麻醉病人過敏

手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重問題比較罕見(0.4%)但其中的1/3與麻醉有關(guān)過敏和類過敏反應(yīng)是導(dǎo)致麻醉病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要因素麻醉病人過敏和類過敏反應(yīng)特點(diǎn)南京醫(yī)科大學(xué)張國樓圍麻醉期過敏反應(yīng)特點(diǎn)用藥種類多,過敏反應(yīng)幾率高復(fù)合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標(biāo)

急救條件好,

治療成功率高過敏史比過敏試驗(yàn)更重要圍麻醉期過敏反應(yīng)特點(diǎn)

用藥種類多,過敏反應(yīng)幾率高

復(fù)合用藥雜,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標(biāo)

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗(yàn)更重要麻醉病人過敏/類過敏反應(yīng)發(fā)生率［David,etal.Anesth

Analg,2003,97：1381.］難以估計(jì)目前估計(jì)值1/3500-13000澳大利亞值1/10000-20000挪威報(bào)道值1/6000女性/男性3/1致敏原發(fā)生率(%)常見藥物或器材肌松藥69.2琥珀酰膽堿,羅庫溴銨,阿曲庫銨橡膠乳膠12.1乳膠手套,導(dǎo)管,止血帶抗生素8.0青霉素,其他β-內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)靜催眠藥3.7丙泊酚,硫噴妥鈉膠體溶液2.7右旋糖酐,明膠類阿片類藥1.4嗎啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻藥等

相關(guān)致敏原［Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.］

①

患者,女,18歲,硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)。術(shù)前無特殊。

②麻醉平面T4-S。切皮后5min靜滴萬古霉素1g/100ml。

麻醉病人抗生素過敏性休克1例〔朱偉,等.2005.

江蘇省人民醫(yī)院〕

3min后訴胸悶,頸胸、下肢滿是紅色風(fēng)團(tuán)；HR80↓→50→47bpm

SpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg

治療

麻黃堿20mg,阿托品0.5mg,腎上腺素20μg

琥珀酸氫化考的松100mg8min后生命指征漸趨平穩(wěn)18min后皮疹漸退

④思考：萬古霉素屬其他類抗生素,要求靜脈慢滴！術(shù)中抗生素應(yīng)當(dāng)由誰應(yīng)用？

①

患者,男,66歲,全麻下擬行胃癌根治術(shù)。

②術(shù)前無特殊,無過敏史;麻醉平穩(wěn),準(zhǔn)備切皮。

③抑肽酶過敏試驗(yàn)：5000KIU（激肽釋放酶抑制單位）iv.

抑肽酶過敏試驗(yàn)時(shí)心搏驟停1例〔周剛,等.JofClin

Anesthesiol2005.成都三院〕

隨即：HR68↓→<40

bpm

阿托品0.5mgiv.無效→室速→室顫

按壓,Lido

100mg,NE1mg

無果.2min后

EN2mg×3,除顫150～200J.

室上心律,頻發(fā)室早

胺碘酮150mg

竇性心律

降溫,脫水,后繼復(fù)蘇成功

④5h拔管,次日清醒;10天后完全恢復(fù),自動出院。

⑤思考：該例有無適應(yīng)證？

①58個(gè)氨基酸組成,為非絲氨酸蛋白酶抑制藥。抑制纖溶酶、激肽釋放酶,保護(hù)血小板功能,從而減少出血。

②屬異源蛋白,具有抗原性,可致Ⅰ型過敏反應(yīng)

IgE,IgG介導(dǎo)過敏反應(yīng)發(fā)生率2.8%～10%首次應(yīng)用過敏反應(yīng)發(fā)生率0.7%

［湖南腫瘤醫(yī)院(2004),0.75%(141/18776)］

③

抑肽酶過敏試驗(yàn)劑量2500～10000KIU

觀察10～15min抑肽酶過敏

①

患者,男,31歲,肝包蟲病。

②硬膜外麻醉,地塞米松20mg。

③手術(shù)進(jìn)行14min后,顯露囊腫,術(shù)野保護(hù),粗針吸液。

肝包蟲囊液致過敏性休克1例〔馬海文.JofClin

Anesthesiol2005.

寧夏海原中醫(yī)院〕

3min

訴胸悶、煩躁、頭皮癢,皮膚蕁麻疹繼之意識不清,HR120bpmBP↓45/25mmHg

④

急救與結(jié)果

麻黃堿20mg,5%碳酸氫鈉40ml,706500ml10min后病情平穩(wěn),2h吸囊液約1000ml圍麻醉期過敏反應(yīng)特點(diǎn)

用藥種類多,過敏反應(yīng)機(jī)率高

復(fù)合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標(biāo)

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗(yàn)更重要

①

患者,女,36(28)歲,甲亢,甲狀腺次全切除.

②術(shù)前無特殊,無過敏史.

③

頸叢阻滯：0.25%布比卡因,總量30ml.

布比卡因頸叢阻滯過敏反應(yīng)2例〔班榮球.JofClin

Anesthesiol2005.廣西河池市一院〕

注完8min

訴胸悶煩躁大汗雙肺哮鳴音

17minSpO2↓60%.氣管插管

20min

SpO2↑88%

31min

出現(xiàn)粉紅色泡沫痰,頸胸紅斑球結(jié)膜水腫按過敏性肺水腫急救

④結(jié)果：3h痰減少,4h肺哮鳴音消失,5h清醒拔管,3d完全恢復(fù)。

①

患者,女,22歲,局麻下擬行雙側(cè)扁桃腺摘除術(shù)。

②6月前用過1%丁卡因做鼻腔手術(shù),無異常；有木瓜過敏史。

利多卡因致神經(jīng)血管性水腫-休克1例〔鄧瑞鋒,等.

解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2005.,7：126.PLA252醫(yī)院〕

③1%丁卡因噴喉3次(每次間隔3min)

1%利多卡因局麻,每側(cè)7ml

④隨即訴全身發(fā)熱,皮癢,頸面憋脹,瞼下小風(fēng)團(tuán)皮疹地米10mg肌注?；夭》亢驜P70/50mmHg,EN1mg皮下

15min后煩躁,頭痛,吐1次,面腫如饅,神志糢糊.治療：地米,速尿,甘露醇,洛塞克.

⑤

2h后病情穩(wěn)定,次日腫脹消退⑥思考：該例致敏原以1%丁卡因可能性更大！

類過敏反應(yīng)

首次接觸致敏原即激活肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞產(chǎn)生組胺釋放反應(yīng).其臨床表現(xiàn)和危害性難以與過敏反應(yīng)相區(qū)別.過敏反應(yīng)與類過敏反應(yīng)概念

過敏反應(yīng)免疫機(jī)體再次接觸相同抗原時(shí)所發(fā)生的組織損傷和〔或〕功能紊亂〔免疫應(yīng)答過高,一般由IgE介導(dǎo)的抗原-抗體反應(yīng)〕髓系袓細(xì)胞淋巴系袓細(xì)胞紅細(xì)胞

血小板

粒細(xì)胞

單核-巨噬細(xì)胞

巨核細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞

T

細(xì)胞

B

細(xì)胞

自然殺傷細(xì)胞(

NK)

干擾素腫瘤壞死因子白介素集落刺激因子生長因子趨化性因子造血干細(xì)胞(

HSC)淋巴系袓細(xì)胞T

細(xì)胞

B

細(xì)胞

成熟B細(xì)胞

--來源于骨髓--存在于血液、淋巴結(jié)、扁桃體功能①產(chǎn)生抗體(Ab)

抗原激活→B細(xì)胞增殖分化為漿細(xì)胞

→產(chǎn)生抗體→特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)②加工和遞呈抗原給T

細(xì)胞

免疫分子

⒈免疫球蛋白〔Ig〕

①

IgE

即反應(yīng)素或親細(xì)胞抗體正常人血請中含量極少主要在呼吸道和腸道淋巴結(jié)中合成是引發(fā)Ⅰ型超敏反應(yīng)的主要抗體②

IgG

是人體主要抗體某些自身抗體,如抗甲狀腺球蛋白抗體致Ⅱ,Ⅲ型超敏反應(yīng)的抗體③IgM

④IgD

⑤

IgA

激活肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)抗原＋I(xiàn)gE〔復(fù)合物〕過敏反應(yīng)類過敏反應(yīng)致敏原〔直接/補(bǔ)體〕組織胺↓血管舒張前列腺素↓支氣管收縮血管舒張白三烯↓水腫血管舒張蛋白多糖凝集反應(yīng)↓DIC蛋白酶↓支氣管收縮圍麻醉期過敏反應(yīng)特點(diǎn)

用藥種類多,過敏反應(yīng)機(jī)率高

復(fù)合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標(biāo)

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗(yàn)更重要

①

患者,女,43歲,左拇甲溝膿腫切開術(shù)。

②1%利多卡因指根局麻

利多卡因過敏休克1例

〔張衛(wèi)鋒.

中國彡村醫(yī)藥雜志,2005.,11：44.

河北泥井鎮(zhèn)醫(yī)院〕

③局麻后

即訴頭痛、頭暈、心慌。以為緊張,未予重視。

5min后癥狀加重,惡心,大汗淋漓,呼之不應(yīng)。

BP30/20mmHg

④急救

腎上腺素1mg皮下注射,地塞米松10mgVc3g＋葡萄糖酸鈣1g靜滴30min后意識清醒,BP110/80mmHg

⑤

追問有過敏史(安痛定,樸熱息痛),表現(xiàn)為煩躁、頭痛、氣短和大汗。

①患者,女,65歲,全麻下擬行膽囊切除術(shù)。

②常規(guī)誘導(dǎo),靜注阿曲庫銨0.5mg/kg〔25mg/min〕

阿曲庫銨過敏2例

〔沈偉民,等.

藥物不良反應(yīng)雜志,2005.PLA401醫(yī)院〕

③插管后

氣道阻力↑,面胸潮紅,雙肺布滿哮鳴音HR86→120

bpm,

BP150/96→89/56mmHg

④治療

地米10mg,氨茶堿0.125＋0.1g,iv.西地蘭0.2mg,iv.

喘定0.5g/林格液250ml靜滴〔40滴/min〕15min后恢復(fù)平穩(wěn)

⑤追問有過敏史.術(shù)后阿曲庫銨皮試(＋)；7d后手術(shù)。圍麻醉期過敏反應(yīng)特點(diǎn)

用藥種類多,過敏反應(yīng)機(jī)率高

復(fù)合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標(biāo)

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗(yàn)更重要臨床診斷過敏病史反應(yīng)特征病人主訴皮膚體征循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)診斷試驗(yàn)在體過敏試瞼離體血漿酪氨酸酶水平試驗(yàn)

診斷

器官系統(tǒng)癥狀體征麻醉狀態(tài)下的體征皮膚面紅,瘙癢,皮疹,血管神經(jīng)性水腫面紅,皮疹,血管神經(jīng)性水腫(被覆蓋,常不易發(fā)現(xiàn))呼吸系統(tǒng)鼻炎氣促喉水腫哮鳴音呼吸驟停支氣管痙攣,哮鳴音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系統(tǒng)HR↑心律失常BP↓循環(huán)衰竭HR↑心律失常BP↓循環(huán)衰竭腎尿量↓尿量↓消化系統(tǒng)惡心嘔吐腹脹腹瀉無法判斷血液系統(tǒng)DIC

DIC

過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)［David,etal.Anesth

Analg,2003,97：1381.］73.669.6100806040200循環(huán)皮膚

麻醉病人過敏反應(yīng)癥狀發(fā)生率

44.2支痙(%)［David,etal.Anesth

Analg,2003,97：1381.］

診斷試驗(yàn)〔在體〕過敏試瞼

〔常用于肌松藥,丙泊酚和局麻藥〕刺皮試瞼皮內(nèi)注射〔皮內(nèi)注藥濃度應(yīng)為刺皮的1/10,至少0.2-0.3ml,以誘發(fā)深層的肥大細(xì)胞反應(yīng)〕診斷

診斷試驗(yàn)〔離體〕血清酪氨酸酶水平〔回顧性診斷〕試驗(yàn)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)〔RAST〕檢測血清特異性IgE抗體嗜堿粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)〔尚在研究中,可用于肌松藥和丙泊酚引起的IgE反應(yīng)檢測〕診斷

診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值有過敏反應(yīng)史者,皮試陽性有預(yù)測價(jià)值無麻醉藥物過敏史者,常規(guī)皮試不推薦

存在亞臨床IgE致敏作用

刺皮試驗(yàn)本身即激活表皮肥大細(xì)胞

〔非特異性刺激,假陽性反應(yīng)〕普通人群肌松藥皮試陽性率9.3%,可檢出四價(jià)銨離子特異性IgE

診斷

診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值血清酪氨酸酶〔肥大細(xì)胞蛋白酶〕測定特異性高〔過敏反應(yīng)第一征象出現(xiàn)后30min

即可測到〕,但對大多數(shù)藥物敏感性很低.其濃度增加并不能區(qū)別過敏與類過敏反應(yīng)其水平不高也不能排除過敏反應(yīng)藥物也可以導(dǎo)致肥大細(xì)胞酪氨酸酶釋放引起直接非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞激活診斷

診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值過敏反應(yīng)消耗過敏介值,故皮試宜在過敏反應(yīng)后4-6周進(jìn)行過敏試驗(yàn)有誘發(fā)過敏反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)組胺的半衰期僅幾分鐘，血組胺測定不能常規(guī)應(yīng)用。發(fā)作后測24h尿組胺含量有一定參考意義。診斷

警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生比實(shí)施過敏試驗(yàn)更重要！

①

患者,男,50歲,風(fēng)心,全麻下?lián)Q二尖瓣。

②行抑肽酶過敏試驗(yàn)：278KIU

/20ml,iv.1ml(14u)

觀察10min無異常

抑肽酶過敏試驗(yàn)陰性過敏性休克1例〔景衛(wèi)山,等.

河南外科學(xué)雜志,2004,PLA153醫(yī)院〕

③

隨即：靜脈緩注抑肽酶至1668KIU時(shí)

BP驟降至60/40mmHg

HR↓42bpm

SpO2測不出

Pawy38cmH2O面部潮紅

④急救：苯腎200μg,血壓不升腎腺素0.2mg,

血壓回升苯海拉明20mg,

葡萄糖酸鈣1g后恢復(fù)。

過敏試驗(yàn)并不可靠！

①

患者,女,50歲,全麻下乳癌根治術(shù)。

②術(shù)前無特殊,無過敏史;靜復(fù)全麻平穩(wěn)。

③70min(切皮后)開始輸血定安(出血約300ml)4%琥珀明膠過敏性休克1例〔鐘京,等.JofClin

Anesthesiol2005,21：215.

PLA306醫(yī)院〕

20min后,BP降至70/50mmHg,HR增至120bpm

氣道阻力增大。

擬為容量不足,加快輸注(共800ml)

麻黃堿10＋15mg,多巴胺3mg

BP繼降至40/20mmHg,HR增至148bpm

面潮紅,上肢肩大片蕁麻疹?？紤]過敏反應(yīng)。

④

治療EN0.5mg,地米20mg,氫考100mg,葡萄糖酸鈣1g

BP、HR迅速恢復(fù)平穩(wěn)。

①

患者,男,8歲,全麻扁桃腺摘除術(shù)。

②術(shù)前無特殊,無過敏史。

③誘導(dǎo)用咪唑-依托-琥珀膽堿后插管順利琥珀膽堿類過敏反應(yīng)1例〔方開云,等.

中華麻醉學(xué)雜志2005,25：477.貴陽醫(yī)學(xué)院附院〕

聽診雙肺呼吸音弱,明顯哮鳴音.氣道阻力大.

SpO2100→80%

擬為導(dǎo)管過深.拉出少許.靜注地米5mg.

哮鳴音漸消,SpO280

→

100%

醫(yī)生要求手術(shù).又注琥珀膽堿50mg.支痙復(fù)現(xiàn).

④考慮類過敏反應(yīng),手術(shù)暫停.

①

患者,女,9歲,全麻,擬腸穿孔,剖腹探查術(shù)。

②術(shù)前無過敏史；但長期發(fā)熱,T40oC,ECG有T波改變,肺炎。

③誘導(dǎo)用咪唑-芬-依托-阿曲庫銨后,面罩給氧困難.阿曲庫銨類過敏反應(yīng)1例〔方開云,等.

中華麻醉學(xué)雜志2005,25：477.貴陽醫(yī)學(xué)院附院〕明顯哮鳴音.氣道阻力大.

SpO295→80→37%,HR85→42bpm→室顫復(fù)蘇成功,靜注地米5mg,20min后好轉(zhuǎn).

因必須手術(shù),又注阿曲庫銨10mg.支痙復(fù)現(xiàn).

靜注地米5mg好轉(zhuǎn).改吸異氟醚完成手術(shù).

④考慮類過敏反應(yīng).術(shù)后阿曲庫銨0.1mg/ml皮試陽性.

①患者,男,16歲,ASD修補(bǔ)術(shù)。心功能Ⅰ級。

②術(shù)末停CPB順利后靜注魚精蛋白10mg,觀察3min.無異。

③繼注預(yù)定量魚精蛋白

魚精蛋白延遲性過敏性肺水腫1例〔陳宇,等.2005.

江蘇省人民醫(yī)院〕

20min

氣道壓報(bào)警Pawy16→40cmH2O

SpO2100%→80%SBP100→40mmHgHR110→40bpm

甲強(qiáng)龍500mg,EN2mg,緊急心外膜起搏,HR100,SBP60.

氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出大量淡紅色泡沫液(約1000ml),SpO260%.二次CPB1h,停機(jī),再給魚精蛋白,險(xiǎn)情復(fù)顯！

EN0.05μg/(kg.min),正壓通氣,病情稍穩(wěn)送ICU.

④結(jié)果第3天關(guān)胸,第5天腎衰,第8天自動出院.

①雄性鮭魚精子低分子蛋白質(zhì),70%為多肽類氨基酸②作用：與肝素結(jié)合,抑制抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ),肝素失活直接抑制室房結(jié),可致冠脈痙攣.

③屬異源蛋白,具有抗原性,可致嚴(yán)重過敏反應(yīng).血液動力學(xué)變化類型

Ⅰ型-快速低血壓反應(yīng)(1min出現(xiàn),4min高峰,持續(xù)5-15min)；

Ⅱ型-速發(fā)性過敏或類過敏反應(yīng)(少見)；

Ⅲ型-肺A高壓反應(yīng)(發(fā)生率0.2%)；

Ⅳ型-延遲性非心源性肺水腫反應(yīng)(1-6h出現(xiàn),支痙,