支持治療經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)狀況良好，已購買職工醫(yī)保病例介紹——入院評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估(12≤)：14分日常生活活動(dòng)評估(≤40)：25分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估(＞45)：15分疼痛評估(>5)：3分體格檢查入院查T36.9℃P98次/分，R20次/分，BP220/150mmHg神志嗜睡，精神良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)外耳道無流血溢膿，鼻中隔無偏曲，鼻翼無煽動(dòng)，口唇無發(fā)紺。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，無靜脈曲張，胸骨及胸壁無壓痛，雙肺語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率126次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，無雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。體格檢查神內(nèi)?？魄闆r：神志嗜睡，精神良好，言語流利，計(jì)算力、記憶力、定向力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。無感覺障礙。閉目難立睜眼未查，走一字路未查。入院診斷腦出血高血壓病（3級(jí)，很高危組）冠心病心律失常：心房纖顫生化檢查檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果參考值10.21NT-proBNP（提示心功能受損）1125.66（pg／ml)）正?！?50.00

Ⅰ級(jí)250.00-450.00

Ⅱ級(jí)450.00-1700.00

Ⅲ級(jí)1700.00-4200.00

Ⅳ級(jí)〉4200.0010.2110.30尿素9.41mmol/L7.62mmol/L2.86-8.210.22HCY(心腦血管病的危險(xiǎn)因素30.6umol／L0-1510.22/10.30LFTBS(餐后2h)TP54.9g/L57.2g/LALB30.6g/L12.02mmol/L60—8535—556.7—7.78生化檢查心內(nèi)科會(huì)診意見：目前患者無心慌氣促，胸悶胸痛等不適，體查HR103次∕分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，雙下肢不腫，考慮BNP升高與高齡高血壓有關(guān)。1.護(hù)理問題

潛在并發(fā)癥----腦疝目標(biāo)及時(shí)識(shí)別腦疝的先兆表現(xiàn)能積極采取措施搶救護(hù)理措施密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命特征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜或窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物及嘔吐物，遵醫(yī)囑予快速脫水、降顱內(nèi)壓藥物。避免一切使顱內(nèi)壓增高的因素：如情緒激動(dòng)、抽搐、劇烈咳嗽、用力大便、高壓灌腸等。各項(xiàng)護(hù)理操作如翻身、吸痰、鼻飼等操作均輕柔。效果評價(jià)（2015年10月26日）未發(fā)生腦疝

2.護(hù)理問題急性意識(shí)障礙----與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)

目標(biāo)病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚護(hù)理措施1絕對臥床2-4周.2必要時(shí)保護(hù)性約束，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，3各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，給予高蛋白高維生素的清淡飲食.4做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，及時(shí)更換體位，變換體位時(shí)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度，以防加重出血，5遵醫(yī)囑給藥。效果評價(jià)（2015年10月23日）患者意識(shí)狀態(tài)由嗜睡變?yōu)榍逍?3.護(hù)理問題焦慮----與知識(shí)缺乏、肢體乏力有關(guān)目的病人及家屬能夠理解絕對臥床的重要性，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。護(hù)理措施鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受并表示理解。耐心向病人解釋病情，消除其焦慮不安的情緒。讓鄰近病床的將近康復(fù)出院的患者現(xiàn)身說教，鼓勵(lì)他戰(zhàn)勝病魔。當(dāng)病人進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理時(shí)要耐心向病人做好解釋和宣教，必要時(shí)使用抗焦慮藥物，并觀察療效和不良反應(yīng)。效果評價(jià)（2015年10月27日）病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥。

4.護(hù)理問題有皮膚受損的危險(xiǎn)—與長期臥床、運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)目標(biāo)住院期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚受機(jī)械性損傷，如擦傷、凍傷、燙傷等。定時(shí)更換體位，必要時(shí)給病人睡氣墊床，預(yù)防局部受壓、組織循環(huán)不良而缺氧壞死。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗能力。用脫水劑或?qū)ζつw、血管有損傷的藥物時(shí)，密切觀察并防止藥液外滲。保持床單位平整、干燥、清潔、床上無異物。效果評價(jià)（2015年11月1日）：未發(fā)生壓瘡。5.護(hù)理問題生活自理缺陷—與病情需要絕對臥床休息、肌力減退有關(guān)目標(biāo)

患者的自理能力恢復(fù)或提高護(hù)理措施幫助患者處理一切日常生活所需，恢復(fù)期時(shí)鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，指導(dǎo)患者使用呼叫器，聽到呼叫立即給予答復(fù)。效果評價(jià)（2015年10月26日）患者能主動(dòng)翻身.6護(hù)理問題潛在并發(fā)癥—高血壓急癥、心功能衰竭目標(biāo)將血壓控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施密切監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，保持情緒穩(wěn)定，予以低鹽低脂飲食，必要時(shí)予以特殊藥物控制血壓。降壓不宜過快或過低，在一定時(shí)間內(nèi)把血壓降至正常范圍。指導(dǎo)患者按規(guī)律服藥，不隨意停藥或加減藥量，在用降壓藥時(shí)，觀察藥物的副作用，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)注意患者有無頭暈、乏力、心悸、出汗、嘔吐等癥狀。效果評價(jià)（2015年11月2日）血壓控制不理想，頭痛減輕，患者遵醫(yī)行為好。7護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與食欲缺乏有關(guān)目標(biāo)達(dá)到機(jī)體需要量護(hù)理措施監(jiān)測飲食攝入，指導(dǎo)給予高蛋白、低脂、低糖、高鈣、富含多種維生素及足量纖維素的易消化和易吸收的清淡飲食，少量多餐。預(yù)期目標(biāo)（2015年10月31日）營養(yǎng)狀況較前改善。腦出血的定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，冬春季易發(fā)，發(fā)病前常無預(yù)感。少有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀，起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰，并出現(xiàn)頭暈、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。臨床表現(xiàn)(右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。基底核區(qū)出血：殼核出血最常見

約占腦出血的60%常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。顳葉出血：Wernicke失語，精神癥狀，對側(cè)上象限盲，癲癇等。腦出血的觀察要點(diǎn)了解血壓的監(jiān)測情況觀察有無抽搐重點(diǎn)觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、嘔吐及頭痛、肢體活動(dòng)情況用藥過程中注意觀察藥物作用及副作用：如用EACA應(yīng)觀察有無消化道反應(yīng)，直立性低血壓，使用脫水劑時(shí)要注意觀察血電解質(zhì)變化等。

治療原則

防止再出血：應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效但凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用控制血壓：血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重控制腦水腫：常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖降低顱內(nèi)壓：常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。維持機(jī)體功能防止并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)大量腦出血：腦干（腦橋）﹥5ml小腦﹥15ml丘腦﹥10ml大腦半球：小量0—20ml中等量20—50ml大量50—80ml

特大量﹥80ml相關(guān)知識(shí)——蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血的鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40-60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10-40歲發(fā)病50-65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷常為一過性昏迷重癥患者持續(xù)昏迷局灶體征腦膜刺激征陽性偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征腦脊液均勻一致血性洗肉水樣頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血癥腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶相關(guān)知識(shí)-房顫心房顫動(dòng)簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮。臨床表現(xiàn)（1）心悸：感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀相關(guān)知識(shí)-房顫心電圖特征：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率通常在100-160次每分；QRS波群形態(tài)一般正常。健康指導(dǎo)腦出血的常見病因?yàn)楦哐獕翰l(fā)動(dòng)脈硬化和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，而腦出血的發(fā)病大多因用力的情緒改變等外加因素使血壓驟然升高所致，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，建立健康的生活方式，避免體力和腦力的過度勞累和突然用力過猛，保證充足睡眠，飲食清淡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持大小便通暢，戒煙酒。指導(dǎo)正確服藥：告知藥物名稱、作用、劑量、使用方法和注意事項(xiàng)。用藥指導(dǎo)

藥物名稱作用副作用VitB1/B12營養(yǎng)神經(jīng)皮疹、瘙癢、腹瀉、過敏…七葉皂甙鈉腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹，也用于靜脈回流障礙注射部位疼痛、腫脹，偶有過敏反應(yīng)神經(jīng)節(jié)苷酯用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷皮疹等過敏反應(yīng)奧美拉唑用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍等胃部不適常有頭痛、腹瀉、便秘…甘露醇組織脫水藥，降壓水電解質(zhì)紊亂，靜脈炎…甘油果糖急慢性顱內(nèi)壓增高和腦水腫偶有皮膚瘙癢、頭痛、惡心、口渴…酚酞片習(xí)慣性、頑固性便秘罕見有皮疹，出血傾向硝苯地平控釋