第二章 無菌術(shù)

廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院王伯強(qiáng)139771507212015-3-10第二章無菌術(shù)1第一節(jié)無菌術(shù)在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過程中，如不采取一定措施，微生物即可通過直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口，引起感染。外科無菌術(shù):運(yùn)用滅菌和消毒的方法，制定嚴(yán)格的操作規(guī)則及管理制度，以保證外科手術(shù)和各種診療操作不受外源性感染的措施。滅菌指殺滅附著在物品上的一切微生物，包括芽胞消毒指消滅附著在皮膚、傷口、空氣和某些器械物品上的致病微生物，一般不能殺滅芽胞。滅菌法一般是指用物理方法，消毒法又稱抗菌法，常應(yīng)用化學(xué)方法來消滅微生物。2一.手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法

1.高壓蒸氣滅菌法應(yīng)用最普遍，效果可靠。用蒸氣壓力104.0～137.3kPa(15～20lbf/in2)時(shí)，溫度可達(dá)121～126℃，維持30分鐘，即能殺死包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌。物品滅菌后，一般可保留2周。多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類、藥物等滅菌。3下排氣式高壓蒸氣滅菌器由一個(gè)具有2層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成。清毒室內(nèi)、蒸氣產(chǎn)生高壓高溫而發(fā)揮滅菌作用。4下排氣式高壓蒸氣滅菌器原理圖5預(yù)真空式蒸氣~170kPa。132℃。4~6分鐘達(dá)到滅菌效果。先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由真空供氣室將蒸氣直接輸入。6高壓蒸氣滅菌注意事項(xiàng)需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于55cm×33cm×22cm(60cm×35cm×25cm)；放入滅菌器內(nèi)的包裹，不要排得太密；包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示帶；易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌，以免變鈍；瓶裝液體滅菌時(shí)，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如用橡皮塞的，應(yīng)插入針頭排氣；已滅菌的物品應(yīng)做記號(hào)，以便識(shí)別，并需與未滅菌的物品分開放置，以免弄錯(cuò)；要有專人負(fù)責(zé)。7滅菌包裹大小8瓶裝液體滅菌應(yīng)用紗布包扎瓶口9包內(nèi)滅菌指示紙帶10包外指示紙帶112.煮沸滅菌法設(shè)備:用煮沸滅菌器、鋁錫或不銹鋼鍋。適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品在水中煮沸至100℃后，持續(xù)15～20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，但芽胞至少需要煮沸1小時(shí)才能殺滅。如在水中加碳酸氫鈉，使成2％鹼性溶液，沸點(diǎn)可提高到時(shí)候105℃，滅菌時(shí)間縮短至10分鐘，并可防止金屬物品生銹。高原地區(qū)氣壓低、沸點(diǎn)低，故海拔高度每增高300m，一般應(yīng)延長滅菌時(shí)間2分鐘。在高原地區(qū)，可應(yīng)用壓力鍋來煮沸滅菌。壓力鍋的蒸氣壓力一般為127.5kPa，鍋內(nèi)最高溫度能達(dá)124℃左右，10分鐘即可滅菌。12煮沸滅菌法注意事項(xiàng)物品必須完全浸沒在水中；橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可，以免煮沸過久影響質(zhì)量；玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮，以免驟熱而破裂；如為注射器，應(yīng)拔出其內(nèi)芯，用紗布包好針筒、內(nèi)芯；滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間；煮沸器的鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，以保持沸水溫度。133.火燒法容器內(nèi)倒入95%酒精少許，點(diǎn)火直接燃燒，用于金屬器械。144.消毒法藥液浸泡消毒法

銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。常用的化學(xué)消毒劑：1:1000新潔爾滅溶液:浸泡時(shí)間為30分鐘，常用于刀片、剪刀、縫針的消毒。1000ml中加醫(yī)用亞硝酸鈉5g，配成"防銹新潔爾滅溶液"，有防止金屬器械生銹的作用。藥液宜每周更換1次。70％酒精:浸泡30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同。酒精應(yīng)每周過濾，并核對(duì)濃度1次。15常用的化學(xué)消毒劑10％甲醛溶液:浸泡時(shí)間為30分鐘，適用于輸尿管導(dǎo)管、塑料類、有機(jī)玻璃的消毒。2％戊二醛水溶液:浸泡10～30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同，但滅菌效果更好。1:1000洗必泰溶液:抗菌作用較新潔爾強(qiáng)。浸泡時(shí)間為30分鐘。2~2.5%碘酊:用于皮膚消毒，涂抹后自干用70％酒精脫碘2次，以免刺激性皮炎。面部、會(huì)陰部、供皮區(qū)、小兒皮膚以及粘膜等部位禁用。16浸泡消毒注意事項(xiàng)浸泡前，要擦凈器械上的油脂；要消毒的物品必須全部浸入溶液中；有軸節(jié)的器械(如剪刀)，軸節(jié)應(yīng)張開；管瓶類物品的內(nèi)外均應(yīng)浸泡在消毒液中；使用前，需用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈，以免組織受到藥液的損害。175.甲醛蒸氣熏蒸法用24cm有蒸格的鋁鍋，蒸格下放一量杯，加入高錳酸鉀2.5g，再加入40％甲醛(福爾馬林)溶液5ml，蒸格上放絲線，熏蒸1小時(shí)，即可達(dá)消毒目的，絲線不會(huì)變脆。甲醛蒸氣熏蒸法18清潔、保管和處理：凡器械使用后都需清洗，金屬擦油防銹；橡膠管需沖洗內(nèi)腔，然后擦干。特殊感染手術(shù)后，應(yīng)另作處理。手術(shù)種類敷料手套的處理器械的處理化膿性感染手術(shù)后1:1000新潔爾滅浸泡1～2小時(shí)1:1000新潔爾滅溶液清洗后，煮沸10分鐘。銳利器械可浸泡1～2小時(shí)綠膿桿菌感染手術(shù)后1:1000新潔爾滅浸泡2～3小時(shí)1:1000新潔爾滅浸泡1～2小時(shí)，煮沸10分鐘。銳利器械可浸泡2小時(shí)破傷風(fēng)氣性壞疽手術(shù)后1:1000新潔爾滅浸泡4小時(shí)1:1000新潔爾滅浸泡2小時(shí)，煮沸20分鐘。銳利器械可浸泡4小時(shí)HbsAg陽性病人手術(shù)后2％戊二醛或0.2%過氧乙酸浸泡1小時(shí)2％戊二醛水溶液或0.2%過氧乙酸溶液浸泡1小時(shí)19二.手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備:換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的洗手衣褲和鞋，戴好口罩及帽子。剪短指甲。皮膚破損有化膿感染時(shí)，不能參加手術(shù)。20肥皂洗手法洗:用肥皂水一般清洗手、臂至肘上10cm。刷:用無菌刷蘸肥皂水刷洗雙手及臂，先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上約10cm，后用清水沖凈，沖洗時(shí)保持肘關(guān)節(jié)于最低位，刷洗3遍共10分鐘。擦:用無菌巾揩干雙手及臂，或用烘干器吹干。泡:雙手泡于70%酒精或新潔爾滅內(nèi)5分鐘，至肘上約6cm。雙手上舉至干后穿手術(shù)衣、戴手套。21一般洗手刷手22沖手23泡手前的擦手24手臂消毒法如果手套未破，連續(xù)施行另一手術(shù)時(shí)，不用重新刷手，僅需浸泡酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘伏涂擦手和前臂，再穿無菌手術(shù)衣和戴手套。若前一手術(shù)為污染手術(shù)，則連接施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。25碘爾康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分鐘，清水沖凈，用無菌巾擦干。用浸遞0.5%碘爾康的紗布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。26滅菌王刷手法滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。清水沖洗雙手，前臂至肘上10cm后。用無菌刷蘸滅菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分鐘，流水沖凈，用無菌紗布擦干。再用含滅菌王的紗布涂擦手及前臂。27碘伏刷手法肥皂水刷洗雙手、前壁至肘上10cm2遍，共5分鐘，清水沖洗，用無菌紗布擦干。用含0.5%碘伏的紗布涂擦手和前臂2遍。28穿無菌手術(shù)衣步驟⑴打開手術(shù)衣，注意正反⑵提起衣領(lǐng)兩角⑶兩臂前伸、勿過度外展⑷由護(hù)士協(xié)助穿手術(shù)衣，注意協(xié)助者只能站在術(shù)者身后協(xié)助穿衣

⑸雙手交叉提起腰帶向后遞，注意協(xié)助系腰帶的護(hù)士不可觸到術(shù)者的雙手⑹系好腰帶和袖口，注意不可過緊/松29穿無菌手術(shù)衣提住兩領(lǐng)角\展開手術(shù)衣巡回護(hù)士協(xié)助穿衣30戴手套步驟應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴手套；31戴無菌手套的步驟32戴無菌手套33病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備:消毒與鋪巾可先用汽油或乙醚拭去皮膚上的油脂或膠布?xì)堐E，然后用2.5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％酒精將碘酊擦凈兩次。對(duì)嬰兒、面部皮膚，口腔、肛門、外生殖器，一般用1:1000新潔爾或碘伏消毒。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒只可用酒精涂擦。34消毒注意事項(xiàng)涂擦藥物時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。35顱腦手術(shù)皮膚消毒范圍

頸部手術(shù)皮膚消毒范圍36胸部手術(shù)皮膚消毒范圍腹部手術(shù)皮膚消毒范圍37腎部手術(shù)皮膚消毒范圍

腹股溝和陰囊部手術(shù)皮膚消毒范圍38四肢手術(shù)皮膚消毒范圍

會(huì)陰部和肛門部手術(shù)皮膚消毒范圍39鋪無菌單目的是顯露較小的皮膚區(qū)域，其它部位均應(yīng)遮蓋，以避免手術(shù)中的污染。常用的方法是粘貼無菌塑料薄膜。小手術(shù)僅蓋一小孔巾。如為大手術(shù)，除鋪蓋無菌巾外還要蓋其它必要的布單。原則是除手術(shù)野外，至少要有2層無菌布單遮蓋。40鋪無菌巾的方法用4塊無菌中，每塊的一邊雙折少許，在切口四周各鋪一塊。通常先鋪對(duì)側(cè)或鋪相對(duì)不潔區(qū)(如下腹部、會(huì)陰部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)。用布中鉗在交角處夾住，以防移動(dòng)。大單頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)及足端應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。肢體近端手術(shù)要用雙層無菌巾將遠(yuǎn)端包裹，反之亦然。41三.手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單，也不要接觸。不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等物，如已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌單。42手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置。手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，核對(duì)器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)和嚴(yán)重后果。切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。43手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70％酒精或0.1％新潔爾滅溶液，再涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，或貼無菌薄膜

。參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)，以減少污染的機(jī)會(huì)。術(shù)中不應(yīng)開窗或用電扇吹向手術(shù)臺(tái)。444546手術(shù)過程中調(diào)換位置47手術(shù)中手套破損應(yīng)更換48手術(shù)室的管理先作無菌手術(shù)，后作污染或感染手術(shù)；手術(shù)完畢后，應(yīng)徹底擦拭地面，消除污物，敷料和雜物；每周大掃除1次；定期進(jìn)行空氣消毒。常用乳酸消毒法:100m3空間用80%乳酸12ml，加熱蒸發(fā)后，緊閉門窗30分鐘后再打開通風(fēng)?；蛴?0%甲醛每m3空間2ml加高錳酸鉀2g薰蒸，封閉12h后通風(fēng)。綠膿桿菌感染手術(shù)后，先用乳酸空氣消毒，掃除后，