連續(xù)700例肝臟手術(shù)不放置腹腔引流管的臨床經(jīng)驗(yàn)

連續(xù)700例肝臟手術(shù)不放置腹腔引流管的臨床經(jīng)驗(yàn)張峰南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心Backgrounds公元前15世紀(jì)—已經(jīng)提出了外科引流的概念，但真正的外科引流由Hippocrates和Celsus應(yīng)用導(dǎo)管開始1859年—Chassaignac首次介紹了軟橡皮管的應(yīng)用1882年—Kehrer煙卷引流1895年—Kellogg雙管套管吸引引流1989年—Heaton負(fù)壓引流或稱“主動引流”1905年—Yates引流整個腹腔是不可能20世紀(jì)初—至今“Controversy”

ATLS.8thed.Chicago,IL:AmericanCollegeofSurgeons;2008.TheLancet,1852(73),Page211,26February1859IrishMedicalJournal.June2001Question為何要放置腹腔引流？腹腔引流術(shù)的作用治療性引流：以治療為目的

腹腔膿腫或感染包裹性積液

消化道有持續(xù)滲漏

原發(fā)感染灶無法消除或感染消除未盡

局部污染嚴(yán)重（預(yù)計很可能形成膿腫）預(yù)防性引流：以監(jiān)測為目的

是否有活動性出血

是否有胃腸道漏、膽漏或胰漏發(fā)生引流腹腔積液Sabiston-textbookofsurgery腹腔引流術(shù)的應(yīng)用腹腔引流術(shù)已經(jīng)是腹部外科中常用的基本技術(shù)之一NEnglJMed.1973Feb22;288(8):402-5.KlinKhir.1970Feb;2:76-81.BrJSurg.1972Jan;59(1):1-4.腹腔引流術(shù)在肝臟外科長期以來，腹腔引流術(shù)已經(jīng)成為肝臟外科手術(shù)后是一種標(biāo)準(zhǔn)的、常規(guī)的過程，幾乎所有肝臟手術(shù)的患者都在使用。CurrProbSurg1992;29:559–623.BrJSurg1986;73:422–6.SurgGynecolObstet1981;152:517–27.腹腔引流術(shù)在肝臟外科在肝臟外科術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腹腔引流術(shù)大部分屬于—預(yù)防性腹腔引流術(shù)，主要起監(jiān)測作用。

監(jiān)測術(shù)后是否腹腔出血

監(jiān)測是否有膽漏

引流腹腔積液，預(yù)防膈下積液CurrProbSurg1992;29:559–623.BrJSurg1986;73:422–6.SurgGynecolObstet1981;152:517–27.預(yù)防腹腔出血術(shù)前精確評估術(shù)中細(xì)致處理術(shù)后良好的監(jiān)測和處理BritishJournalofSurgery2006;93:422–426AnnSurg2004;240:698–708;discussion708–710.預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估肝臟排泄功能：膽紅素肝臟貯備功能：血漿白蛋白(ALb)、凝血酶原時間(PT)或吲哚青綠實(shí)驗(yàn)等。肝臟間質(zhì)變化：血清蛋白電泳、透明質(zhì)酸、板層素、III型前膠原肽和IV型膠原的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化肝細(xì)胞損傷：以血清酶檢測常用肝功能的評估：Hepatology.2013Jul;58(1):325-36.Gastroenterology.2013Feb;144(2):323-32.JHepatol.2013Jan;58(1):169-77.

預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估腫瘤的評估：位置，大小，數(shù)量，包膜是否完整，與周圍血管的關(guān)系，是否有癌栓。

評估方式:主要靠影像學(xué)手段B超CTMRIHealthTechnolAssess.2013Apr;17(16):1-243.SeminUltrasoundCTMR.2013Feb;34(1):89-101.LiverCancer.2012Jun;1(1):22-40.預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估其他重要器官功能的評估：心功能肺功能高血壓糖尿病等

術(shù)前必須作出正確的評估，對于有不利于手術(shù)的狀態(tài)，改善后再手術(shù)，做到充分的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前規(guī)劃。JCardiothoracVascAnesth.2011Jun;25(3):559-64.SurgClinNorthAm.2013Feb;93(1):1-20.預(yù)防腹腔出血-術(shù)中處理選擇性肝臟血流阻斷肝血流阻斷的方法：

入肝血流處理：

第一肝門阻斷

半肝阻斷

肝段阻斷

出肝血流處理：活體肝移植技術(shù)的應(yīng)用

對于出血量大的手術(shù)，寧愿犧牲肝功能，亦要減少出血。

（術(shù)中低中心靜脈壓的應(yīng)用可以明顯減少術(shù)中出血）

BrJSurg.2012Jun;99(6):781-8.HepatobiliaryPancreatDisInt.2011Oct;10(5):516-20AnnSurg.2011Jun;253(6):1102-10.

預(yù)防腹腔出血-術(shù)中處理肝實(shí)質(zhì)離斷及腫瘤切除：超刀射頻無血流切肝水刀文氏鉗術(shù)中B超的應(yīng)用AnnSurg.2005Dec;242(6):814-22,discussion822-3.SurgEndosc.2003May;17(5):750-3.JAmCollSurg.2013Dec;217(6):1028-37.預(yù)防腹腔出血-術(shù)后監(jiān)測及處理生命體征[P>100次/分]口渴尿量腹部體征腹部B超腹腔穿刺監(jiān)測血紅蛋白JAmCollSurg.2013Dec;217(6):1028-37.JAmCollSurg.2013Aug;217(2):280-8.AmSurg.2013May;79(5):534-9.預(yù)防膽漏精細(xì)的術(shù)中操作術(shù)中膽漏檢查（行術(shù)中膽管造影）創(chuàng)面處理必要時放置T管預(yù)防大量腹水術(shù)前的評估（掌握適應(yīng)癥）術(shù)中的創(chuàng)面處理（減少創(chuàng)面）術(shù)后處理必要時行穿刺引流新外科理念理念一：精準(zhǔn)肝切除術(shù)理念徹底治療、最小創(chuàng)傷、最少出血和最佳療效。理念二：快速康復(fù)外科理念在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。董家鴻-《中華消化外科雜志》2010,9(1):4-5董家鴻-《中華消化外科雜志》2009,8(2):85-87.姜池洪-《中華消化外科雜志》2011,10(1):4-5BrJSurg.2013Jan;100(1):138-43.BrJSurg.2008Aug;95(8):969-75.腹膜有很強(qiáng)的吸收能力腹腔有很強(qiáng)的自凈能力真正的大出血，腹腔引流只能提示約30%-40%Tips預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估其他重要器官功能的評估：心功能肺功能高血壓糖尿病等

術(shù)前必須作出正確的評估，對于有不利于手術(shù)的狀態(tài)，改善后再手術(shù)，做到充分的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前規(guī)劃。JCardiothoracVascAnesth.2011Jun;25(3):559-64.SurgClinNorthAm.2013Feb;93(1):1-20.文獻(xiàn)報道

1989年—法國的FrancoDominique第一次對肝臟切除術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性腹腔引流術(shù)提出了質(zhì)疑。AnnSurg1989;210:748–750.結(jié)論：肝切除術(shù)后棄用腹腔引流術(shù)是安全的文獻(xiàn)報道TheCochraneLibrary，2009,Issue3

2009

年—英國牛津大學(xué)的GurusamyKS就簡單肝切除術(shù)后棄用腹腔引流術(shù)進(jìn)行了多中心研究。在5大中心進(jìn)行了隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)：參與實(shí)驗(yàn)患者數(shù)465人，引流組234人，非引流組231人文獻(xiàn)報道

2005

年—香港瑪麗醫(yī)院范上達(dá)院士前瞻性的對棄用腹腔引流術(shù)的活體肝移植供體進(jìn)行安全評估（研究對象為100例連續(xù)活體右半肝供體）LiverTransplantation,Vol11,No3，2005:pp314–319結(jié)論：棄用腹腔引流術(shù)對活體肝移植供體是安全的，可行的Question在肝臟手術(shù)后是否需要繼續(xù)放置腹腔引流？本組數(shù)據(jù)本組自2009年3月至2013年8月連續(xù)700例肝臟手術(shù)病人術(shù)后未放置腹腔引流管。張峰-《中華普通外科雜志》

-2010,25(4)張峰-《器官移植》

-2011,02(3)張峰-《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）

本組數(shù)據(jù)目的：探討肝切除術(shù)后棄用預(yù)防性腹腔引流術(shù)的安全性，可行性。研究對象：回顧性分析了700例連續(xù)實(shí)施肝臟切除術(shù)的患者病人資料。分析：患者術(shù)前因素，術(shù)中因素以及術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。張峰-《中華普通外科雜志》

-2010,25(4)張峰-《器官移植》

-2011,02(3)張峰-《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）

本組數(shù)據(jù)術(shù)前情況張峰-《中華普通外科雜志》

-2010,25(4)張峰-《器官移植》

-2011,02(3)張峰-《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）

本組數(shù)據(jù)手術(shù)情況張峰-《中華普通外科雜志》

-2010,25(4)張峰-《器官移植》

-2011,02(3)張峰-《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）

本組數(shù)據(jù)術(shù)后情況張峰-《中華普通外科雜志》

-2010,25(4)張峰-《器官移植》

-2011,02(3)張峰-《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）

本組數(shù)據(jù)本組連續(xù)59例肝移植術(shù)后不放置引流管的病例資料分析張峰-《器官移植》

-2011,02(3)Conclusions本組研究和其他中心數(shù)據(jù)顯示腹腔引流術(shù)并未起到預(yù)期的作用。腹腔引流應(yīng)用的缺點(diǎn)：

1.腹腔引流管一旦被網(wǎng)膜或血塊堵塞后沒有引流液會誤導(dǎo)性地給醫(yī)生提示安全的信號

2.會增加