癌性疼痛及其規(guī)范化治療

癌性疼痛及其規(guī)范化治療

癌性疼痛治療現(xiàn)狀癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則特殊類(lèi)型癌痛的處理阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)鑒別處理近年來(lái)，腫瘤的治療效果不斷提高，主要得益于以下三個(gè)方面：診斷手段改進(jìn)后發(fā)現(xiàn)了更多的早期患者；治療手段的進(jìn)一步完善提高了療效；以鎮(zhèn)痛、止吐等為主的對(duì)癥支持治療，改善了患者的一般情況。其中，癌痛是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的主訴癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，伴隨病程，約40%的癌癥患者有疼痛的自覺(jué)癥狀，中晚期患者出現(xiàn)疼痛的概率可達(dá)80%。如何規(guī)范評(píng)估癌痛，科學(xué)治療癌痛，是一門(mén)醫(yī)術(shù)，更是藝術(shù)。規(guī)范化評(píng)估是基礎(chǔ)癌性疼痛治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌癥患者在積極治療期，70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離世在我國(guó)有61.6%腫瘤患者伴有癌痛貫徹癌癥止痛存在的問(wèn)題

因素：擔(dān)心藥物成癮擔(dān)心不良反應(yīng)重視不足擔(dān)心藥物流失缺乏知識(shí)方法

WHO癌痛項(xiàng)目實(shí)施指征公眾及專(zhuān)業(yè)人員的教育(醫(yī)生、護(hù)士、藥師)其他(政策制定者、執(zhí)行者及協(xié)調(diào)者)的教育衛(wèi)生部門(mén)調(diào)節(jié)的立法保證藥物供應(yīng)(特別是嗎啡)對(duì)處方分配、實(shí)施、藥物使用等方面的改進(jìn)政府政策國(guó)家及省市應(yīng)強(qiáng)調(diào)需要，使疼痛得以緩解教育藥物獲得的可能性以“WHO三階梯止痛治療原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療癌痛的分類(lèi)WHO分為：①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；②和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；③由腫瘤治療引起的；④和腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛。規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement，GPM)GPM的目標(biāo)：持續(xù)有效地緩解疼痛最大限度地減輕心理負(fù)擔(dān)盡量控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無(wú)痛最痛1234567890100為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛常見(jiàn)癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法慢性癌性疼痛評(píng)估與治療策略，2005

WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％根據(jù)患者疼痛狀況，按1986世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛法進(jìn)行治療。第一階梯輕度疼痛，給予非阿片類(lèi)(非甾類(lèi)抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類(lèi)止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng))的問(wèn)題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等。

第二階梯中度疼痛，給予阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有可待因、鹽酸羥考酮等。

第三階梯重度疼痛，給予阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片等。第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類(lèi)藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛(對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂(lè)葆)萬(wàn)絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類(lèi)藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國(guó)市場(chǎng)上常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則遵循三階梯止痛原則-1按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類(lèi)藥物口服給藥是主要的、首選的無(wú)創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì))推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書(shū)）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)利用劑量轉(zhuǎn)換公式：口服嗎啡日劑量(mg)×1/2=芬太尼貼劑ug/hq72h如:口服嗎啡180mg/d×1/2＝芬太尼貼劑100ug/hq72h起始劑量為25ug/h成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛爆發(fā)痛

是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對(duì)患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采用即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆發(fā)痛>3～5次，藥物加量。特殊類(lèi)型癌痛的處理骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決這類(lèi)疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療阿片類(lèi)止痛藥非甾體類(lèi)抗炎藥雙磷酸鹽類(lèi)藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類(lèi)抗炎藥非甾類(lèi)抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。可選用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。雙磷酸鹽類(lèi)藥物明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

臨床灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類(lèi)藥單用療效欠佳治療輔助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量灼痛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;多慮平;去甲丙咪嗪)

電擊樣痛抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平)

難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療?？诜蒯屩苿┲委煱┩磧?yōu)勢(shì)減少用藥次數(shù)，方便患者長(zhǎng)期服用延長(zhǎng)藥物有效作用時(shí)間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生.“天花板效應(yīng)”與阿片類(lèi)藥物“輪換”

理論上，弱阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)。癌痛的多源性可以造成機(jī)體一系列改變，并導(dǎo)致阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)。

當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)簡(jiǎn)單地歸結(jié)為阿片類(lèi)藥物，而不進(jìn)行各種可能原因的分析當(dāng)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立刻換用另一種阿片類(lèi)藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療目前常見(jiàn)的誤區(qū)阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)鑒別處理阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)一覽表胃腸道癥狀?lèi)盒摹I吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺(jué)、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺(jué)過(guò)敏皮膚癥狀瘙癢、多汗消化系統(tǒng)惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系統(tǒng)便秘發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類(lèi)藥物最頑固的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用，口服劑與經(jīng)皮貼劑發(fā)生率無(wú)顯著差異呼吸系統(tǒng)呼吸抑制發(fā)生機(jī)制：阿片藥物抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性常為呼吸頻率減慢處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制納洛酮0.1-0.2mg靜注，如無(wú)效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時(shí)需重復(fù)一次如與多瑞吉的使用有關(guān)，需觀察24小時(shí)吸氧、人工呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類(lèi)藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用處理辦法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥排除腦轉(zhuǎn)移或合并使用鎮(zhèn)靜藥重度昏睡指示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕。泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受發(fā)生機(jī)制：影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理辦法：膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作對(duì)哌替啶用于癌痛的正確認(rèn)識(shí)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)鑒別要點(diǎn)-1

鑒別的重要性：在接受阿片類(lèi)藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，不總是由阿片類(lèi)藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對(duì)及治療

鑒別的方法：對(duì)于有多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細(xì)檢查其用藥記錄，以評(píng)估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類(lèi)藥產(chǎn)生不良的相互作用，應(yīng)該停用要與所用阿片類(lèi)藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別若是由代謝紊亂，脫水或嚴(yán)重感染引起的膿毒血癥，應(yīng)積極治療如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類(lèi)藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類(lèi)藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)鑒別要點(diǎn)-2伴發(fā)的類(lèi)似于阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的情況基本原則首先，分清引起不良反應(yīng)的原因：是來(lái)自于嗎啡引起的不良反應(yīng)還是來(lái)自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應(yīng)該進(jìn)行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的應(yīng)對(duì)策略有如下四個(gè)步驟：降低嗎啡劑量針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療阿片類(lèi)藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑降低嗎啡劑量

降低嗎啡劑量通常可減輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)如果不良反應(yīng)程度為輕到中度，可將嗎啡劑量降低25%-50%如果減少劑量后止痛效果不滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時(shí)加用其它的協(xié)同方法協(xié)同方法—加用非阿片類(lèi)止痛劑

很多前瞻性研究表明：非甾體類(lèi)抗炎制劑的止痛作用可以與嗎啡類(lèi)藥物的止痛作用相互協(xié)同但非阿片類(lèi)制劑，尤其是一些非甾體類(lèi)抗炎制劑潛在的副作用也可能加重嗎啡引起的不良反應(yīng)在決定是否應(yīng)用這些制劑的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮到患者可能的受益、不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、易用性及患者的方便性