錐體外系統(tǒng)疾病

錐體外系統(tǒng)疾病定義：又稱運動障礙疾病，主要是隨意運動的調(diào)節(jié)功能受到損害，但肌力、感覺以及小腦系統(tǒng)并沒有直接受損。錐體外系的組成：基底神經(jīng)節(jié)尾狀核新紋狀體紋狀體豆?fàn)詈藲ず松n白球舊紋狀體基底節(jié)的基本環(huán)路1、皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路：皮質(zhì)--尾狀核、殼核、蒼白球內(nèi)層—丘腦---皮質(zhì)2、黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路：3、紋狀體—蒼白球環(huán)路：許多神經(jīng)遞質(zhì)參與錐體外系神經(jīng)元間的傳遞:如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺、谷氨酸等。這些遞質(zhì)的產(chǎn)生和傳遞障礙即可引起運動障礙疾病。錐體外系病變所產(chǎn)生的癥狀兩大類：肌張力改變、不自主運動

1、肌張力減低---運動過多綜合征

由新紋狀體病變引起：如舞蹈樣動作：（核殼病變）手足徐動癥：（尾狀核病變)；偏側(cè)投擲運動：(丘腦底核病變)等2、肌張力增高---運動減少綜合征

蒼白球(舊紋狀體)、黑質(zhì)病變引起。見于震顫麻痹，表現(xiàn)肌張力增高、運動減少及靜止性震顫。帕金森病

(Parkinson,sdisease,PD)定義：又稱震顫麻痹(paralysisagitans)，是一種好發(fā)于50歲以上中、老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。

發(fā)病率和患病率隨年齡增加而增加，無性別差異。病因和發(fā)病機制不完全清楚，有以下3方面：1、環(huán)境因素與鄉(xiāng)村生活、農(nóng)作方式、除草劑、農(nóng)藥、殺蟲劑的接觸有關(guān)。MPTP可成功建立PD動物模型。2、遺傳因素10%-15%的PD患者有陽性家族史。多呈常染色體顯性遺傳。與多種基因突變及遺傳易感性有關(guān)。3、其他因素體內(nèi)氧自由基、羥基自由基的產(chǎn)生增多。病理及生化病理肉眼:

中腦黑質(zhì)，藍斑顏色變淺。鏡下：黑質(zhì)色素細胞嚴(yán)重脫失，殘留神經(jīng)細胞變性，胞漿內(nèi)可見路易小體。藍斑、迷走神經(jīng)背核、下丘腦、交感神經(jīng)節(jié)也有類似病變。病理及生化病理正常時：DA(抑制）ACh（興奮）PD時：DA減少Ach無變化病理及生化病理中腦—邊緣系統(tǒng)、中腦—皮質(zhì)系統(tǒng)的DA含量亦減少--------可能與智力減退、言語錯亂、情感行為異常有關(guān)。5-HT系統(tǒng)的平衡紊亂。藍斑核NA的功能障礙。臨床表現(xiàn)（1）PD的主要臨床特點：震顫、強直、運動遲緩和姿勢障礙。1、震顫約90%的病人出現(xiàn)。多為靜止性震顫，搓丸樣動作。某些可有姿勢性震顫。少數(shù)老年患者可無震顫。2、強直見于95%以上的患者，為本病最重要的癥狀之一。鉛管樣或齒輪樣強直。臨床表現(xiàn)（2）3、運動遲緩隨意運動遲緩，自主運動減少，面具臉，書寫困難或?qū)懽诌^小，上肢伴隨運動減少，慌張步態(tài)，流涎或吞咽困難。肌力正常。4、其他表現(xiàn)睡眠障礙、焦慮或抑郁、癡呆、疼痛、麻木、皮脂腺分泌增多、口干、下肢浮腫、尿急、尿頻、便秘。輔助檢查腦脊液：DA的代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）和5-HT

的代謝產(chǎn)物5-吲哚乙酸含量降低。尿：DA及HVA含量降低。頭顱CT：正常。頭領(lǐng)MRI：黑質(zhì)變薄或消失。PET：殼核、尾狀核放射性聚集減低，殼核重于尾狀核。診斷診斷：1、50歲以上中老年人；2、靜止性震顫、強直、運動遲緩和姿勢障礙；3、CT或MRI除外其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。鑒別診斷1、帕金森綜合征有明確的病因

血管性有高血壓、動脈硬化、腦卒中史。

CT、MRI有異常藥物誘導(dǎo)性神經(jīng)安定類藥、氟桂利嗪、利血平

中毒性CO、錳、二硫化碳、甲醇、MPTP、水銀腦炎后其它如外傷后鑒別診斷2、伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病

Lewy體病帕金森表現(xiàn)，癡呆，幻覺，對左旋多巴反應(yīng)不佳。進行性核上性麻痹（PSP）眼球運動不能，癡呆，假性球麻痹、錐體束征。多系統(tǒng)萎縮（MSA）累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)。肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病年齡小，角膜K-F環(huán)，肝功能異常，血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性減低，尿銅增加。可有錐體束征。鑒別診斷3、特發(fā)性震顫發(fā)病年齡早，姿勢性或運動性震顫，飲酒或用心得安可緩解，無強直和運動遲緩。4、抑郁癥5、正常顱壓腦積水癡呆步態(tài)異常尿失禁治療（1）治療目標(biāo)

減輕癥狀，延緩進程，提高生活質(zhì)量。1.藥物治療恢復(fù)紋狀體DA和Ach兩大系統(tǒng)得平衡DAAch原則:

小劑量開始,緩慢遞增,盡量以較小劑量取得較滿意療效;

治療方案個體化。治療（2）1）非多巴胺能藥物治療抗膽堿能藥物阻滯Ach受體和突觸對DA的再攝取發(fā)揮作用，對震顫和強直有一定效果，對運動遲緩療效差。適用于震顫突出且年齡較輕的。

副作用口干、便秘、尿潴留、視物模糊、精神癥狀。

常用藥物苯海索開馬君金剛烷胺能增加突觸前膜ＤＡ的合成和釋放，減少ＤＡ的再吸收，同時具有抗膽堿能作用。對少動、強直、震顫均有輕度改善作用。

治療（3）2）多巴胺能藥物治療

治療目的提高黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)已降低的DA水平，減輕或逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的功能障礙。左旋多巴及復(fù)方左旋多巴左旋多巴

透過BBB被DA能神經(jīng)元攝取

多巴胺

是治療PD最基本最有效藥物，對震顫、強直、運動遲緩均有效。治療（4）復(fù)方左旋多巴

為減輕外周副作用，增強療效，左旋多巴常與外周的脫羧酶

抑制劑（甲基多巴肼或芐絲肼）聯(lián)合應(yīng)用。美多巴左旋多巴：芐絲肼=4：1

心寧美左旋多巴：甲基多巴肼=10：1臨床有多種劑型。長期用藥會產(chǎn)生療效減退、癥狀波動、運動障礙。年輕者推遲或減少多巴胺量；年老者早期選用多巴胺，均應(yīng)小劑量開始，逐漸加量，以最低有效量作維持量。治療（4）左旋多巴副作用

周圍性惡心、嘔吐、低血壓、心律失常。多可適應(yīng)。

中樞性癥狀波動運動障礙常見的遠期并發(fā)癥（用藥后4-5年）精神癥狀

癥狀波動

療效減退（劑末惡化）：每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生規(guī)律性波動，可增加每日服藥次數(shù)或每次服藥劑量，改用緩釋劑。

開-關(guān)現(xiàn)象癥狀在突然緩解與加重之間波動?？稍囉肈A受體激動劑

治療（5）左旋多巴副作用運動障礙

又稱異動癥，表現(xiàn)為類似舞蹈癥、手足徐動的不自主運動，可累及頭面部、四肢、軀干。有3種形式：劑峰運動障礙改善-----運動障礙----改善雙相運動障礙運動障礙-----改善-----運動障礙

肌張力張礙足和小腿痛性痙攣。

與紋狀體的超敏有關(guān)，減少用藥劑量或給予DA受體阻滯劑有效。治療（6）多巴胺能受體激動劑

激動多巴胺D1或/和D2受體，療效部不如復(fù)方左旋多巴，但與之合用可減少左旋多巴的用量，對DA神經(jīng)元有保護作用。發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨使用。應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量。副作用與左旋多巴相似，癥狀波動、運動障礙發(fā)生率低，體位性低血壓、精神癥狀發(fā)生率高。常用藥物：溴隱亭培高利特吡貝地爾卡麥角林治療（7）兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑抑制左旋多巴在外周的代謝，使血漿左旋多巴濃度保持穩(wěn)定，增加左旋多巴的進腦量，延長左旋多巴的半衰期和生物利用度，減少癥狀波動的發(fā)生。與左旋多巴合用可增強后者療效，單獨使用無效。答是美柯丹治療（8）3）神經(jīng)保護治療

單胺氧化酶抑制劑

選擇性B型單胺氧化酶抑制劑應(yīng)用較廣。阻段B型單胺氧化酶抑制劑的DA代謝途徑，提高