肌松監(jiān)測與拮抗

肌松監(jiān)測與拮抗鞏春智2/1/20231肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用1942年，南美洲的箭毒首次被格里菲思和約翰遜作為肌松藥用于臨床麻醉，從而革新了陳舊的麻醉方法，開啟了外科手術(shù)的新時代。2/1/20232肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用肌松藥因其能夠降低不理想手術(shù)條件的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，大大避免了深全麻帶來的危害，同時也擴(kuò)大了對麻醉藥的選擇，提高了控制呼吸的質(zhì)量，受到了麻醉醫(yī)生的認(rèn)可和歡迎。2/1/20233肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用盡管近年來有研究和實(shí)踐表明，在不使用肌松劑的條件下也可進(jìn)行插管，但并不是在所有的病人中都能得到滿意的效果。肌松藥在麻醉過程中，尤其是困難氣道插管和快節(jié)奏麻醉手術(shù)中，仍舊是一種必不可少的藥物。2/1/20234肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用肌松藥的起效速度、恢復(fù)速度、毒副作用和肌松殘余等四個與手術(shù)安全有關(guān)的因素，必然成為臨床麻醉醫(yī)生對肌松劑的四大關(guān)注點(diǎn)。2/1/20235肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用肌松殘余這個問題，由于臨床監(jiān)測條件的限制，相對而言最容易被人們所忽視，同時也最具有隱性的風(fēng)險。術(shù)中如何準(zhǔn)確監(jiān)測、術(shù)畢有效拮抗是臨床麻醉手術(shù)安全的重要內(nèi)容

2/1/20236肌松藥的作用機(jī)制神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在該部位的增厚部分；介于其間的突觸間隙。2/1/20237ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭2/1/20238肌松藥的作用機(jī)制競爭性阻滯非去極化肌松藥：去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。

2/1/20239肌松藥的作用機(jī)制非競爭性阻滯離子通道阻滯：

直接阻塞離子通道脫敏感阻滯：在持續(xù)應(yīng)用激動劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機(jī)制尚不清楚。肌松藥對突觸前膜受體的作用：抑制突觸前受體的正反饋?zhàn)饔?/1/202310肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動劑通過離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動員和釋放。2/1/202311非去極化阻滯特征①阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個成串”刺激時出現(xiàn)衰減(fade)；②強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。2/1/202312去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強(qiáng)直刺激或“四個成串”刺激不出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；⑤非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。2/1/202313II相阻滯①呼吸抑制延長(超過30分鐘)②肌肉強(qiáng)刺激時肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài)④

II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議2/1/202314肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：①測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌②間接測定呼吸運(yùn)動如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓③x線下觀察橫膈活動等共有的缺點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。②多數(shù)要求在病員清醒合作時進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評定肌力恢復(fù)③不能精確地定量或定性地評估肌松藥的作用2/1/202315肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。

決定氣管插管和拔管時機(jī);指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間;維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求避免琥珀膽堿用量過多引起的Ⅱ相阻滯;節(jié)約肌松藥用量;決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時機(jī)及拮抗藥的劑量;分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。2/1/202316肌松監(jiān)測儀的原理單根肌纖維對刺激的反應(yīng)遵循全或無模式,而整個肌群的肌力取決于參與收縮的肌纖維數(shù)目。如刺激強(qiáng)度超過閾值,神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮,肌肉產(chǎn)生最大收縮力。臨床上用大于閾值20%至25%的刺激強(qiáng)度,稱為超強(qiáng)刺激,以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。給予肌松劑后,肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系,保持超強(qiáng)刺激程度不變,所測得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。2/1/202317肌收縮效應(yīng)的評定方法肌收縮的機(jī)械效應(yīng)圖法（mechanomyography，MMG），測定肌收縮的機(jī)械效應(yīng)，誘發(fā)機(jī)械肌動圖記錄的是與興奮收縮偶聯(lián)和肌肉收縮相關(guān)聯(lián)的所有改變肌收縮的電效應(yīng)肌電描記法（electromyograhy，EMG），記錄肌收縮的電效應(yīng)；加速度法（acceleromyography，AMG），記錄肌收縮運(yùn)動的加速度。神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)模塊（neuromusculartransmissionmodule,M-NMT）中的壓電傳感器的應(yīng)用肌音描記法（phonomyography，PMG）2/1/202318刺激模式1.單刺激（singletwitchstimulation，STS）2.強(qiáng)直刺激（tetanicstimulation，TS）3.四個成串刺激（trainoffourTOF）4.強(qiáng)直刺激后記數(shù)（posttetaniccountPTC）5.雙短強(qiáng)直刺激（double-burststimulationDBS）2/1/202319刺激模式-STS常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激，而0.1Hz常用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測以比較不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90％以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑90％左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25％以上才可應(yīng)用。單刺激監(jiān)測：使用肌松藥之前首先測定肌顫搐的對照值。且在術(shù)中要長時間保持刺激條件不變，否則，所測結(jié)果就難以與對照值比較。缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）2/1/202320Singletwitchstimulationfrequenciesof0.1to1.0Hz

2/1/202321刺激模式-TS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融合成為強(qiáng)直收縮(tetanicstimulation)。

非去極化阻滯：強(qiáng)直性衰減+強(qiáng)直后易化去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減

II相阻滯：衰減2/1/202322Tetanicstimulation2/1/202323刺激模式-TOF四個成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)是一串由四個頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個肌顫搐，連續(xù)刺激時串間距離為10-12s特點(diǎn)：不需測定對照值非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T1＜0.7T4/T1＜0.5時肯定為II相阻滯2/1/202324刺激模式-TOFT4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80％、90％、和100％肌松藥消退:T1到T4先后恢復(fù)，當(dāng)四個肌顫搐均出現(xiàn)時，肌顫搐的25％恢復(fù)，T4／T10.60:能保持抬頭3秒鐘，T4／Tl＞0.75:肌張力已充分恢復(fù)，抬頭能維持5秒鐘引起疼痛輕，對神經(jīng)肌肉傳遞功能的后效應(yīng)影響小，間隔10秒即可重復(fù)測2/1/202325Trainoffour(TOF)2/1/202326刺激模式-PTC強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計數(shù)：PTC,利用強(qiáng)直刺激衰減后的易化，用50Hz強(qiáng)直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單刺激(1Hz)，計算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目PTC:(6-16)=TOF肌顫搐開始恢復(fù)小魚際肌對TOF已100％抑制,橫膈仍有活動，刺激氣管隆突可引起強(qiáng)烈的咳嗽要完全抑制橫膈活動和避免咳嗽，應(yīng)保持PTC為零的水平2/1/202327Post-TetanicCountStimulation

2/1/202328刺激模式-DBS雙短強(qiáng)直刺激簡稱DBS(double—burststimulation)。DBS是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激所組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個波寬為0.2ms的矩形波正常:DBS兩個肌收縮反應(yīng)相同，非去極化阻滯:衰減DBS較TOF分辨效果好：

DBS的肌收縮衰減較TOF衰減更明顯，

TOF在T4/Tl＜0.4能借觸覺分辨

DBS手觸可提高分辨率至T4／T1<0.62/1/202329Double-BurstStimulation

2/1/202330肌松監(jiān)測的影響因素人-機(jī)連接界面的影響對照值校準(zhǔn)時機(jī)的影響中心體溫與受檢部位溫度的影響各刺激反應(yīng)方式間的相互影響不同肌群的影響2/1/202331人-機(jī)連接界面的影響①粘貼電極處的皮膚未處理干凈,阻抗增加對照值校準(zhǔn)困難;②電極表面導(dǎo)電膏過多,電極間形成短路,對照值校準(zhǔn)失真或無法校準(zhǔn);③刺激電極未放在神經(jīng)干走向的皮膚上,或兩個刺激電極間距超過2厘米,即使刺激電流超過70mA仍未獲得對照值,使校準(zhǔn)失敗;④肌電圖型肌松監(jiān)測儀,參考電極與測拾電極間距離<2厘米,監(jiān)測過程容易出現(xiàn)偽差;⑤時間連續(xù)監(jiān)測,導(dǎo)電膏性能降低,刺激電流與肌電信息衰減增加,監(jiān)測數(shù)據(jù)失真或術(shù)畢不能恢復(fù)至對照值2/1/202332中心體溫與受檢部位溫度影響T1下降幅度與中心體溫、被檢部位溫度降低呈線性相關(guān);SuzukiT的研究亦表明被檢部位皮膚溫度維持在32℃以上,可排除低溫對T1高度的影響。2/1/202333各刺激反應(yīng)方式間的相互影響為準(zhǔn)確判斷神經(jīng)-肌肉阻滯程度及充分逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余作用,常需聯(lián)合應(yīng)用多種刺激發(fā)式,但可能產(chǎn)生相互影響。神經(jīng)肌肉阻滯過程中輔以強(qiáng)直刺激,由于其易化作用可發(fā)生T1增高的假象,從而使肌松藥用量增加;肌松恢復(fù)期此假象可能誤導(dǎo)麻醉師過高估計肌松恢復(fù)程度,導(dǎo)致過早拔管而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。用強(qiáng)直刺激和單刺激判斷肌松藥阻滯后恢復(fù)過程,50Hz與100Hz的強(qiáng)直刺激能夠增加單次刺激肌顫搐反應(yīng)高度,其影響可持續(xù)11分鐘甚至長達(dá)30分鐘,造成完全恢復(fù)假象。故臨床工作中,應(yīng)結(jié)合肌松監(jiān)測結(jié)果和臨床表現(xiàn)對患者肌松程度做出正確地判斷。2/1/202334對照值校準(zhǔn)時機(jī)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)及靜脈、吸入麻醉藥均可影響神經(jīng)-肌肉傳遞功能。即使全麻誘導(dǎo)時不使用肌松藥,誘導(dǎo)后TOF的T1下降20%～40%。若對照值校準(zhǔn)時機(jī)選在全麻誘導(dǎo)前、清醒狀態(tài)下,所需刺激電流小,術(shù)中維持既定肌松程度所需肌松藥因此而減少,術(shù)畢無肌松殘余作用,但因全麻藥或意識狀態(tài)的影響,常使肌顫搐反應(yīng)不能恢復(fù)至對照值。若在全麻誘導(dǎo)及意識消失后、靜注肌松藥前進(jìn)行校準(zhǔn),要將已經(jīng)下降的肌顫搐反應(yīng)提高至100%所需刺激電流增大,降低術(shù)畢肌顫搐不能恢復(fù)至對照值的發(fā)生率。2/1/202335不同肌群的影響研究表明,不同的骨骼肌對于肌松劑有不同的反應(yīng)時程和敏感性,與手臂部肌肉相比,在橫隔或喉內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉阻滯的起效與恢復(fù)均較快。所以,如果僅以拇內(nèi)收肌為標(biāo)準(zhǔn)來判斷氣管插管的時機(jī),則有可能出現(xiàn)不夠滿意的結(jié)果,且術(shù)中可能出現(xiàn)橫隔的抽動及嗆咳反應(yīng),術(shù)后殘余麻痹也得不到充分的認(rèn)識。因此,有必要對不同部位的肌組織進(jìn)行監(jiān)測2/1/202336目前肌松作用監(jiān)測的發(fā)展趨勢①肌松監(jiān)測儀向小型化發(fā)展,結(jié)構(gòu)趨于簡單精巧、便于隨身攜帶,價格減低,力求臨床應(yīng)用的普及,麻醉醫(yī)生甚至可以人手一臺;②肌松監(jiān)測方法盡可能全面,監(jiān)測的數(shù)據(jù)經(jīng)由電腦處理,并與輸液裝置連接,可作閉環(huán)反饋控制自動給肌松藥2/1/202337盡管目前肌松監(jiān)測儀和監(jiān)測方法的精確度和敏感性在不斷提高,但是由刺激所帶來的疼痛與不適感的問題仍未完全解決,因此今后肌松監(jiān)測的改進(jìn)重點(diǎn)應(yīng)該是改進(jìn)神經(jīng)刺激方法與刺激參數(shù),以減輕或避免疼痛與不適的感覺。2/1/202338肌松藥的拮抗肌松藥在日常麻醉不可或缺。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，麻醉最危險階段為麻醉恢復(fù)期開始到患者剛進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后最早的15分鐘，其中最危險因素為殘余肌松。2/1/202339肌松藥的拮抗殘余肌松：

發(fā)生率高有研究觀察接受一次插管劑量肌松藥患者的自主呼吸恢復(fù)情況，術(shù)后4個成串刺激（TOF）＜0.7和0.9的患者分別約為30%和60%，2小時后仍為10%和30%。文獻(xiàn)報告歐洲殘余肌松發(fā)生率可達(dá)30%～50%，國內(nèi)粗略統(tǒng)計約為30%。2/1/202340肌松藥的拮抗殘余肌松：后果嚴(yán)重呼吸肌無力導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；咽喉部肌無力增加誤吸和氣道梗阻的風(fēng)險；咳嗽無力引起術(shù)后肺部并發(fā)癥；缺氧性通氣反應(yīng)受抑制引發(fā)低氧血癥。2/1/202341肌松藥的拮抗關(guān)于肌松拮抗劑觀點(diǎn)：歐洲許多國家常規(guī)拮抗殘余肌松，亞太地區(qū)多數(shù)專家也贊同常規(guī)并充分拮抗。國內(nèi)觀點(diǎn)亦有分歧，以至于國內(nèi)肌松拮抗劑應(yīng)用仍不完善。2/1/202342肌松藥的拮抗關(guān)于肌松拮抗劑觀點(diǎn)：肌肉松弛藥專家共識（2009）建議：應(yīng)高度重視術(shù)后殘留肌松作用，術(shù)畢無明確指征表明肌松作用已消退時，應(yīng)進(jìn)行殘留肌松作用的拮抗。2/1/202343肌松藥的拮抗

肌松藥的拮抗藥(1)去極化類肌松藥目前無拮抗藥(2)非去極化類肌松藥可用抗膽堿酯酶藥拮抗新斯的明（neostigmine）吡斯的明（pyridostigmine）依酚氯胺（edrophonium，又名tensilon

騰喜龍）2/1/202344肌松藥的拮抗(3)抗膽堿酯酶藥作用機(jī)制抗膽堿酯酶藥抑制AchE，使乙酰膽堿分解減少而發(fā)揮拮抗作用新斯的明、吡斯的明：其分子中帶正電荷的氮原子與膽堿酯酶帶陰電荷的催化部分發(fā)生靜電結(jié)合，其分子中的氨基甲?；倥c酯酶的酯解部位發(fā)生結(jié)合，而抑制酶的活性（靜脈注射后新斯的明7-10min恢復(fù)）依酚氯胺：其陽電荷的氮原子與膽堿酯酶分子中帶陰電荷的酯解部位相結(jié)合，而抑制乙酰膽堿的降解2/1/202345肌松藥的拮抗

新斯的明缺點(diǎn)：Ach的作用增強(qiáng)心率減慢→心動過緩→嚴(yán)重者可心跳暫停唾液分泌增多腸蠕動增強(qiáng)因而用拮抗藥時應(yīng)輔用抗膽堿藥（阿托品）

需在肌松自主恢復(fù)至一定程度時用藥吸入強(qiáng)效麻醉劑時作用減弱2/1/202346肌松藥的拮抗一種新型肌松拮抗劑：Sugammadex一種人工合成的八元環(huán)的改良γ-環(huán)糊精，命名中Su代表糖(sugar)，gamma-dex為Y-環(huán)糊精(Y-cyclodextrin)。2/1/202347肌松藥的拮抗目前認(rèn)為，Sugammadex肌松拮抗的機(jī)理在于：Sugammadex在血漿中