慢性腎衰護(hù)理查房1-副本

慢性腎衰相關(guān)知識(shí)

張艷1掌握慢性腎衰的定義、分期臨床表現(xiàn)及護(hù)理2熟悉慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療3了解慢性腎衰的病因與發(fā)病機(jī)制、教學(xué)目標(biāo)

腎臟的解剖位置它腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后方;兩腎上端相距較近，下端斜向下外;右腎較左腎稍低。是成對(duì)的實(shí)質(zhì)性臟器，形似蠶豆。有上、下端，內(nèi)、外側(cè)緣，前、后面。

（1）

腎的構(gòu)造：

在腎的額狀切面上腎實(shí)質(zhì)分為腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)。

腎皮質(zhì)：位于淺層，血管豐富，新鮮標(biāo)本呈紅褐色。

腎髓質(zhì)：位于深部，由15~20個(gè)腎錐體構(gòu)成，色淡，腎錐體的尖端朝向腎竇，成為腎乳頭，上有乳頭孔。腎錐體之間的皮質(zhì)部分為腎柱

（2）與椎體的關(guān)系：

左腎：上端:

第12胸椎上緣；下端:

第3腰椎上緣。

右腎：比左腎大約低半個(gè)椎體。

（3）與第12肋的關(guān)系：第12肋斜越左腎后面的中部

，右腎后面的上部。

腎門(mén)：約平第一腰椎平面

腎區(qū)：第12肋與豎脊肌外緣的交點(diǎn)。

4）腎的被膜：

它由內(nèi)向外依次為：纖維囊、脂肪囊、腎筋膜。

腎段：腎動(dòng)脈在腎門(mén)通常分為前后兩支，前支再分為4個(gè)二級(jí)分支，成為腎段動(dòng)脈。每支腎段動(dòng)脈分布到一定區(qū)域的腎實(shí)質(zhì)，稱為腎段。

每側(cè)腎分為5個(gè)腎段：即上段、上前段、下前段、下段、后段

腎門(mén)：腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，是腎的血管、淋巴管、神經(jīng)、腎盂出入的部位

腎蒂：出入腎門(mén)的結(jié)構(gòu)，由結(jié)締組織包在一起形成。排泄功能內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎小球的濾過(guò)功能腎小管的功能：重吸收、分泌排泄、濃縮和稀釋腎臟的生理功能一、定義：慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure，CRF）

慢性腎功能衰竭是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史>3個(gè)月)，包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml／min)超過(guò)3個(gè)月，稱為慢性腎臟病(CKD)。而廣義的慢性腎衰竭(CRF)則是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。

當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液。單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量稱為GFR。正常成人的GFR平均值為125ml/mim。二、慢性腎臟病分期及建議

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期50-80133-177無(wú)失代償期25-50186-442輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-25451-707貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞=707各種尿毒癥癥狀

慢性腎功能衰竭分期三、慢性腎衰竭的病因引起慢性腎衰竭的病因主要有以下三方面:1.原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

2.繼發(fā)性腎臟疾病：

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。3.梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。四、慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制

腎小球進(jìn)行性損害的機(jī)制腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球高代謝學(xué)說(shuō)其他形成尿毒癥的機(jī)制病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

健存腎單位學(xué)說(shuō)五、慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)代謝紊亂(1）代謝性酸中毒腎衰時(shí)腎小管分泌H+障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降；酸性代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留。HCO-3＜15mmol/l,食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)，甚至昏迷、心力衰竭、血壓下降等。（2）水、鈉代謝障礙：

常有輕度的鈉、水潴留，易發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭；水腫時(shí)常有稀釋性低鈉血癥。腎臟調(diào)節(jié)鈉、水平衡能力降低，當(dāng)有液體喪失時(shí)，易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致直立性低血壓和腎功能惡化，出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀。（3）鉀代謝障礙：

高鉀血癥。當(dāng)GFR﹤20-25mlmin時(shí)更易發(fā)生。

應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、ACEI等；攝入鉀增加或輸入庫(kù)存血；代謝性酸中毒。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停，部分患者有肌無(wú)力或麻痹。心電圖表現(xiàn)為T(mén)波高而尖（4）鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低。

當(dāng)健存腎單位進(jìn)行性減少，排磷隨之減少，血磷逐漸升高。[Ca][P]=常數(shù)，血磷增高則血鈣降低。血磷濃度高抑制腎近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，骨化三醇不足導(dǎo)致血鈣降低。低鈣血癥時(shí)甲狀旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢。鈣、磷代謝紊亂腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結(jié)合劑血磷↑血鈣↓活性維生素DPTH↑甲狀旁腺增生血鈣↑鈣×磷↑（+）（+）（–）（–）（5）鎂代謝障礙：高鎂血癥

當(dāng)GFR﹤20ml/min時(shí)，腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥（二）蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪和維生素的代謝紊亂氮質(zhì)血癥，A下降、必需氨基酸下降；糖耐量減低和低血糖；高脂血癥；維生素A增高、維B6及葉酸缺乏。（三）各系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：厭食，惡心（最早出現(xiàn)）血液系統(tǒng):貧血，出血心血管系統(tǒng)：高血壓，動(dòng)脈硬化，心包炎，心衰（常見(jiàn)死因）呼吸系統(tǒng)：氣短，“尿毒癥肺”神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周?chē)窠?jīng)炎骨骼系統(tǒng)：腎性骨病內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉,

1、心血管癥狀心血管?。–VD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國(guó)：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高15--20倍（1）、高血壓和左心室肥大大部分患者有不同程度的高血壓，個(gè)別可為惡性高血壓。容量依賴性和/或腎素依賴性/某些舒張血管的因子不足。使用EPO，環(huán)孢素等藥物也可能發(fā)生高血壓。

（2）、心力衰竭

本病最常見(jiàn)的死亡原因。與鈉水潴留、高血壓及尿毒癥心肌病有關(guān)。（3)、尿毒癥性心肌病與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；伴有冠心病；心律失常。(4)、心包病變：心包積液多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等有關(guān)。心包積液多為血性。當(dāng)可疑心包填塞征時(shí)，應(yīng)急做超聲心動(dòng)圖，了解心包積液量及心臟功能。尿毒癥性或透析相關(guān)性。后者可見(jiàn)于透析不充分者。

(5)、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病是本病主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周?chē)鷦?dòng)脈同樣發(fā)生粥樣硬化，主要由高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”缺乏有關(guān)，與PTH增高也有關(guān)。2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）、氣短、氣促（2）、嚴(yán)重酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)（Kussmaul呼吸）（3）、肺水腫或胸腔積液（4）、尿毒癥肺炎：表現(xiàn)為肺充血，是由于肺泡毛細(xì)血管滲透性增加所導(dǎo)致，肺部X線出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。３、胃腸道癥狀

本病最早和最常見(jiàn)的癥狀1、表現(xiàn)：食欲不振、口中有尿味、惡心、嘔吐；體重下降；消化道出血等。2、發(fā)生機(jī)制（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

４、血液系統(tǒng)癥狀

（1）、貧血正常細(xì)胞正常色素性貧血，是尿毒癥必有的癥狀發(fā)生機(jī)制1）EPO缺乏2）尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制3）RBC壽命縮短4）失血（血液透析，頻繁抽血化驗(yàn)），晚期25%有失血5）鐵和葉酸、蛋白的缺乏

（2）、出血傾向皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血、腦出血等。機(jī)制：某些尿毒癥毒素引起凝血障礙所致血小板第3因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力異常；凝血因子Ⅷ缺乏等。

（3）、白細(xì)胞異常WBC減少。其趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，易產(chǎn)生感染。５、精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀

（1）、精神癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的癥狀腎衰后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷失誤；尿毒癥時(shí)常有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠、幻覺(jué)、譫妄、驚厥、昏迷等長(zhǎng)期血透患者會(huì)發(fā)生透析性癡呆初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合癥（2）、周?chē)窠?jīng)病變下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)障礙

肢體麻木、燒灼感或疼痛感、“不安腿”綜合癥(restlesslegsyndrome)、深反射遲鈍或消失；感覺(jué)障礙（肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失）（3）、肌無(wú)力以近端肌受累較常見(jiàn)６、內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身：維生素D3、EPO、腎素-血管緊張素Ⅱ；下丘腦：泌乳素、MSH、FSH等；外周：PTH、甲狀腺激素；其他：胰島素受體障礙、性腺功能減退等小兒性成熟延遲；女性雌激素水平降低，性欲差，閉經(jīng)，不孕；男性性欲缺乏和陽(yáng)痿７、骨骼病變是本病致殘的主要原因

（1）、臨床表現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折

（2）、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷1）纖維囊性骨炎2）骨生成不足3）骨軟化癥：脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出4）骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于腰椎骨5）透析相關(guān)性淀粉樣變骨病

（3）、腎性骨病發(fā)生機(jī)制

1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2）活性維生素D33）鋁中毒4）慢性代謝性酸中毒5）營(yíng)養(yǎng)不良８、皮膚癥狀

（1）、皮膚瘙癢鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積繼發(fā)性甲旁亢

（2）、尿毒癥面容貧血、尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成的９、易于并發(fā)感染

是主要死因之一。與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)。機(jī)體免疫功能下降可能與尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；常見(jiàn)肺部和尿路感染治療：1、保守治療（治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素；治療并發(fā)癥）2、腎臟替代治療(血透、腹透、腎移植)診斷1、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率）2、B超3、腎穿刺活檢檢查診斷與治療保守治療（非透析治療)對(duì)癥治療延緩腎衰病程發(fā)展（控制血壓、血糖，糾正酸中毒、糾正貧血等）飲食療法：低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6-0.8g/d/kg積極治療慢性腎衰并發(fā)癥避免各類(lèi)誘因（過(guò)度疲勞，感染等）替代治療血液透析（人工腎）：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植:尸體腎，活體腎其他血液凈化療法:

連續(xù)腎替代治療（CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)便攜式人工腎血液透析腹膜透析

（4）腎移植（renaltransplantation）最理想的方法

1、適應(yīng)癥CRF2、存在問(wèn)題供腎來(lái)源少存在排斥反應(yīng)移植腎復(fù)發(fā)并發(fā)腫瘤

２、腎移植

護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)

低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量

護(hù)理措施（一）、飲食護(hù)理：透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過(guò)程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量成人每日能量供給

（kcal／kg標(biāo)準(zhǔn)體重）勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦 理想 肥胖重體力45～50

40

35中體力40

35

30輕體力35

30

20～25臥床25～30

20～25

15～20腹膜透析20～25低鹽（低鈉）飲食：攝入量限制在2-3克/天內(nèi)。嚴(yán)格控制水份攝入（包含食物中的水分）:

水的攝入量=