腰椎間盤突出癥的診治與進(jìn)展

腰椎間盤突出癥的診斷、治療與進(jìn)展蘭州軍區(qū)機(jī)關(guān)門診部外科連浩2/1/20231腰椎間盤突出癥1.定義：腰椎間盤突出癥是因腰椎退行性改變或外力作用引起椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)的脊髓、血管、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一系列臨床癥狀。是腰腿痛常見原因。在外科門診，腰腿痛病人約占門診就醫(yī)的20%～30%,而腰椎間盤突出癥又占腰腿痛患者的40%～60%。此病自1934年被描述至今已有70多年的歷史,對其發(fā)生的生物力學(xué)基礎(chǔ)、病因、病理的認(rèn)識(shí)和診療方面均有了長足的進(jìn)步。腰椎間盤突出癥2/1/20232一、椎間盤解剖生理概要椎間盤的功能：1.保持高度：維持椎體、椎間孔、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的間距。2.連接椎體：脊柱活動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，傳遞壓力，緩沖震蕩，維持屈度。2/1/20233椎間盤共23個(gè)，界于頸2至骶骨，由纖維環(huán)、軟骨板和髓核組成。1.軟骨板是厚約1mm的透明軟骨，連接于椎體與椎間盤之間。有較多微孔，為椎間盤內(nèi)水分、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的通道。2.髓核為膠凍狀膠原物質(zhì)，包括軟骨細(xì)胞和膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。髓核含水約80%，并具有豐富的蛋白粘多糖，故具有彈性和膨脹性。3.纖維環(huán)由膠原纖維和纖維軟骨組成。橫斷面上呈環(huán)型層狀排列，前方及兩側(cè)較厚，后外側(cè)薄弱，共約12層，各層纖維環(huán)由粗大膠原纖維以45°附著于椎體邊緣，且相互呈90°交織，故承受縱向壓力的能力較強(qiáng)，但易于反復(fù)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而撕裂。2/1/20234.

纖維環(huán)束經(jīng)久磨損后可發(fā)生透明變性，特別是后側(cè)薄處，壓力下可破裂。髓核是不可以壓縮的，當(dāng)椎間盤受壓彎腰時(shí)，髓核后移，后纖維環(huán)因退變或有裂隙，髓核即可施壓纖維環(huán)表層凸起或自裂縫中突出。椎間盤無血液供應(yīng)也無神經(jīng)支配，靠軟骨板滲透營養(yǎng)，當(dāng)損傷時(shí)不易修復(fù)、不產(chǎn)生疼痛。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。軟骨板2/1/20235椎間盤的壓力及水分椎間盤內(nèi)壓測定：站立位椎間盤內(nèi)壓為100%，則仰臥為25%，側(cè)臥位為75%，坐位150%，站立前傾210%，坐位前傾270%。說明前屈位活動(dòng)或負(fù)重是腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢。椎間盤水分變化：幼兒髓核含水88%、纖維環(huán)78%，18歲髓核含水81%、纖維環(huán)72%，到35歲則髓核含水為78%、纖維環(huán)為65%，以后變化較少，到老年髓核含水量約70%。說明椎間盤是退變較早的組織，是不可逆的自然退變過程。

2/1/20236病理病生（一）大體和鏡下所見髓核最早發(fā)生退變。在20歲以后髓核失去光澤，開始與纖維環(huán)內(nèi)層纖維分界不清，膠凍樣的結(jié)構(gòu)消失，成為軟化破裂的團(tuán)塊。髓核退變過程由內(nèi)向外波及，當(dāng)椎間盤破裂后，髓核中水分和蛋白多糖被吸收，椎間隙被纖維組織所充填。早在15歲鏡下可見纖維水平狀小的撕裂，以后多處小的撕裂匯合逐漸增大呈放射狀破裂，并由淺層向深層發(fā)展直到髓核。2/1/20237.膠原纖維數(shù)和直徑均增加，其間空隙內(nèi)肉芽形成，纖維環(huán)變薄，最終導(dǎo)致纖維環(huán)破裂。破裂范圍亦可由一側(cè)擴(kuò)大到另一側(cè)，外層纖維環(huán)內(nèi)可見血管，與病變椎間盤相鄰的兩椎體面反應(yīng)性骨硬化，稱為椎間盤吸收。最后椎間盤由環(huán)繞其一周的鈣化組織所固定。軟骨終板出現(xiàn)裂隙或破裂，外側(cè)緣變薄為骨組織所替代。髓核經(jīng)破裂的軟骨終板突入相鄰的椎體松質(zhì)骨內(nèi)，并被纖維環(huán)組織所包繞，稱為Schmorl結(jié)節(jié)。髓核亦可經(jīng)椎體前或后緣，穿過松質(zhì)骨突到椎體前方或椎管內(nèi)。椎間盤突出后，椎間隙變窄、黃韌帶肥厚，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管容積減小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位，出現(xiàn)假性腰椎滑脫引起腰椎不穩(wěn)。髓核組織、軟骨終板和破裂的纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，使神經(jīng)充血、水腫和炎性反應(yīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

2/1/20238脊柱的運(yùn)動(dòng)及生物力學(xué)概念1.腰段脊柱運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)：腰椎居軀干中部，是脊柱運(yùn)動(dòng)的樞紐所在。腰椎間盤最厚，活動(dòng)度大，就像一個(gè)彈簧，彎腰時(shí)前窄后寬使腰椎生理前突變平或后突，但主要的彎曲度是在髖關(guān)節(jié)。腰椎的伸屈是以骶1為支點(diǎn)的多節(jié)段活動(dòng)的總和。側(cè)彎亦是如此。2.體位對腰椎負(fù)荷的影響：由于腰椎處于脊柱的最低位，負(fù)荷重，又是活動(dòng)段的交界處，因而損傷機(jī)會(huì)多，成為腰疼最常發(fā)傷的部位。腰椎間盤突出癥2/1/20239二.機(jī)制

退行性變→髓核脫水→失去其正常的彈性和張力→纖維環(huán)軟弱或破裂→髓核突出→髓核壓迫馬尾及神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

一是內(nèi)在因素，主要是退變。二是外在因素，主要是損傷。

損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導(dǎo)致退變，而退變又容易引起損傷。2/1/202310.1.神經(jīng)根受壓：突出物直接對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)纖維造成機(jī)械性壓迫，發(fā)生神經(jīng)機(jī)能障礙。2.炎性反應(yīng)：一是破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥.二是突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高.三是受壓的神經(jīng)根缺血。這三種相互關(guān)聯(lián)。3.繼發(fā)性損害：黃韌帶肥厚最常見。它可以加重對神經(jīng)根的壓迫。其次椎間隙變窄、后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨損，影響脊柱的穩(wěn)定性。2/1/202311.三.病因1、椎間盤退行性變是基本因素：隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄，結(jié)構(gòu)松弛，軟骨板囊性變。2、損傷：過度負(fù)荷，積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是突出的誘因。當(dāng)腰部負(fù)荷過重時(shí)，積累傷力中反復(fù)彎腰、扭腰動(dòng)作最易引起椎間盤損傷。3、習(xí)慣和環(huán)境：不良的生活習(xí)慣或工作習(xí)慣。如司機(jī)，辦公文員，電腦操作人員等，使得腰椎長期負(fù)擔(dān)過重，椎間盤內(nèi)壓增加，引發(fā)腰椎間盤突出癥；另外寒冷和潮濕刺激可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能會(huì)成為椎間盤突出的誘發(fā)因素4、遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病報(bào)告。印第安、愛斯基摩和非洲黑人發(fā)病低5．腰骶先天異常：腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對稱，使下腰椎承受異常應(yīng)力，是構(gòu)成椎間盤旋轉(zhuǎn)型損傷的因素。6．無誘發(fā)因素：無誘發(fā)因素者，常為腰椎間盤嚴(yán)重退變，有自身體重下發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核突出。腰椎間盤突出癥2/1/202312椎間盤病理分型：

腰椎間盤突出癥2/1/202313

1.膨出型——膨出超出相鄰椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)呈均勻環(huán)狀突起，纖維環(huán)完整，不引起神經(jīng)根受壓。纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%?；颊叽蠖鄶?shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。2/1/202314.2.突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。2/1/202315.3.脫出型——突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下。髓核可位于神經(jīng)根的外側(cè)、內(nèi)側(cè)或椎管前方正中處。多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。4.游離型——髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚或位于硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。2/1/202316..發(fā)病情況男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤達(dá)90%，這與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)，因?yàn)檫@兩個(gè)間隙勞損重，退變快，最容易突出。根據(jù)髓核突出的位置，程度，方向，退變程度與神經(jīng)根的關(guān)系及不同的影像學(xué)檢查，病理上將腰椎間盤突出分為:1.旁側(cè)型（單、雙側(cè)）：根肩型，根腋型，根前型。2.中央型：偏中央型，正中央型。2/1/202317椎間盤退行性改變自20歲開始，腰椎間盤即呈現(xiàn)進(jìn)行性的退變。這時(shí)腰椎間盤突出的基本病因。。外傷是引發(fā)腰椎間盤突出的主要因素。2/1/202318三、臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、下腰痛：大多數(shù)是首發(fā)癥狀，是由于突出物刺激神經(jīng)根，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛。先腰痛后腿痛者占50%，先腿痛后腰痛者占17%，腰腿同時(shí)痛者占33%.疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時(shí)出現(xiàn)。疼痛時(shí)間短者數(shù)天，長者數(shù)年。表現(xiàn)為疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。當(dāng)椎間盤突發(fā)突出時(shí)，腰背痛急性發(fā)作，腰疼嚴(yán)重伴有坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動(dòng)受限。L1-3椎間盤突出癥為1.6-2.1%L4椎間盤突出癥為39.6-59%L5椎間盤突出癥為36.6-49.6%

兩個(gè)椎間盤突出癥為0.9-10.7%2/1/202319.2.坐骨神經(jīng)痛：高位腰椎間盤突出（L2-3,L3-4）可引起股神經(jīng)痛，發(fā)病率不足5%，大多數(shù)是L4-5、L5-S1，故坐骨神經(jīng)痛最多見，發(fā)生率97%。典型的坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。早期為痛覺過敏，病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。2/1/202320.3.馬尾神經(jīng)綜合征：向正后中突出的髓核或脫出、游離，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)知覺減退，大小便障礙等。4.間隙性跛行：患者行走時(shí)，隨行走距離增多引起腰背痛或不適，同時(shí)感覺患肢疼痛和麻木加重。當(dāng)取蹲位或坐位休息短暫時(shí)間癥狀減輕，再行走癥狀又復(fù)出現(xiàn)。此系椎間盤組織壓迫神經(jīng)根和椎管容積減小時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)根充血、水腫炎癥反應(yīng)。當(dāng)行走時(shí)，因下肢靜脈回流量增加，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸擴(kuò)張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧，出現(xiàn)癥狀。4.其他癥狀：麻木、肌肉癱瘓、肢體發(fā)涼等2/1/202321.二、體征：1.腰椎側(cè)凸：是一種減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價(jià)值。如髓核突出在神經(jīng)根前外側(cè)，則腰部向健側(cè)彎曲；突出向前內(nèi)側(cè)，則腰彎向患側(cè)；同時(shí)又脊柱活動(dòng)受限。如神經(jīng)根與脫出的髓核已有粘連或中央型突出，則腰椎生理性弧度消失，腰椎僵硬。2.腰部活動(dòng)受限：患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，其中以前屈受限最明顯。是由于前屈位時(shí)進(jìn)一步促使髓核向后移位并增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故。腰椎間盤突出癥2/1/2023222/1/202323.2/1/202324.3.壓痛及骶棘肌痙攣：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁1cm處壓之沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強(qiáng)迫位。2/1/202325.4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)：患者仰臥、伸膝、被動(dòng)抬高患肢，當(dāng)抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽性。其陽性率90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢降低患肢高度待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如出現(xiàn)放射痛，稱為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性。2/1/202326.由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值。2/1/202327.5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）L34：膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。（2）L45:小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退。（3）L5S1：小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚感覺（下肢和會(huì)陰部），肌力，膝腱、跟腱反射，病理反，髕、踝震攣，Babinski征。2/1/2023282/1/202329.其它檢查試驗(yàn)(1）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（2）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動(dòng)直腿抬高時(shí)，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（3）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（4）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時(shí)屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（5）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽性。（6）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)，即為陽性。2/1/202330三、輔助檢查1.X線片：腰椎間盤突出癥X線平片特點(diǎn)：1）.腰椎前凸變淺或消失，可出現(xiàn)側(cè)凸；2）.椎間隙變窄、左右間隙不等；3）.椎體唇樣增生。4）.鑒別診斷X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導(dǎo)CT和MRI掃描定位均有一定的價(jià)值。2/1/202331.

2.B超檢查：是一種簡單的無損傷方法，近年來發(fā)展較快。3.X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度，準(zhǔn)確率達(dá)80以上。但由于方法存在較重的并發(fā)癥，技術(shù)也交復(fù)雜，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。2/1/202332.3、CT檢查：CT的高分辨率能了解各種組織結(jié)構(gòu)和其相互間的關(guān)系。軸位像可示椎間盤膨出，椎間盤突出的類型，椎間盤的真空現(xiàn)象，Schmorl結(jié)節(jié)和椎間盤鈣化等，以及黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向,對本病有較大的診斷價(jià)值，目前普遍采用。椎間盤突出癥的CT表現(xiàn)：（1）椎間盤向后或側(cè)方突出；（2）側(cè)隱窩飽滿，神經(jīng)根淹沒或出現(xiàn)水腫；（3）硬膜囊前間隙消失、受壓變形；（4）突出椎間盤鈣化CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準(zhǔn)確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個(gè)斷層的斷面，所以，有時(shí)會(huì)將幾個(gè)斷層間的病變遺漏。2/1/2023332/1/202334.2/1/202335.2/1/202336.2/1/202337.2/1/202338.2/1/202339.2/1/202340四、診斷根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片即可作出初步診斷。結(jié)合CT、MRI等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。2/1/202341鑒別診斷（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷2.第3腰椎橫突綜合征3.椎弓根峽部不連與椎體滑脫癥4.腰椎結(jié)核或腫瘤（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別1.神經(jīng)根與馬尾腫瘤2.椎管狹窄癥（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征2.盆腔疾病2/1/202342六、治療與進(jìn)展一．非手術(shù)治療：腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。2/1/202343.1.臥硬板床休息：首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對椎間盤的壓力，以減輕對神經(jīng)根的刺激，是椎間盤突出癥的基本治療方法。臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。起床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強(qiáng)背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。此方法簡單有效，但難以堅(jiān)持。2/1/202344.2.牽引手法治療：為持續(xù)性盆骨牽引，牽引療法是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,是治療方法中最基本,并且應(yīng)列為首要的一步，特別適合早期病人。3.理療和推拿、按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學(xué)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。2/1/202345.4.藥物治療：使用脫水、和血及止痛等類藥，主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)，營養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)循環(huán)。目前已普遍應(yīng)運(yùn)高烏甲素，骨肽，鹿瓜多肽，磺酸鈉，丹皮酚等新型藥物，療效良好。5.注射療法：側(cè)隱窩和神經(jīng)根注射療法，硬膜外注射療法，骶管注射療法已普遍應(yīng)運(yùn)，特別是骶管滴注療法被稱為液體刀療法，它是利用骶管解剖特征使藥物經(jīng)骶管作用于脊柱病變部位，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連，達(dá)到消除神經(jīng)根炎癥水腫和促進(jìn)循環(huán)，緩解疼痛的作用。適合早期和急性發(fā)作的患者。6.中醫(yī)中藥、針灸與功能鍛煉治療：腰背力肌訓(xùn)練，方法較多，昂胸、燕勢、伸腰。2/1/202346二、手術(shù)治療（一）手術(shù)適應(yīng)癥：①病史超過三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。⑥影像及造影有巨大椎間盤突出。（二）禁忌癥①．生活和工作無明顯影響②．雖多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療③．有較廣經(jīng)纖維織炎，風(fēng)濕等癥狀④．臨床癥狀有，但影像學(xué)不典型2/1/202347

(三)手術(shù)方法：1.常規(guī)手術(shù)：椎板間開窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除術(shù)

2.微創(chuàng)手術(shù)：腰椎間盤顯微外科摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮髓核切吸術(shù)，髓核激光氣化術(shù)。通過特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。2/1/202348.3.溶核手術(shù)：髓核化學(xué)溶解療法，利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。4.融合手術(shù):腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。理論恢復(fù)椎間隙高度,同時(shí)行貫穿三柱的椎弓根內(nèi)固定。5.置換手術(shù):椎間盤假體的運(yùn)用,近年來，人工椎間盤發(fā)展迅速，能否通過內(nèi)窺鏡系統(tǒng)行人工髓核的植入也是研究的熱點(diǎn)。2/1/202349.四)并發(fā)癥1.損傷硬膜、神經(jīng)根、馬尾2.血腫、粘連3.感染、椎間隙感染4.定位錯(cuò)誤、遺留5.復(fù)發(fā)6.脊柱不穩(wěn)（五）預(yù)防

1．健康檢查

2．改善勞動(dòng)姿勢

3．加強(qiáng)腰背肌鍛煉

4．家庭工作的預(yù)防由于腰椎間盤突出癥是在退行性變的基礎(chǔ)上受到積累傷力所致，二積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷就顯得非常重要。長期坐位工作者需要注意桌椅高度，定時(shí)改變姿勢。職業(yè)工作中常彎腰勞動(dòng)者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬腰帶。治療后病人在一定時(shí)期內(nèi)佩帶腰圍，但應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性。長期使用腰圍而不鍛煉腰背肌。反而因費(fèi)用性肌萎縮帶來不良后果。如需彎腰，最好采取屈髖、屈膝下蹲姿勢，減少椎間盤后方的壓力。2/1/202350四、答疑一．腰椎間盤突出癥診治的誤區(qū)腰部疼痛患者中，腰椎間盤突出占1/2，其中社會(huì)中有80%人患有不同程度的椎間盤突出。而對診治此病更不容忽視。臨床中也出現(xiàn)一些問題，甚至形成一些誤區(qū)。1、椎間盤突出癥重在有癥狀或體征，沒有癥狀的突出去治療是錯(cuò)誤的。臨床中有一些腰痛的患者，其實(shí)是簡單的腰部軟組織疼痛，在查不清病因的情況下去做CT或MRL，而并不具備突出的體征，結(jié)果檢查，提示有突出存在，這樣就屬誤診，造成不必要的時(shí)間金錢的浪費(fèi)。2、膨出與突出是不同概念，膨出是椎間盤纖維環(huán)向椎管內(nèi)膨而未破裂，突出則是纖維環(huán)破裂，髓核組織物被擠出而產(chǎn)生癥狀，椎間盤膨出一般無須治療，自行保健鍛煉就可自愈。3、手術(shù)過多。椎間盤突出癥大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得較好的治愈效果，只有部分患者經(jīng)保守治療不見好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作、椎間盤脫出患者，才考慮手術(shù)治療。有“突出”就“開刀”的做法不可取，手術(shù)也不是萬能的，并不是一做就好，而具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性4、腰椎間盤突出同時(shí)伴有其他腰部疾病，只重突出，輕視其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的關(guān)鍵所在，也是突出反復(fù)發(fā)作的原因，臨床中要全面細(xì)致檢查徹底診斷病情，方可藥到病除。2/1/202351.2.哪些患者可選用非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥（1)首次發(fā)病，無明顯馬尾神經(jīng)癥狀者。腰椎間盤突出癥的病理改變是逐漸發(fā)生的，因此，首次發(fā)作的病人多可經(jīng)非手術(shù)療法治愈。但病人若出現(xiàn)明顯的馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，如大小便失禁、下肢肌力明顯減退等，則應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。(2)癥狀較輕者。有些患者雖發(fā)病時(shí)間較長，但其病理變化為單純纖維環(huán)破裂或髓核膨出，或髓核雖已突出，但未壓迫神經(jīng)根，這些患者采用非手術(shù)方法大多療效較好。(3)全身狀況較差或患有其他嚴(yán)重疾病者。部分患者年老體弱，或患有嚴(yán)重的糖尿病、冠心病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)首選保守治療。(4)有其他手術(shù)或麻醉禁忌癥者。2/1/202352.．哪些患者需用手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥(1)急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者?；颊咴诎l(fā)病時(shí)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，如大小便功能紊亂者，需緊急手術(shù)摘除椎間盤。(2)診斷明確，經(jīng)長期系統(tǒng)保守治療無效者。部分患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療，癥狀改善不明顯，且經(jīng)CT或造影檢查明確診斷，應(yīng)接受手術(shù)治療。(3)癥狀反復(fù)發(fā)作者。一些患者癥狀顯著，經(jīng)非手術(shù)治療緩解后，不到6～8周又再次發(fā)作，影響正常工作、學(xué)習(xí)和生活時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。(4)病情逐漸發(fā)展，神經(jīng)癥狀明顯者?；颊卟∏榧又?，出現(xiàn)肌力減弱，神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)麻木甚至下垂，查體出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征，結(jié)合CT、造影等檢查神經(jīng)根受壓狀況與癥狀相符，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。(5)腰椎間盤突出癥合并其他腰椎骨性病變，需手術(shù)治療或探查者。2/1/202353.為什么腰椎間盤突出癥容易復(fù)發(fā)？如何預(yù)防？(1)腰椎間盤突出癥經(jīng)過治療后，雖然癥狀基本消失，但許多病人髓核并未完全還納回去，只是壓迫神經(jīng)根程度有所緩解，或者是和神經(jīng)根的粘連解除而己。(2)腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過治療和休息后，可使病情緩解或痊愈，但該病的復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，不少患者雖不情愿，但又時(shí)常成為“拜訪”醫(yī)生的“回頭客”。該病復(fù)發(fā)率高的原因有如下幾點(diǎn)：病人病情雖已穩(wěn)定或痊愈，但在短時(shí)間內(nèi)，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)。(3)在寒冷、潮濕季節(jié)未注意保暖，風(fēng)寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發(fā)本病的復(fù)發(fā)。(4)術(shù)后的病人雖然該節(jié)段髓核已摘除，但手術(shù)后該節(jié)段上、下的脊椎穩(wěn)定性欠佳，故在手術(shù)節(jié)段上、下二節(jié)段的椎間盤易脫出，而導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。2/1/202354.對于腰椎間盤突出癥，除了積極采取各種各樣的治療方法外，最為重要的措施就是預(yù)防。那么，怎樣才能防止腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)呢？人們在日常生活、學(xué)習(xí)和工作中，需要各種不同的活動(dòng)姿勢，養(yǎng)成了各自的習(xí)慣，其正確與否對人體有著重要的影響。因此，要求我們注意平時(shí)的站姿、坐姿、勞動(dòng)姿勢，以及睡眠姿勢等的合理性，糾正不良姿勢和習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，尤其加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。因?yàn)檫m當(dāng)?shù)腻憻捘芨纳萍∪庋貉h(huán)，促進(jìn)新陳代謝，增加肌肉的反應(yīng)性和強(qiáng)度，松解軟組織的粘連，糾正脊柱內(nèi)在平衡與外在平衡的失調(diào)，提高腰椎的穩(wěn)定性、靈活性和耐久性，從而起到良好的治療與預(yù)防作用。2/1/202355.5.為什么腰椎間盤突出癥病人必需睡硬板床？腰椎間盤突出癥的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸與負(fù)重、體重有一定的關(guān)系，即在纖維環(huán)發(fā)生勞損、破裂后，負(fù)重與體重的壓力可使髓核從破裂的纖維環(huán)處突出，刺激和壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根發(fā)生炎性滲出、水腫,加重了髓核對神經(jīng)根的損害，出現(xiàn)腰腿痛癥狀。這時(shí)，通過臥床休息尤其是臥硬板床休息，可消除負(fù)重和體重對椎間盤的壓力，有利于解除腰部肌肉、韌帶的收縮及痙攣，恢復(fù)腰部肌肉、韌帶的原有平衡狀態(tài)，突出的髓核也隨之脫水、縮小，促進(jìn)了神經(jīng)根炎性水腫、滲出的吸收，減輕突出的髓核對神經(jīng)根的壓迫程度，使癥狀得到緩解。因此，臥硬板床休息是治療腰椎間盤突出癥的一個(gè)基本原則。如在臥硬板床休息時(shí)，配合牽引治療，能加大椎間隙、使椎間盤產(chǎn)生負(fù)壓，有利于突出的椎間盤回納，則療效更佳。我國居民所使用的床具種類很多，如木板床、席夢絲床、土炕、水床、氣床等，各種床具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)。但無論什么床具，只要是過于柔軟的床具即在人體體重壓迫下易形成中間低、周圍高的床具，都會(huì)影響腰椎正常的生理屈度，造成腰部肌肉、韌帶的收縮、緊張及痙攣，從而加重臨床癥狀。人們可根據(jù)個(gè)人生活習(xí)慣、住地的氣候、經(jīng)濟(jì)條件選擇床具，但所選擇的床具要使人體在仰臥位時(shí)保持腰椎正常的生理前凸，側(cè)臥時(shí)保持腰椎不側(cè)彎。較理想和經(jīng)濟(jì)的選擇是木板床，并在床板上鋪厚度適當(dāng)、軟硬適宜的褥子或海棉床墊，同時(shí)，還要保證充足的臥床時(shí)間，這樣能最大程度地減輕或解除腰部肌肉的收縮、緊張、痙攣。此外，臥床休息也不是絕對不動(dòng)，可在床上適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是進(jìn)行功能鍛煉,可避免肌肉廢用性萎縮及防止神經(jīng)根的粘連，對日后下床后的疾病恢復(fù)極有幫助。2/1/202356.6.腰椎間盤突出癥病人應(yīng)采取什么樣的站立姿勢最好？正確的站立姿勢是兩眼平視，下頜稍內(nèi)收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，兩腿直立，兩足距離與雙肩寬度相等。這樣整個(gè)骨盆會(huì)前傾，全身的重力均勻通過脊柱、骨盆傳向下肢至足，成為真正的“腳踏實(shí)地”。此時(shí)，人體的重力線正好通過腰椎及椎間盤后部，能有效地避免椎間盤再次突出。在勞動(dòng)中應(yīng)采取的較好站立位置是：膝關(guān)節(jié)微屈、臀大肌輕輕收縮，腹肌自然收縮。這樣的站立體位與標(biāo)準(zhǔn)站立體位相似，可使骨盆輕松后傾，能增加脊柱的支撐力，減輕椎間盤的負(fù)擔(dān)。2/1/202357.7.什么樣的坐姿對于腰椎間盤突出患者最適宜？人們在日常生活和工作中，坐姿五花八門、各式各樣：有的人把臀部坐在椅凳的邊緣上;有的人坐時(shí)習(xí)慣將腰向后突；有的人喜歡翹“二郎腿”的坐姿等等。這些坐姿從表面上看似乎沒什么不合適的，那么，這樣的坐姿好不好呢？有些人認(rèn)為，不管怎么坐，只要自己感到舒服，不費(fèi)勁就行。但事實(shí)上，人的坐姿正確與否并不完全由舒適與否、費(fèi)勁與否來決定的。有些坐姿在短時(shí)間內(nèi)可感到舒適，不費(fèi)勁，但時(shí)間長了，舒適感就會(huì)逐漸消失，而產(chǎn)生腰部的疼痛感。準(zhǔn)確地講，人的坐姿正確與否的標(biāo)準(zhǔn)主要看坐姿時(shí)脊柱、尤其是腰椎是否盡可能符合生理曲度及生物力學(xué)原理，此外，還應(yīng)看頭頸部是否吃力，雙腿是否放松等等。那么，什么樣的坐姿最好呢？正確的坐姿應(yīng)該是上身挺直、下頜微收、雙下肢并攏，還應(yīng)選擇合適的坐具，以使腰部處于相對松弛狀態(tài)，減少勞損的機(jī)會(huì)。坐在有靠背的椅子上時(shí)應(yīng)在上述姿勢的基礎(chǔ)上，盡量將腰背緊貼并倚靠椅背，使腰骶部的肌肉不致疲勞。也許不少人都有過久坐后突然站起會(huì)有一種腰痛、腰直不起來的感覺，這是由于人坐久后腰部肌肉長期處于緊張狀態(tài)而發(fā)生痙攣所致。因此，不論是怎么坐，正確與否，人們都應(yīng)在坐了一段時(shí)間后，活動(dòng)腰部、下肢甚至全身。這不僅有利于保持腰椎的生理功能，而且對身體其他部位也有保護(hù)作用。如：久坐時(shí)可經(jīng)常直直腰桿，兩肩往后擴(kuò)展一下，即所謂“伸懶腰”，也可把一足放在另一足之上，不斷地變換。此外，坐下和站起的動(dòng)作也有一定的要求。坐下時(shí)，最好先走到椅凳邊，一足放到另一足后面，然后上身微向前傾，緩緩坐下，站起時(shí)，最好先將一足放在另一足的后面，輕輕用力蹬地，使上身離位而起，同時(shí)，上半身微向前傾，在此過程中腰背盡量保持正直。對于腰椎間盤突出癥患者除采取正確的坐姿外，正確的坐下及站起的動(dòng)作更為重要，因不正確的動(dòng)作常使該病復(fù)發(fā)。2/1/202358.8.辦公室人員如何預(yù)防腰椎間盤突出癥？(1)選擇合適的坐具，盡可能減少腰骶部的勞損。那么什么樣才叫較合適的坐具呢？較為合理的坐具要求高低適中，并有一定后傾角的靠背，如有扶手則更佳。另外，還應(yīng)注意坐具與辦公桌的距離及高度是否協(xié)調(diào)。長時(shí)間開會(huì)作報(bào)告時(shí)最好不要坐沙發(fā)。(2)加強(qiáng)自身保護(hù)和鍛煉。對國家公務(wù)員來說坐的時(shí)間相對長而運(yùn)動(dòng)少，腰背肌較弱。因此加強(qiáng)自身保護(hù)和鍛煉對預(yù)防腰椎間盤突出癥十分重要。平時(shí)應(yīng)采取正確的辦公坐勢，在工作一段時(shí)間后，調(diào)整自己的體位，不宜讓腰椎長期處于某一被迫體位。