問(wèn)診內(nèi)容方法技巧

問(wèn)診:醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展,即癥狀，經(jīng)過(guò)綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法是最基本最重要的診斷手段問(wèn)診的重要性---Harey的“五指”理論拇指--問(wèn)診食指--體查中指--就診疾病密切的輔助檢查無(wú)名指--排除就診疾病的輔助檢查小指--常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查三、問(wèn)診的內(nèi)容

（一）一般項(xiàng)目

（二）主訴

（三）現(xiàn)病史（四）既往史

（五）個(gè)人史（六）婚姻史（七）月經(jīng)史（八）生育史（九）家族史

（一）一般項(xiàng)目

包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不是本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系記錄年齡應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，小兒要寫(xiě)到月份，因年齡本身也具有診斷參考意義（二）主訴定義：病人感受最主要的疾苦或最明顯的表現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間，是本次就診的主要原因

內(nèi)容：最痛苦的癥狀（體征）+自發(fā)生到就診的時(shí)間主訴

發(fā)熱三天受涼后發(fā)熱咽痛三天間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳黃痰三天注意1、一兩句話概括(一般<20字）

2、按時(shí)間順序

3、復(fù)雜病史應(yīng)歸納

4、不能用起病時(shí)間

5、不能用診斷用語(yǔ)

6、病人的第一句話不一定是主訴

7、不能用方言土語(yǔ)（三）現(xiàn)病史是疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程

.起病情況：日期、時(shí)間、緩急、誘因、環(huán)境.主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素.病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化、新癥狀的出現(xiàn).伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映.診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程….一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、睡眠、體重、大小便

書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工

那是在2014年9月的一天，春光明媚，小鳥(niǎo)歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺(jué)到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺(jué)右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時(shí)加重

癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治舉例：3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無(wú)效。2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕?；疾∫詠?lái)患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少。既往史1.既往的健康狀況2過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病.3.外傷，手術(shù)，預(yù)防接種史，過(guò)敏史，傳染病和地方病史等。4.系統(tǒng)回顧(各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征)注意事項(xiàng)：

1、與現(xiàn)病有無(wú)關(guān)系

2、按時(shí)間順序排列

3、系統(tǒng)回顧:重復(fù)詢問(wèn)以防遺漏；全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)。個(gè)人史:出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量婚姻史、月經(jīng)史、生育史家族史

:雙親、兄弟姊妹及子女健康情況,有否同類疾病、遺傳疾病

有耐心忌誘導(dǎo)

善啟發(fā)會(huì)整理友善的舉止;禮節(jié)性交談開(kāi)始;根據(jù)具體情況采用不同類型提問(wèn);問(wèn)診方法與技巧特殊情況的問(wèn)診重點(diǎn)問(wèn)診的方法基本方法與技巧問(wèn)診方法與技巧基本方法與技巧

直接詢問(wèn)病人危重、意識(shí)不清、精神異常、小兒、聾啞等病人,由最了解病情者代述。避免誘導(dǎo)性或暗示性、責(zé)難性提問(wèn)開(kāi)好頭結(jié)好尾勤小結(jié)需核實(shí)

免術(shù)語(yǔ)會(huì)過(guò)渡系統(tǒng)性目的性多理解忌應(yīng)付1、從禮節(jié)性的交談開(kāi)始

醫(yī)生先做自我介紹，用語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。這樣很快就會(huì)縮短醫(yī)患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利進(jìn)行下去

。2、問(wèn)診由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)先開(kāi)放式的提問(wèn)：您哪兒不舒服？您為什么來(lái)看?。繐?jù)此積極思考，逐步提出比較針對(duì)性的問(wèn)題：腹痛多久了？再往后才用更直接的選擇性提問(wèn)，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經(jīng)有過(guò)類似的腹痛嗎？腹痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？不要用明顯責(zé)怪的提問(wèn)，否則可能產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的抵抗心理3、避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)當(dāng)患者回答的問(wèn)題與醫(yī)生的想法有距離時(shí)，不應(yīng)暗示醫(yī)生主觀的答案和逼問(wèn)，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和暗示性提問(wèn)，是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，如：你上腹疼時(shí)放射到右肩了嗎？放射到左手了嗎？4、避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神貫注傾聽(tīng)病人的回答，不要反復(fù)問(wèn)，雜亂無(wú)章的提問(wèn)是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)生的信心和期望5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況如病情與時(shí)間之間的相關(guān)關(guān)系，某些癥狀，檢查結(jié)果，過(guò)去診斷的名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊記錄于病歷當(dāng)中，降低了病史的真實(shí)性問(wèn)診的注意事項(xiàng)態(tài)度語(yǔ)言對(duì)象記錄參考更新對(duì)醫(yī)生的要求：

1．態(tài)度

2．語(yǔ)言

3．非誘導(dǎo)性

4．保證真實(shí)，客觀和準(zhǔn)確

5．有順序

6．有層次

淺→深

簡(jiǎn)單→復(fù)雜

常見(jiàn)→少見(jiàn)

主要疾病→合并癥

7．有條理

8．有分析

9.恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)的語(yǔ)言

10.詢問(wèn)病人的經(jīng)濟(jì)情況

11.醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望

12.問(wèn)診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作問(wèn)診方法與技巧重點(diǎn)問(wèn)診的方法簡(jiǎn)潔形式優(yōu)化順序由面入點(diǎn)由點(diǎn)入面直接提問(wèn)建立假設(shè)問(wèn)診方法與技巧特殊情況的問(wèn)診具體情況具體對(duì)待1危重或晚期患者—高度濃縮親切真誠(chéng)恰當(dāng)中肯詳情后補(bǔ)

特殊情況的問(wèn)診技巧老年人——簡(jiǎn)單易懂仔細(xì)重復(fù)注意判斷23兒童——體諒和藹注意細(xì)節(jié)邊談邊察(查)

特殊情況的問(wèn)診技巧4文化程度低下或語(yǔ)言障礙——通俗易懂減慢速度重復(fù)核實(shí)5殘疾人——耐心和藹注意表情談話清楚書(shū)面交流(必要時(shí))6多話嘮叨—限定主題巧妙打斷禮貌誠(chéng)懇

特殊情況的問(wèn)診技巧7緘默憂傷—觀察表情及時(shí)調(diào)整必要的安撫8憤怒敵意—緩慢清晰坦然勿怒理解謹(jǐn)慎９說(shuō)謊不信任—注意觀察綜合判斷恰當(dāng)解釋友好的開(kāi)始愉快的結(jié)束及時(shí)概括、核實(shí)有關(guān)內(nèi)容避免暗示性、責(zé)難性提問(wèn)主要針對(duì)門、急診病人簡(jiǎn)潔形式優(yōu)化順序

不同情況采用不同方式符合要求規(guī)范的病歷1、基本方法技巧

概括2、病歷重點(diǎn)問(wèn)診