鵝口瘡、口瘡、泄瀉

第三章脾胃系疾病兒科教研室

劉莉萍

目的要求：掌握：鵝口瘡的診斷與鑒別診斷，掌握泄瀉的中醫(yī)辨證論治。熟悉：口瘡診斷與鑒別診斷，鵝口瘡、口瘡的中醫(yī)辨證論治，泄瀉的病因病機(jī)。了解：鵝口瘡、口瘡的概念和發(fā)病特點(diǎn)、泄瀉的發(fā)病情況及轉(zhuǎn)化預(yù)后。第七節(jié)

鵝口瘡

一、概述：臨床特征：鵝口瘡是以口腔、舌上滿布白屑，狀如鵝口為特征，因其色白如雪片，又名“雪口”。發(fā)病情況：多見(jiàn)于初生兒，尤其是早產(chǎn)兒以及久病體虛，久瀉的嬰幼兒或長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素或激素。本病為白色念珠菌感染所致古代認(rèn)識(shí)：《諸病源候論·鵝口候》中論述：“小兒初生,口里白屑起，乃至舌上生瘡，如鵝口里，世謂之鵝口?！?/p>

《外科正宗·鵝口瘡》鵝口瘡皆心脾二經(jīng)胎熱上攻，致滿口皆生白斑雪片，甚則咽間疊疊腫起，致難乳哺，多生啼叫?！睂?duì)本病的特征性表現(xiàn)作了進(jìn)一步描述.《幼科類粹·耳目口鼻門(mén)》：“小兒初生口內(nèi)白屑滿舌上，如鵝之口，故曰鵝口瘡。此乃胎熱而心脾最盛重，發(fā)于口也。用發(fā)纏指頭蘸薄荷自然汁拭口內(nèi)，如不脫，濃煮粟米汁拭之，即用黃丹煅過(guò)出火毒，摻于患處?！敝赋隽吮静≈∫虿C(jī)以及治療方法。二、病因病機(jī)：

病因:有虛實(shí)之分。實(shí)證:因孕母體內(nèi)積熱，熱伏胞中，遺于胎兒;復(fù)加初生時(shí)口腔不潔，感染穢毒，內(nèi)外合邪，熱積心脾，火熱上炎口舌以致發(fā)病。虛證:多由胎稟不足,皮膚嬌嫩，容易損傷皮膚粘膜，引起本病;久病、久瀉，損傷脾胃，氣陰皆傷，虛火循經(jīng)上炎，而致鵝口?？跒槠⒅[，舌為心之苗，脾脈絡(luò)于舌，故發(fā)病以口腔舌上多。二、病因病機(jī)：

穢毒內(nèi)侵- -心脾積熱-熱毒循經(jīng)上行-上熏口舌-胎熱內(nèi)蘊(yùn)- ----鵝口瘡稟賦不足- -腎陰虧損----水不制火----虛火上浮--二、病因病機(jī)：

久病久瀉-三、診斷：

1．臨床表現(xiàn)（1）主癥及體征：口腔內(nèi)、舌上滿布白屑，周圍無(wú)充血，不易擦去，強(qiáng)行擦去易出血。重者蔓延至咽喉，影響吸奶及呼吸。（2）多見(jiàn)于初生兒，尤其早產(chǎn)兒或久病體弱者、或長(zhǎng)期使用抗生素及激素者。2．輔助檢查：取白屑涂片檢測(cè)，可見(jiàn)霉菌絲及念珠菌孢子。四、鑒別診斷

1.口瘡：兩頰、齒齦、舌上等處散在或滿布黃白色潰瘍點(diǎn)，周圍充血紅腫，疼痛，一般伴發(fā)熱，多流涎。2.殘留奶塊:狀如鵝口，輕試即去3.白喉：白喉假膜多起于扁桃體，漸次蔓延至咽、軟腭或鼻腔等處。五、辨證施治

（一）辨證要點(diǎn)辨虛實(shí):是治療關(guān)鍵。凡病程短，口腔白屑堆積成片，周圍紅暈者多屬實(shí)證；病程長(zhǎng)，口腔白屑散在，周圍不紅者多屬虛證。

五、辨證施治

（一）辨證要點(diǎn)辨輕重：凡口腔舌上出現(xiàn)白屑而無(wú)其他明顯癥狀者，為輕癥；若口腔白屑蔓延至鼻道、咽喉，甚則白屑疊疊，壅塞氣道，致呼吸氣促，吞咽困難者，為重癥。（二）治療法則

本病可分為心脾積熱與虛火上炎兩類。前者治當(dāng)清熱瀉火，以解心脾積熱；后者治宜滋陰潛陽(yáng)、引火歸元。（三）分型證治

1．心脾積熱證候：口腔滿布白屑，周圍見(jiàn)紅暈，面赤唇紅，煩躁多啼，吃吮時(shí)甚，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅、苔白濁，指紋青紫或脈滑。治法：清心瀉脾。方藥：清熱瀉脾散加減。2．虛火上炎證候：口腔粘膜白屑散在，周圍紅暈不甚，形體消瘦，顴紅，手足心熱，口干不多飲，舌紅、苔少，脈細(xì)或指紋紫。

治法：滋陰降火。方藥：知柏地黃丸加減。（四）西醫(yī)治療

治療原則：保持口腔局部堿性環(huán)境，必要時(shí)應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及全身支持療法。先用2%碳酸氫鈉清潔口腔，再局部涂藥。常用藥有制霉菌素魚(yú)肝油混懸液，同時(shí)適量增加維生素B2和維生素C。（五）其他療法

1．中成藥（1）健兒清解液：每次1/3～1支，每天2－3次，用于心脾積熱。（2）口腔噴霧劑用于本病各型。（3）口服知柏地黃丸：滋陰降火，用于虛火上炎型。2．外治法（1）冰硼散：吹敷口腔，每天3～4次，用治本病各型，起去腐生肌之功效。（2）肉桂、附子等量研末，加面粉適量，以酒調(diào)成餅狀，敷貼兩涌泉穴，每天1次，用于虛火上炎型，起引火歸元之功。3、小兒推拿法

補(bǔ)腎水法：即在雙子指掌面從末端推向掌端，雙手各推10分鐘。推時(shí)可于掌面撒布少量滑石粉，動(dòng)作輕柔，每天1次，1～3次為1療程。預(yù)防與調(diào)護(hù)孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療霉菌性陰道炎。嬰兒注意口腔衛(wèi)生，奶具要定時(shí)消毒。避免過(guò)硬、過(guò)燙的食物損傷口腔粘膜，保持大便通暢。注意患兒的營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)食用水果，及時(shí)治療原發(fā)病。長(zhǎng)期用激素或抗生素的患兒，注意觀察口腔粘膜。發(fā)現(xiàn)有白屑者觀察白屑變化，如患兒呼吸、吞咽困難，應(yīng)及時(shí)處理。第八節(jié)口瘡

一、概述：

1.臨床特征：以齒齦、舌體、兩頰、上腭、口角處出現(xiàn)淡黃白色或灰白色潰瘍，局部灼熱疼痛的一種疾病。也有稱“口糜”、“燕口瘡”。

2.發(fā)病情況：可單獨(dú)發(fā)病，或伴發(fā)于其他疾病之中。嬰幼兒多見(jiàn),預(yù)后良好。體虛者易致遷延難愈。

3.古代認(rèn)識(shí)：

最早載于《內(nèi)經(jīng)》，指出本病由四時(shí)不正之氣，火烈上炎所致。

《幼科釋迷·口病原由證治》：“小兒口內(nèi)白爛于舌上，口外糜潰于唇弦，瘡小而大，不甚痛，常流清水，此脾胃虛熱上蒸，內(nèi)已先發(fā)而后形于外也?！敝赋鐾善⑽阜e熱，循經(jīng)上炎，而外發(fā)于口。

《小兒衛(wèi)生總微論方·唇口病論》說(shuō)：“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所著，搏于血?dú)?，則生瘡瘍……若發(fā)于唇里，連兩頰生瘡者，名曰口瘡?！敝赋霾∫蚺c感受風(fēng)毒濕熱之邪有關(guān)。

4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)：西醫(yī)學(xué)之潰瘍性口腔炎，皰疹性口炎、口角炎。潰瘍性口腔炎多為細(xì)菌感染，皰疹性口炎為單純皰疹病毒感染所致。

二、病因病機(jī)：

風(fēng)熱乘脾：為外感風(fēng)熱之邪，由肌表侵入，內(nèi)應(yīng)于脾胃。脾開(kāi)竅于口，齒齦屬胃，風(fēng)熱挾毒上攻。

心脾積熱：調(diào)護(hù)失宜、喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食肥甘厚味，蘊(yùn)而生熱，或喜啖煎炒炙烤，內(nèi)火偏盛，邪熱內(nèi)積心脾，外發(fā)為口瘡。兼有濕熱者，則滿口糜腐。

虛火上炎：素體嬌弱，氣陰兩虛，或病后體虛未復(fù)，久病久瀉，津液大傷，陰液虧耗，水不制火，虛火上浮，熏灼口舌而生瘡。

二、病因病機(jī)：

病因病機(jī)外感風(fēng)熱—內(nèi)應(yīng)脾胃—風(fēng)熱挾毒上熏口舌—

調(diào)護(hù)失宜蘊(yùn)而生熱—心火亢盛循經(jīng)上炎—口飲食失節(jié)內(nèi)積心脾瘡

素體虛弱久病久瀉陰液虧耗—水不制火虛火上浮—

病后失調(diào)

三、診斷：

1．臨床表現(xiàn)

（1）主癥：口腔內(nèi)齒齦、舌體、兩頰、上顎、舌根部等處出現(xiàn)黃白色潰瘍點(diǎn)或成簇皰疹，疼痛流涎，痛甚拒食，口氣臭穢。外感引起者，可伴發(fā)熱，頜下臖核腫大。

三、診斷：（2）體征：口腔內(nèi)粘膜見(jiàn)黃白色潰瘍面或見(jiàn)環(huán)狀皰疹。

（3）病史：虛火上炎者常有反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍病史，且潰瘍處多疼痛不甚。

2．輔助檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例偏高或正常。（2）口腔內(nèi)潰瘍面分泌物涂片培養(yǎng)可找到病原體。

四、鑒別診斷

鵝口瘡：初生兒或體弱多病嬰幼兒，口腔及舌面上滿布白屑，周圍有紅暈，疼痛不明顯，一般無(wú)發(fā)熱。手足口?。憾喟l(fā)生于5歲以下小兒，有手足口病接觸史，發(fā)病前或發(fā)病時(shí)發(fā)熱，主表現(xiàn)口腔及手足部、臀部出現(xiàn)皰疹，有流行病學(xué)史。

五、辨證施治

（一）辨證要點(diǎn)

（1）辨虛實(shí)：從起病、病程、臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分辨虛實(shí)。

（2）辨所屬臟腑：從潰瘍所在部位辨明所屬臟腑：屬心或脾胃。

（3）辨潰瘍的病原體屬性：分清細(xì)茵感染或病毒感染，潰瘍面廣為細(xì)菌感染，小為病毒。（二）治療法則

實(shí)證以清泄心脾積熱為法；

虛證以滋陰降火、引火歸元為治法。一般配合外治療法。（三）分型證治

1．風(fēng)熱乘脾證候：口頰、齒齦、上顎、口角潰瘍，周圍焮紅，疼痛拒食，舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱解毒。方藥：涼膈散加減。

2.心火上炎

證候：舌邊、尖或舌根底部潰瘍，色赤疼痛，飲食困難，舌尖紅、苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清心瀉火解毒

方藥：瀉心導(dǎo)赤散加減。

3.虛火上炎

證候：口腔潰爛，周圍不紅或淡紅，疼痛不甚，反復(fù)發(fā)作或遷延日久不愈，舌紅、苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火，引火歸原

方藥：六味地黃丸加肉桂。

（四）西醫(yī)治療

1.局部治療：3%硼酸水漱口。

2.抗感染：用紅霉素、青霉素、病毒唑、滅滴靈等治療。

3.對(duì)癥治療：退熱、補(bǔ)充維生素B、C。

（五）其他療法

1．中成藥

（1）口腔炎噴霧劑：每天3－4次，清熱解毒利咽，用于實(shí)證。（2）牛黃解毒片：每次0.5－2片，每天1－3次，清熱解毒，用于實(shí)證。（3）知柏地黃丸：每次3克，每天1－2次，滋陰降火，用于虛火上炎型。2．外治療法：口腔局部可涂冰硼散。

預(yù)防與調(diào)護(hù)保持口腔清潔，注意飲食衛(wèi)生，餐具應(yīng)經(jīng)常消毒。食物宜新鮮、清潔，不宜過(guò)食辛辣炙、肥甘厚膩及堅(jiān)硬之品。初生兒及小嬰兒口腔粘膜嬌嫩，清潔口腔時(shí)，動(dòng)作要輕，以免損傷口腔粘膜。第二節(jié)泄瀉目的要求1.了解小兒泄瀉的發(fā)病特點(diǎn)2.熟悉泄瀉的常見(jiàn)病因及病理轉(zhuǎn)歸3.掌握泄瀉的辨證分型及常見(jiàn)證治法和變證治法定義小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主癥。由外感六淫、內(nèi)傷乳食、脾胃虛弱導(dǎo)致運(yùn)化失常所致。要點(diǎn)：大便次改變，大便質(zhì)改變。有外邪，有內(nèi)因病因病機(jī)——外邪腹部受寒乳食不節(jié)暑濕內(nèi)侵受納運(yùn)化失常內(nèi)應(yīng)脾胃濕熱交蒸下注大腸宿食內(nèi)停清濁不分泄瀉脾胃虛弱內(nèi)因先天后天病因病機(jī)——疳證慢驚風(fēng)診斷依據(jù)——

1.大便次數(shù)增多。2.有飲食不潔，乳食不節(jié)或感受時(shí)邪病史。3.重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。4.大便常規(guī)檢查。5.大便病原體檢查。辨證要點(diǎn)——1.辨病因2.辨輕重3.辨虛實(shí)證候分類——常證1.濕熱瀉瀉下稀薄或如水注—濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，下注大腸，傳化失司腸鳴腹痛—濕熱交蒸，壅阻腸胃氣機(jī)腹部疼痛不適伴胸悶－濕阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)不利食欲不振，身倦乏力—濕熱困脾小便短赤—濕熱下注治則：清腸解熱，化濕止瀉方藥：葛根芩連湯加減證候分類——常證2.風(fēng)寒瀉大便清稀，多泡沫，臭氣輕—腹部受寒，寒邪凝滯，運(yùn)化失職腸鳴腹痛—風(fēng)寒郁阻，氣機(jī)不得宣通發(fā)熱惡寒鼻塞流涕－外感風(fēng)寒邪在衛(wèi)表

治則：疏風(fēng)散寒，化濕和中

方藥：霍香正氣散加減證候分類——常證3.傷食瀉

有飲食不節(jié)或喂養(yǎng)不當(dāng)史脘腹脹滿—積滯不化，雍滯腸胃，氣機(jī)不暢腹痛欲瀉、瀉后痛減—不通則痛，瀉后積滯減去，氣機(jī)通暢則痛減噯氣酸餿—乳食內(nèi)腐，氣穢上沖惡心嘔吐—胃氣上逆大便酸臭如敗卵—乳食積滯，積久腐敗治則：運(yùn)脾和胃，消食化滯方藥：保和丸加減證候分類——常證4.脾虛瀉面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠—脾虛失運(yùn)，生化無(wú)源，氣血不足大便溏薄，糞色淡黃—脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，運(yùn)化失司食欲不振，食后泄