小講課百草枯中毒2016.12.21

急性百草枯中毒小驕傲急性百草枯中毒急性百草枯中毒什么是百草枯?百草枯Paraquat，PQ(兩品名克蕪蹤，對草快、百朵等)是一種快速滅生性除草劑。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸士壤后迅速失活。正確使用不會對人體產生危害。1962年首次在市場上銷售。中毒多為自服或誤服。1、“百草枯”是控制大部分禾本科及闊葉雜草，50種以上作物的田間除草、人造林除草、催枯等功能的除草劑。2、它具有高效、廣譜、觸殺型、滅生性的特征，以聯吡啶為原料，添加劑包括有：臭味劑、藍綠警戒色、催吐劑。3、它是世界上用量第二大的除草劑，也是最富爭議的除草劑。在其他一些國家已從政策方面進行了不同程度的規(guī)定。4、禁止使用或進口的國家有丹麥、奧地利、瑞典、科威特、芬蘭、斯洛文尼亞；5、限制使用的國家有印度尼西亞、匈牙利、韓國、德國、美國；撤銷登記的國家有挪威、瑞士。急性百草枯中毒6、全世界最富爭議的除草劑？對人畜均有較強毒性，中毒致死劑量小，病程進展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達75~80%，而口服20%原液者達95%。百草枯的致死量為1~3g（相當于20%的溶液5~15ml）。7、不但對人體具有誘變、影響生育、致畸和影響神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及引起帕金森氏綜合癥等潛在危害，還對自然環(huán)境、動物、微生物產生嚴重的負面影響。8、目前國內眾多醫(yī)院對百草枯中毒者均有束手無措之感，無有效治療方案，眼睜睜看見中毒者在百般痛苦中離開?。?！急性百草枯中毒PQ的診斷處理原則預后毒代動力學中毒機制病理改變PQ臨床表現嚴重程度分型急性百草枯中毒毒代動力學—吸收口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非常快，約在0.5-4小時血藥濃度達高峰，如胃腸道內存有未消化食物，其可與百草枯迅速結合，使之失去活性，減少其吸收。皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長期接觸高濃度的溶液，經鼻吸入可出現呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內。急性百草枯中毒毒代動力學-分布血漿峰濃度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。

腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時內達到高峰。在肺臟，百草枯經過多胺系統(tǒng)，以主動運輸方式，沉積在肺泡細胞內，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達到最高。肺臟—最主要靶器官急性百草枯中毒毒代動力學—排泄

腎臟—最主要排泄器官；腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時內可通過尿液排出，幾乎100%在24小時內經腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時之后甚至更長。中毒機制PQ中毒機制尚不明確，目前主要認為是脂質過氧化損傷。其中對肺損傷主要機制多認為是氧化-還原反應。總體而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。DNA及基因異常；百草枯對腎小管的直接毒性作用。對所有器官均有損害急性百草枯中毒

病理改變大劑量攝入（>40mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（20~40mg/kg），進展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周內死亡。小劑量下（＜20mg/kg），最初肺部表現為對損傷的修復，后轉化為纖維化過程。急性百草枯中毒病理改變肺臟：早期表現為肺泡上皮細胞受損，肺泡內出血水腫，晚期則出現肺泡內和肺間質纖維化。通常在第5～9天發(fā)生肺纖維化，2～3周達到高峰，最終因嚴重缺氧而死亡。急性百草枯中毒腎臟：百草枯吸收后24小時出現腎小管損傷，嚴重者腎功能衰竭，多可恢復。肝臟：肝中央小葉細胞損害。心臟：壞死心肌炎。腎上腺皮質：壞死等。大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡。病理改變急性百草枯中毒臨床表現消化系統(tǒng)癥狀經口中毒者有口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，惡心嘔吐、腹痛腹瀉，甚至嘔血便血，嚴重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出現肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭。神經系統(tǒng)癥狀可有頭暈頭痛，少數患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷。腎損傷血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰竭。少見癥狀發(fā)熱，貧血，血小板減少，中毒性心肌炎。急性百草枯中毒臨床表現肺損傷

肺損傷是最突出和最嚴重的改變，是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現為進行性呼吸困難和紫紺，最終導致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺

１．大量口服者24h內可出現肺水腫、肺出血、常在數天內因ＡＲＤＳ死亡。２．非大量口服者呈亞急性經過，多于１周左右出現胸悶憋氣，２－３周呼吸困難達高峰，多死于呼吸衰竭。急性百草枯中毒臨床表現輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重20毫克，無臨床癥狀或僅出現嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預計能夠完全恢復。急性百草枯中毒臨床表現中到重型：攝入PQ達20~40mg/kg，僅部分患者可存活，多數患者2~3周死于肺功能衰竭。服后立即嘔吐數小時內出現腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍

12~24h出現急性腎小管壞死和腎功能衰竭

1~4d內出現肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動過速，咳嗽、咳血、胸腔積液

1~2W出現肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡急性百草枯中毒病情分型根據服毒量早期可做以下分型

1、輕型：攝入量﹤20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數患者能夠完全恢復。

2、中到重型：攝入量20-40mg/kg，患者除胃腸道癥狀外可出現多系統(tǒng)受累表現，1～4d出現腎功能、肝功能損傷，數天至2周出現肺部損傷，多數在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。

3、爆發(fā)型：攝入量﹥40mg/kg，1-4日內死于多器官衰竭，極少存活。急性百草枯中毒百草枯肺病員自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當日攝胸片示未見異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤；中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化。入院時入院10天入院16天急性百草枯中毒診斷有百草枯服毒史，結合臨床表現和毒物檢測即能明確診斷。毒物檢測：尿液百草枯檢測（攝入6小時后）血清百草枯檢測（攝入4小時后，有助于判斷病情嚴重程度和預后）。急性百草枯中毒急性百草枯中毒清除毒物院前急救：一經確診，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土懸液（或泥漿水100-200ml）。盡快脫去污染的衣物。眼部受污染時，用流動清水沖洗，＞15分鐘。洗胃洗胃液首選清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少于5L、直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。吸附洗胃后注入吸附劑15%漂白土溶液1000ml(兒童15ml/kg)或活性炭50-100g(兒童2g/kg)導瀉

20℅甘露醇（100-150ml）、硫酸鎂50℅硫酸鎂溶液100ml。此后可連續(xù)口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導瀉。（目標：24-48h內排凈綠（藍）色糞便）急性百草枯中毒清除毒物補液利尿，同時需關注心肺功能血液凈化

血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。

HP清除百草枯的作用已基本達成共識，推薦口服百草枯中毒后應盡快行HP，2—4h內開展者效果較好，可根據血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。不建議將血漿置換應用于血中百草枯清除。急性百草枯中毒藥物治療目前臨床應用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質激素及免疫抑制劑

早期聯合應用糖皮質激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對中重度中毒者可能有益、建議早期治療，甲潑尼龍15mg/kg.d，環(huán)磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚無成熟方案、缺乏大樣本隨機對照研究，具體劑量、療程、副作用尚需進一步探討。其他藥物如環(huán)孢霉素A、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白、秋水仙堿、長春新堿等也有應用有效的報道，尚需循證醫(yī)學證據。急性百草枯中毒藥物治療抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒，在動物實驗有一定療效，但臨床研究多數未獲得預期效果。其他藥物白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對急性百草枯中毒治療均有相關文獻報道，其療效在探索階段。急性百草枯中毒其他治療氧療及機械通氣

急性百草枯中毒患者應避免常規(guī)給氧。建議將PaO2<40mmHg或ARDS作為氧療指征?？股貞?/p>

可考慮預防性應用抗生素，推薦使用大環(huán)內酯類，可能對防治肺纖維化有一定作用。營養(yǎng)支持治療

百草枯中毒最佳進食時機尚不明確，對于消化道損傷嚴重而禁食的患者，應注意腸外營養(yǎng)支持，必要時應給予深靜脈高營養(yǎng)。急性百草枯中毒其他治療對癥治療對頻繁嘔吐的患者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐劑控制癥狀，避免使用胃復安等多巴胺拮抗劑，因為這類藥物可能減弱多巴胺對腎功能的恢復作用?？赏瑫r使用胃黏膜保護劑、抑酸劑等。針對器官損傷給予相應的保護劑，并維持其生理功能。其他治療放射治療能控制肺纖維原細胞的數量，同時降低纖維蛋白產生，然而，無證據表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，國外有成功的報道。急性百草枯中毒監(jiān)測與隨訪患者就診時立即抽血送檢百草枯濃度，以后每3d監(jiān)測1次，如血測定已無百草枯，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日1次，直到陰性。同時抽血查血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌標記物、動脈血氣分析、胸片(或肺CT)等，應在就診后12h內完成，以后至少每3d監(jiān)測1次，必要時隨時監(jiān)測，直到病情好轉。由于百草枯的肺損傷特點，存活患者進行至少半年的隨訪是必要的，應注意復查肺、肝、腎功能。鑒于糖皮質激素和免疫抑制劑可出現感染、骨壞死等副作用，甚至個別患者骨壞死可以遲至一年以后發(fā)生，應用前應向家屬告知。急性百草枯中毒預后