旅游安全第四章

安全系統(tǒng)工程內(nèi)容提要1安全系統(tǒng)工程基礎2危險源辨識、評價與控制3事故的致因理論4系統(tǒng)安全分析方法（定性，定量）5系統(tǒng)安全預測方法6系統(tǒng)安全評價第一節(jié)安全系統(tǒng)工程基礎系統(tǒng)的定義系統(tǒng)是由相互作用和相互依賴的若干組成部分結(jié)合而成的具有特定功能和明確目的的有機整體。按組成關系及屬性分類：母系統(tǒng)與子系統(tǒng)；自然系統(tǒng)與人造系統(tǒng)；靜態(tài)系統(tǒng)與動態(tài)系統(tǒng)；開環(huán)系統(tǒng)與閉環(huán)系統(tǒng)；白色系統(tǒng)、黑色系統(tǒng)與灰色系統(tǒng)；等系統(tǒng)特性目的性任何系統(tǒng)必須有明確的功能以達到一定的目的，沒有目的就不能成為系統(tǒng)；整體性系統(tǒng)整體功能并不是個別元素功能的簡單疊加，而是通過不同性能元素的有機聯(lián)系、互相制約，統(tǒng)一成為良好功能的系統(tǒng)；相關性系統(tǒng)內(nèi)部各元素之間相互有機聯(lián)系、相互作用、相互依賴；系統(tǒng)本身不是孤立的，與周圍邊界條件有密切關系；系統(tǒng)必須適應外部環(huán)境變化。集合性系統(tǒng)是由較小的分系統(tǒng)有機組合而成，而分系統(tǒng)又由更小的子系統(tǒng)組成。

系統(tǒng)工程任務：從橫向方面把多門縱向科學組織起來的一種科學技術(shù)；目的：應用系統(tǒng)的理論和方法去分析、規(guī)劃、設計新的系統(tǒng)或改造已有的系統(tǒng)，使之達到最優(yōu)化的目標，并按此目標進行控制和運行。系統(tǒng)工程是以系統(tǒng)為研究對象，是組織管理“系統(tǒng)”的研究、規(guī)劃、設計、制造、試驗和使用的科學方法，是對所有系統(tǒng)都具有普遍意義的科學方法。系統(tǒng)工程的特點

整體化從整體出發(fā)，不僅把研究對象作為一個整體，而且把研究過程也視為一個整體；綜合化系統(tǒng)工程就是綜合使用各項技術(shù)；最優(yōu)化系統(tǒng)工程的研究立足于現(xiàn)有條件，力求達到最佳效果或者達到預期目標，使得消耗資源最少。安全系統(tǒng)工程:應用系統(tǒng)工程的原理和方法，識別、分析、評價、排除和控制系統(tǒng)中的各種危險，對工藝過程、設備、生產(chǎn)周期和資金等因素進行分析評價和綜合處理，使系統(tǒng)可能發(fā)生的事故得到控制，并使系統(tǒng)安全性達到最佳。安全系統(tǒng)工程安全目標：建立一種狀態(tài)，使系統(tǒng)中的每個人都在系統(tǒng)的危險性均已被識別、并被控制在一個可以被接受的潛在傷害水平的環(huán)境中生活和工作。研究對象：安全系統(tǒng)工程就是從系統(tǒng)思想出發(fā)，研究“人－機－環(huán)境”系統(tǒng)，提高其整體的安全功能。安全系統(tǒng)工程的研究內(nèi)容(1)系統(tǒng)安全分析：是最重要的研究內(nèi)容之一，為了充分認識系統(tǒng)的危險性，必須對系統(tǒng)進行細致的分析。根據(jù)需要，進行初步或詳細分析，抑或定性、定量分析。(2)系統(tǒng)安全預測：在系統(tǒng)安全分析的基礎上，運用有關理論和手段對安全生產(chǎn)的發(fā)展或者是事故發(fā)生等作出的一種預測(3)系統(tǒng)安全評價：是系統(tǒng)安全分析的目的，通過評價了解到系統(tǒng)中的潛在危險和薄弱環(huán)節(jié)，并最終確定系統(tǒng)的安全狀況。

(4)安全管理措施：根據(jù)安全評價的結(jié)果，對照已經(jīng)確定的安全目標，對系統(tǒng)進行調(diào)整，對薄弱環(huán)節(jié)和危險因素增加有效的安全措施，最后使系統(tǒng)的安全性達到安全目標所要求的水平。；安全系統(tǒng)工程的發(fā)展歷程發(fā)展過程中的典型事件：安全系統(tǒng)工程的發(fā)展過程是系統(tǒng)工程在安全領域的研究與應用過程。二次世界大戰(zhàn)期間美國研究原子彈的“曼哈頓計劃”(15000人)中運用系統(tǒng)工程方法，取得了良好效果；1954年美國空軍建立了蘭德公司，創(chuàng)立了系統(tǒng)分析方法；1957年美國密執(zhí)安大學哥德和邁克爾合著第一本書以“系統(tǒng)工程學”為題的著作；1958年美國海軍研制“北極星導彈”，應用系統(tǒng)分析方法，并制定出控制工程的網(wǎng)絡分析方法，使該計劃提前兩年完成任務；安全系統(tǒng)工程的發(fā)展歷程1956年美國學者編寫《系統(tǒng)工程手冊》，使系統(tǒng)工程形成較為完整的體系；1961年開始的美國“阿波羅登月計劃”，采用系統(tǒng)分析方法，包括網(wǎng)絡計劃技術(shù)、關鍵路線法，最終成功將3名宇航員送上月球；1961年美國貝爾電話研究所在安全系統(tǒng)基礎上運用事故樹分析法，促進了民兵式導彈的研制；1965年美國波音公司和華盛頓大學在西雅圖召開安全系統(tǒng)工程專門學術(shù)研討會；1968、1971年美國航天局先后召開全國國家工業(yè)系統(tǒng)安全工程會議，推廣應用安全系統(tǒng)工程；1974年美國原子能委員會采用事故樹和事件樹分析方法，對有關核電站進行事故評價；安全系統(tǒng)工程的發(fā)展歷程70年代初日本引進安全系統(tǒng)工程，并快速發(fā)展；1973年建立綜合安全工程研究所，1976年日本勞動省公布的“化工裝置六階段安全評價法”作為正式指標要求執(zhí)行，還將事故樹定性分析方法在產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)中推廣應用，取得了明顯的效果；安全系統(tǒng)工程在我國開展研究起步較晚，1982年，勞動人事部主持召開了安全系統(tǒng)工程座談會，以后在化工、機械、鐵道、冶金、煤炭和國防工業(yè)等行業(yè)得到迅速發(fā)展。目前我國對安全評價高度重視，對于重大企業(yè)的建設、整改及驗收等各個階段進行把關。第二節(jié)危險源辨識、評價與控制概述危險源辨識和風險評價（風險管理/事故隱患排查）是HSE/OHSMS運行的關鍵所在，是企業(yè)安全管理工作的原點和基礎，同時也是核心。辨識是評價的基礎，風險控制是最終目的。安全工作的終級目標：消除不可接受的事故風險或者有效控制它。概述(A)多年來一直沒有發(fā)生事故(B)不可接受風險得到有效控制(C)基本達到法律法規(guī)要求問：什么是安全？概述企業(yè)聲譽環(huán)境保護社會責任經(jīng)濟可行三重底線企業(yè)生存的三重底線風險企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，就其存在的目的講，從影響其實現(xiàn)利益最大化或生存來看，所面臨風險有很多，而這里探討的是：企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中主要由于技術(shù)、生產(chǎn)手段的使用而面臨的危害性風險，即安全與健康風險。也可稱為安全生產(chǎn)的風險。名詞、術(shù)語辨析危險:指可能導致事故的因素，這些因素有物質(zhì)狀態(tài)、環(huán)境的因素和人員活動的狀態(tài)以及他們的組合。危險源（GB/T28001-2001：3.4）:

危險源是指可能導致傷害或疾病、財產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。危害（危險源）的主要性質(zhì)“可能造成”危害本身并不一定導致什么后果，只有具備某些條件時，危害才有可能造成一定的后果?！叭藛T傷亡、疾病、財產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞”這是按照事故的內(nèi)涵界定出危害造成后果的范圍，說明只有可能造成事故的才可稱為危害。需要說明的是；危害不等于事故，但是用事故的類型追溯危害的性質(zhì)也是一種可行的途徑?！案椿驙顟B(tài)”說明危害是一種客觀存在，當生產(chǎn)工藝確定后，它的存在也就確定了，它的存在是不受控的，若想改變危害的性質(zhì)或狀態(tài)，必須從改革生產(chǎn)工藝著手。危害主要存在于生產(chǎn)設備、工具、物料、環(huán)境、生產(chǎn)工藝條件、以及這些設施條件與人員的匹配狀況等之中。危害（危險源）的主要性質(zhì)危害（危險源）是由生產(chǎn)決定的生產(chǎn)一旦確定，附帶的危害（危險源）便隨著確定，二者是不可分割開來的。要想改變危害（危險源），就得改變生產(chǎn)。危害（危險源）是不可控制的如果不改變生產(chǎn)，那么危害（危險源）的存在是不可控制的。只有可能控制危害（危險源）轉(zhuǎn)變?yōu)槲：κ录璧臈l件，使危害（危險源）不能轉(zhuǎn)變成事件或事故。重大危險源（GB18218-2000：3.5）是指長期地或者臨時地生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設施）。事故隱患（GB/T15236-1994：2.17）可導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為及管理上的缺陷。危險源辨識（GB/T28001-2001：3.5）識別危險源的存在并確定其特性的過程。總之，在工程上/實際工作中，危險有害因素是危險源，事故隱患也是危險源，但危險有害因素和事故隱患是兩個不同的概念。危險有害因素辨識和事故隱患排查是安全管理工作的基礎和核心，概括起來就是危險源辨識。風險評價（GB/T28001-2001：3.15）評估風險大小以及確定風險是否可容許的全過程風險三要素及其相互關系風險三要素風險因素風險事故風險損失它們構(gòu)成了風險存在與否的基本條件，理解其概念及其相互聯(lián)系，有助于領會風險的本質(zhì)。風險因素（hazard）風險因素是風險事故發(fā)生的潛在原因，通常包括：實質(zhì)風險因素；道德風險因素；心理風險因素。亦稱風險條件，是指引發(fā)風險事故或在風險事故發(fā)生時致使損失擴大的條件。風險管理的概念與理論風險事故（peril）亦稱風險事件，是指直接導致?lián)p失發(fā)生的偶發(fā)事件，它是使風險造成損失的可能性轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實性的媒介。風險損失（loss）是指非故意的、非計劃的、非預期的經(jīng)濟價值的減少。風險管理的概念與理論風險分類:按風險產(chǎn)生的原因劃分自然風險──由于自然現(xiàn)象、物理現(xiàn)象可能造成物質(zhì)損毀和人員傷亡的風險。社會風險──指由于個人或團體的行為，包括過失、行為不當及故意行為所導致的風險。經(jīng)濟風險——

一般指在商品生產(chǎn)和購銷過程中，由于經(jīng)營管理不善、市場預測失誤、價格波動、消費需求變化等因素引起經(jīng)濟損失的風險。政治風險──

指起源于種族、宗教、國家之間的沖突、叛亂、戰(zhàn)爭所引起的風險，也包括由于政策或制度的變化、政權(quán)的更替、罷工、恐怖主義活動等引起的各種損失。技術(shù)風險──由于科學技術(shù)發(fā)展的負作用而帶來的各種風險。風險管理的概念與理論風險分類:按風險的性質(zhì)劃分純粹風險:指只有損失可能而無獲利機會的風險。投機風險:指既有損失可能又有獲利機會的風險。風險管理的目標總目標：以最合理的費用支出獲取最大的安全保障。風險管理的費用支出包括風險管理過程中各項經(jīng)濟資源的投入，如風險管理部門的組建、有關人員的配備、保險費用的支出、技術(shù)設備的改進等。風險管理的效益指的是一種安全保障，是對風險控制的有效程度和對風險事故發(fā)生所致?lián)p失的彌補程度。安全管理在本質(zhì)上是一種風險管理危險源辨識與風險評價“一個社會理解、度量和管理風險的能力是現(xiàn)代社會與古代社會的主要區(qū)別之處”。-------風險管理專家伯恩斯坦

“保險和風險管理對于促進西方世界在18、19和20世紀的經(jīng)濟進步所起的作用與企業(yè)和商業(yè)起到的作用同等重要。一個社會管理突發(fā)事件，主要是通過保險和損失控制”。-------經(jīng)濟學家彼德·E·德魯克由此看來，安全問題，是衡量社會發(fā)展的一個重要指標。危險源辨識與風險評價風險管理的核心內(nèi)容是風險評估，即：風險識別——危險源辨識；風險評價——風險程度判定及風險控制。風險評估兩個基本問題：確認風險評估的對象：風險評估的對象可以是一個設備，一個設施，可以是一個作業(yè)地點，作業(yè)崗位，也可以是一項作業(yè)，一項活動等等。明確環(huán)境、條件：還要明確是在什么樣的環(huán)境、條件下，對所考察的對象進行風險評估的。危險源辨識與風險評價危害（危險源）辨識hazardidentification定義：識別危害的存在并確定其性質(zhì)的過程。注解：“識別危害的存在”──危害辨識工作的第一個任務就是找出客觀存在的危害。危險源辨識與風險評價“確定其性質(zhì)”──危害辨識的第二個任務是確定危害的性質(zhì)，包括：危害的名稱、危害存在的確切部位、人員在這個部位的生產(chǎn)活動情況、危害可能演變成的事故、危害演變成事故的過程、該事故可能的規(guī)模、危害演變成事故所需要的條件等。這個任務也可稱為危害分析（hazardanalyses）?！斑^程”──是一系列工作的總和。包括對生產(chǎn)過程的認識、尋找出存在于生產(chǎn)過程中的危害（危險源）、了解該危害（危險源）可能演變成的事故、演變成事故所需的條件、以及對人員和財產(chǎn)可能造成的損害等。危險源辨識的內(nèi)容現(xiàn)場危險源點常見危險源點安全定置管理要求構(gòu)成要素源點位置潛在危險區(qū)域范圍存在條件觸發(fā)因素結(jié)合部位設備轉(zhuǎn)動……動火作業(yè)物品庫房廠內(nèi)交通防護定置監(jiān)控定置安全監(jiān)護信息標志定人管理責任定置危險源辨識與風險評價危險源辨識應包括：危險源點位置、區(qū)域范圍的描述；潛在危險性描述，可能發(fā)生的事故類別；存在條件描述；觸發(fā)因素描述；特別注意危險源辨識不僅僅是去發(fā)現(xiàn)潛在的危險性，現(xiàn)在OHSMS實踐中基本上是僅僅把潛在危險性找了出來；絕不能憑空想象，主管推斷，特別是在采用“頭腦風暴法”時；危險源點的存在應是客觀的，實實在在的;危險源辨識是一個過程，其結(jié)果應當充分完整。識別的總體思路從外部環(huán)境因素形成或帶來的危險。如地質(zhì)危害等等；從傷害機理識別危害。如物理危害（噪聲、振動、輻射等）；化學危害，火災等等，作業(yè)環(huán)境危害，作業(yè)活動可能遭遇的危害，設備、設施所具有的危險，工藝過程可能具有的危險等等?？梢蕴岢鲆韵乱恍﹩栴}哪些風險應予以考慮？導致?lián)p失的風險事故有哪些？引起風險事故的主要原因和條件？風險事故所致后果嚴重程度如何？識別風險的主要方法有哪些？如何增強識別風險的能力？危險源辯識的具體內(nèi)容危險辯識是風險管理的重要內(nèi)容。從安全生產(chǎn)的角度來看，進行危險辨識大體上可以分為：從危害的機理上來辨識危險，從工作的崗位及環(huán)境上來辨識危險，從作業(yè)的性質(zhì)來辨識危險，從設備設施及工業(yè)流程上來辨識危險，從布局、環(huán)境、結(jié)構(gòu)上辨識危險等。危險源辨識的原則應堅持“橫向到邊、縱向到底、不留死角”的原則；應做到三個所有考慮所有的人員；考慮所有的活動；考慮所有的設備設施；常用的危險辨識方法分析材料性質(zhì)和生產(chǎn)條件分析方法；工作任務分析法；經(jīng)驗分析法；重大危險源辨識方法；事故隱患排查-物的不安全狀態(tài)物體本身的缺陷個人保護用品、用具的缺陷防護措施、安全裝置的缺陷作業(yè)方法的缺陷工作場所的缺陷作業(yè)環(huán)境的缺陷事故隱患排查-人的不安全行為違章操作冒險蠻干違章指揮非法進入疏忽大意瀆職脫崗事故隱患排查-管理上的缺陷勞動組織不合理規(guī)章制度欠缺或不健全操作規(guī)程欠缺或不健全教育培訓欠缺或不到位要害崗位未考慮人的適用性工作安排不合理危險源辨識與風險評價危險源辨識與風險評價建筑工地危險源辨識與風險評價主要危害直接致因電鋸切割噪聲電鋸切割電鋸切割飛出物沒有防護罩手工攪拌水泥使手燒傷沒有戴手套水泥粉塵危害沒有戴口罩太陽光的紫外線危害沒有穿工作服室外高溫作業(yè)強太陽光下作業(yè)模板垛倒塌隨意碼放模板電危害現(xiàn)場隨意使用電氣設備隨意放置廢物作業(yè)不規(guī)范上述建筑工地的主要危害廚房危險源辨識與風險評價主要危害直接后果電危害電傷、引火源搬運重物扭傷、砸傷排油煙機噪聲聽力損壞高溫物體燙傷燙傷火焰?zhèn)齻止で懈钋袀竺自趶N房的火災火災傷害作業(yè)空間不足相互影響上述廚房的主要危害風險評價（riskassessment）評價風險程度并確定其是否在可承受范圍的全過程。評價風險程度確定風險的大小，是對特定危害事件的可能性與后果綜合考慮的結(jié)果；確定判斷具體的風險屬于可承受風險還是不可承受風險；可承受范圍這是可承受風險一個相對概念，取決于國家的有關規(guī)定、企業(yè)的現(xiàn)狀、企業(yè)的承受能力、企業(yè)的職業(yè)安全健康方針和目標等；全過程是一系列工作的總和風險評價的方法風險評價方法有很多種，如：安全檢查表；預先危險性分析（PHA）；危險可操作性研究（HAZOP）；事故樹分析（ETA）；事件樹分析（FTA）；一般作業(yè)風險評價（LEC法）；選用方法時，特別注意適宜性，可操作，簡單易行；必須對風險作出分級。風險評價方法需要說明的兩點⑴注意風險評價的各種方法均有其優(yōu)劣風險評價是深刻揭示危害（危險源）演變成事故這個過程的一項工作，它與生產(chǎn)過程的專業(yè)領域密切相關；不同專業(yè)領域的風險評價也必然有各自適用的方法，而每一種風險評價方法也都是在不同情況下、針對不同生產(chǎn)裝置產(chǎn)生的；因此，面對一個生產(chǎn)裝置時，任何一種風險評價方法都會表現(xiàn)出自己的優(yōu)勢和劣勢，甚至其局限性；可以說，沒有任何一種風險評價方法是通用、萬能的。風險評價方法需要說明的兩點⑵風險評價方法基本是定性為主定量的風險評價方法必須是以物理量和故障概率為基礎，進行運算的結(jié)果，它需要大量的實驗數(shù)據(jù)，一般工業(yè)領域很難獲取這些數(shù)據(jù)，因此定量風險評價方法只能是應用于類似航天和軍事領域?！百x值法”嚴格說來并不是定量的風險評價方法，它的主觀色彩十分濃重，充其量也只能說是半定量的風險評價方法。目前，絕大多數(shù)情況下，較為實際的還是以經(jīng)驗為主的定性風險評價方法。對于人員長期暴露、對人體呈累加作用、較為穩(wěn)定平緩的風險，可以推薦使用LEC方法，這是一種較為成熟的定性風險評價方法，也有人將它劃分為半定量的風險評價方法。風險評價的結(jié)果：風險分級(classificationofrisks)劃分級別的目的是為了策劃風險控制，因此級別數(shù)量的劃分只要能夠滿足風險控制的策劃就足夠了。風險控制的目的是將不可承受風險盡可能逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榭沙惺茱L險，所以級別的數(shù)量最少定為兩級（可承受和不可承受）即可，兩級以上可由企業(yè)自行決定。按照國家法律的規(guī)定和企業(yè)制定的職業(yè)安全健康方針，將風險劃分為不同級別，作為策劃風險控制的依據(jù)。不可接受風險未經(jīng)風險評估和風險管理的風險都是不可接受的風險。初次辨識或者辨識后未進行評估并列入風險控制過程中的風險應視為不可接受風險。不符合國家及相關行業(yè)技術(shù)標準、規(guī)程和法律、法規(guī)要求的風險及風險控制過程也應視為不可接受風險。不符合企業(yè)自身的安全生產(chǎn)目標要求、企業(yè)標準，企業(yè)與相關方造成的協(xié)議內(nèi)容的風險或風險控制過程，均為不可接受風險。事故隱患應視為不可接受風險，必須采取控制措施?？赡茉斐芍卮笕藛T傷亡或重大財產(chǎn)損失的，應視為不可接受風險，必須有應對措施。風險控制原則58選擇風險控制措施時應考慮下列因素：如果可能，完全消除或消滅危害，如用安全品取代危害品；如果不可能消除，應努力降低風險，如：使用低壓電器；可能情況下，使工作適合于人，如考慮人的精神和體能等因素；利用技術(shù)進步，改善控制措施；保護每個工作人員的措施；將技術(shù)管理與程序控制結(jié)合起來往往十分必要；要求引入計劃的維護措施，如：機械安全防護裝置；在其他控制方案均已考慮過后，作為最終手段，使用個體防護用品；對應急方案的需求；預防性測定指標對于監(jiān)測控制措施是否符合計劃要求；還應考慮編制應急和疏散計劃并提供與組織的危害有關的應急設備。第三節(jié)事故的致因理論了解事故的涵義、分類及構(gòu)成要素事故的影響因素和原因，事故模式理論事故發(fā)展階段、特性、法則即預防原則了解危險向事故的轉(zhuǎn)化過程，掌握事故控制技術(shù)事故事故是人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動暫時或永遠終止的一種意外事件。事故特征存在某種實現(xiàn)目的的行動過程突然發(fā)生的，意想不到的事件迫使行動暫時或永遠終止“事故”的葛優(yōu)定義帶著老婆開著車，吃著火鍋唱著歌！“事故”的葛優(yōu)定義瞬間，子彈飛來，火車飛到湖中！“事故”的葛優(yōu)定義老婆沒了！縣長沒了！生產(chǎn)事故生產(chǎn)事故指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財物、影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。生產(chǎn)事故分類設備事故人身傷亡事故(工傷事故)險肇事故工傷事故企業(yè)的職工為了生產(chǎn)和工作，在生產(chǎn)時間和生產(chǎn)活動區(qū)域內(nèi)，由于受生產(chǎn)過程中存在的危險因素的影響，或雖然不在生產(chǎn)和工作崗位上，但由于企業(yè)的環(huán)境、設備或勞動條件等不良，致使身體受到傷害，暫時或長期地喪失勞動能力的事故。工傷事故３要素：傷害部位頭、臉、眼、鼻、耳、軀干、皮膚、手指、內(nèi)臟、神經(jīng)，等傷害種類挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息，等傷害程度死亡重傷輕傷按傷害原因和狀況，我國事故分為20類物體打擊車輛傷害機器工具傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災刺割高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯與與煤塵爆炸鍋爐和受壓容器爆炸其它爆炸中毒其他傷害工傷事故的主要影響因素工傷事故的影響因素人為因素人物環(huán)境管理事故處置自然界因素地震、山崩、海嘯、臺風等（非人力能左右）工傷事故的主要影響因素（一）人的不安全行為：事故的重要致因未經(jīng)許可進行操作，忽視安全，忽視警告危險作業(yè)或高速操作人為地使安全裝置失效使用不安全設備，用手代替工具進行操作或違章作業(yè)不安全地裝載、堆放、組合物體采取不安全的作業(yè)姿勢或方式在有危險運轉(zhuǎn)的設備裝置上或移動設備上進行工作注意力分散，嬉鬧、恐嚇等工傷事故的主要影響因素（二）物的不安全狀態(tài)：事故的物質(zhì)基礎設備和裝置結(jié)構(gòu)不良，材料強度不夠，零部件磨損和老化存在危險物和有害物工作場所的面積狹小或有其他缺陷安全防護裝置失靈缺乏防護用具和服飾或有缺陷物質(zhì)的堆放、整理有缺陷工藝過程不合理，作業(yè)方法不安全工傷事故的主要影響因素（三）管理的原因：事故的間接原因技術(shù)缺陷，指工業(yè)建、構(gòu)筑物等的設計、選材、維修等有缺陷勞動組織不合理對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導，或檢查指導錯誤沒有安全操作規(guī)程或不健全，對安全隱患整改不力教育培訓不夠，工作人員不懂操作技術(shù)或經(jīng)驗不足，缺乏安全知識人員選擇和使用不當，生理或身體有缺陷工傷事故的主要影響因素（四）環(huán)境的原因：事故的直接原因自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異；生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風、采光、噪聲、振動、空氣質(zhì)量、顏色等方面的缺陷。工傷事故的主要影響因素（五）事故處理情況對事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應；一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴大事故搶救措施和對負傷人員的急救措施是否妥善。3.3事故的特征事故特征因果性偶然性、必然性和規(guī)律性潛在性、再現(xiàn)性和預測性事故的特征事故的因果性因果，即原因和結(jié)果。因果性即事物之間，一事物是另一事物發(fā)生的根據(jù)，這樣一種關連性。事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。一個因素是前一個因素的結(jié)果，而又是后一因素的原因。也就是說，因果關系有繼承性，是多層次的。事故的特征事故的偶然性從本質(zhì)上講，傷亡事故屬于在一定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機事件。事故是由于客觀存在不安全因素，隨著時間的推移，出現(xiàn)某些意外情況而發(fā)生的，這些意外情況往往是難以預知的。事故的偶然性是客觀存在的，即使完全掌握了事故原因，也不能保證絕對不發(fā)生事故。事故的偶然性還表現(xiàn)在事故是否產(chǎn)生后果(人員傷亡，物質(zhì)損失)，以及后果的大小如何都是難以預測的。事故的特征事故的必然性事故的因果性決定了事故的必然性。事故是一系列因素互為因果、連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。掌握事故的因果關系，砍斷事故因素的因果連鎖，就消除了事故發(fā)生的必然性，就可能防止事故發(fā)生。事故的特征事故的規(guī)律性事故的必然性中包含著規(guī)律性。既為必然，就有規(guī)律可循。必然性來自因果性，深入探查、了解事故因素關系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)。應用概率理論，收集盡可能多的事故案例進行統(tǒng)計分析，就可以從總體上找出帶有根本性的問題，為宏觀安全決策奠定基礎，為改進安全工作指明方向，從而做到“預防為主”，實現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。3.3事故的特征事故的潛在性事故往往是突然發(fā)生的。然而導致事故發(fā)生的因素，即所謂隱患或潛在危險早就存在，只是未被發(fā)現(xiàn)或未受到重視而已。隨著時間的推移，一旦條件成熟，就會顯現(xiàn)而釀成事故。這就是事故的潛在性。事故的特征事故的再現(xiàn)性事故一經(jīng)發(fā)生，就成為過去，完全相同的事故不會再次顯現(xiàn)。然而沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故。應當致力于消除這種事故的再現(xiàn)性。3.3事故的特征事故的預測性事故預測就是在認識事故發(fā)生規(guī)律的基礎上，充分了解、掌握各種可能導致事故發(fā)生的危險因素以及它們的因果關系，推斷它們發(fā)展演變的狀況和可能產(chǎn)生的后果。事故預測的目的在于識別和控制危險，預先采取對策，最大限度地減少事故發(fā)生的可能性。事故的預防原則事故的發(fā)展階段事故法則事故的預防原則事故的發(fā)展階段如同一切事物一樣，事故亦有其發(fā)生、發(fā)展以及消除的過程，因而是可以預防的。事故的發(fā)展可歸納為三個階段：孕育階段、生長階段和損失階段。孕育階段是事故發(fā)生的最初階段，此時事故處于無形階段，人們可以感覺到它的存在，而不能指出它的具體形式；生長階段是由于基礎原因的存在，出現(xiàn)管理缺陷，不安全狀態(tài)和不安全行為得以發(fā)生，構(gòu)成生產(chǎn)中事故隱患的階段，此時，事故處于萌芽狀態(tài)，人們可以具體指出它的存在；損失階段是生產(chǎn)中的危險因素被某些偶然事件觸發(fā)而發(fā)生事故，造成人員傷亡和經(jīng)濟損失的階段。事故法則事故法則：即事故的統(tǒng)計規(guī)律，又稱1：29：300法則。即，在每330次事故中，會造成死亡重傷事故1次，輕傷、微傷事故29次，無傷事故300次。這一法則是美國安全工程師海因里希(H.W.Heinrich)統(tǒng)計分析了55萬起事故提出的，得到安全界的普遍承認。人們經(jīng)常根據(jù)事故法則的比例關系繪制成三角形圖，稱為事故三角形。事故法則事故法則告訴人們，耍消除1次死亡重傷事故以及29次輕傷事故，必須首先消除300次無傷事故。也就是說．防止災害的關鍵．不在于防止傷害，而是要從根本上防止事故。所以，安全工作必須從總礎抓起．如果基礎安全工作做得不好，小事故不斷，就很難避免大事故發(fā)生。事故的預防原則上述事故法則是從一般事故統(tǒng)計中得出的規(guī)律，其絕對數(shù)字不一定適用于行業(yè)事故。因此，為了進行行業(yè)事故的預測和評價工作，有必要對行業(yè)事故的事故法則進行研究。對于采煤工作面所發(fā)生的頂板事故，其事故法則為：

死亡：重傷：輕傷：無傷＝1：12：200：400對于全部煤礦事故，事故法則為：

死亡：重傷：輕傷＝1：10：300對于火災事故？！事故的預防原則預防第一,防患未然要注意做好基礎性的安全工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理事故隱患，消滅潛在的事故危險，以避免造成事故根除事故原因要從根本上消除造成事故的各種原因，即要認真徹底地消除造成事故的管理原因和基礎原因，避免它們發(fā)展成為不安全狀態(tài)和不安全行為。全面治理要從工程技術(shù)、管理和教育多方面采取措施，從總體上提高預防事故的能力，以有效地控制事故，保證生產(chǎn)和生活的安全。事故模式理論事故模式理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數(shù)學抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。事故模式理論是從本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展過程和后果的理論。它對于人們認識事故本質(zhì)，指導事故調(diào)查、事故分析及事故預防等都有重要的作用。典型的、有代表性的事故模式理論事故因果類型多米諾骨牌理論系統(tǒng)理論軌跡交叉理論一個因素促成下—因素發(fā)生，下一因素又促成再下一個因素發(fā)生，彼此互為因果，相互連鎖導致事故發(fā)生。事故因果型：連鎖型理論因素1因素2因素3因素4事故事故因果型：集中型事故因素1因素2因素3因素4因素5因素6多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發(fā)生。事故因果型：復合型理論事故事故某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉、復合造成事故；單純集中型或單純連鎖型較少，事故的發(fā)生多為復合型。海因里希：多米諾骨牌理論認為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果；這些事件有如五塊平行擺放的骨牌，第—塊倒下后就引起后團的牌連鎖式地倒下。多米諾骨牌理論的優(yōu)點多米諾骨牌理論確立了正確分析事故致因的事件鏈這一重要概念。它簡單明了，形象直觀地顯示了事故發(fā)生的因果關系，指明了分析事故應該從事故現(xiàn)象逐步分析，深入到各層次的原因。這一思想對于尋求事故調(diào)查分析的正確途徑，找出防止事故發(fā)生的對策，無疑是很有啟發(fā)的。按照這一理論，為了防止事故，只要抽去五塊牌中的任何一塊(譬如Ｈ一防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài))，事件鏈就被破壞，就可以防止發(fā)生事故。多米諾骨牌理論的缺點：它把事故致因的事件鏈過于絕對化了。事實上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的，而是隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害，且僅有某些不安全行為、不安全狀態(tài)會引起事故等等…?？梢姡@一理論對于全面地解釋事故致因是過于簡單化了。系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論認為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。系統(tǒng)理論把人、機械和環(huán)境作為一個系統(tǒng)(整體)，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整、從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預防事故的途徑。系統(tǒng)理論主要研究的問題機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常人的特性(生理、心理、知識技能)如何，是否正常人對系統(tǒng)中危險情號的感知，認識理解和行為響應如何機械的特性與人的特性是否相容配人的行為響應時間與系統(tǒng)允許的響應時間是否相容瑟利模型把人、環(huán)境(包括機械)系統(tǒng)中，事故發(fā)生的過程分為是否產(chǎn)生迫近的危險(危險構(gòu)成——指形成潛在危險)和是否造成傷害或損壞(出現(xiàn)危險的緊急期間——指危險內(nèi)潛在狀態(tài)變?yōu)楝F(xiàn)實狀態(tài))這兩個階段，兩個階段都各包括一組類似的心理一生理成分(感覺、認識、行為響應)問題。在第一階段，如果都正確地回答了問題，危險就能消除或得到控制；反之，只要對任何一個問題做出了否定的回答。危險就會迫近轉(zhuǎn)入下一階段。在第二階段，如果都正確回答了問題，則雖然存在危險，但由于感覺認識到了，并正確地做出了行為響應，就能避免危險的緊急出現(xiàn)，就不會發(fā)生傷害或損壞。反之，只要對任何一個問題做了否定的回答，危險就會緊急出現(xiàn)，從而導致傷害或損壞。瑟利模型的啟示譬如為了防止害故，關鍵在于發(fā)現(xiàn)和識別危險。這涉及到操作者的感覺能力、環(huán)境的干擾、危險的知識相技能等等。改善安全管理就應該致力于這些方面問題的解決：如人員的選拔、培訓，作業(yè)環(huán)境的改善；監(jiān)控報警裝量的設置等等。再如關于危險的可接受性問題，這對于正確處理安全與生產(chǎn)辯證關系是很有啟發(fā)的。安全是生產(chǎn)的前提條件，當安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時，如果危險緊迫，不立即采取行動，就會發(fā)生事故，造成傷害和損失。那么寧肯生產(chǎn)暫時受到影響，也要保證安全。反之，如果恰當估計危險顯現(xiàn)的可能，只要適當采取措施，就能做到生產(chǎn)安全兩不誤。那就應該盡可能避免生產(chǎn)遭受損失，當因采取安全措施而可能嚴重影響生產(chǎn)時，尤其應取慎重的態(tài)度。軌跡交叉論傷害事故是許多互相關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果，這些事件概括起來不外乎人和物兩個發(fā)展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中(軌跡)，在一定時問、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量“逆流”于人體時、傷害事故就會發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。軌跡交叉論事故模型在人和物兩大系列的運動中，二者并不是完全獨立進行的。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)往往是互為因果互相轉(zhuǎn)化的。人的不安全行為會造成物的不安全狀態(tài)(如人為了方便拆去了設備的保護裝置)，而物的不安全狀態(tài)又會導致人的不安全行為(如沒有防護圍欄和警告信號，人誤入危險區(qū)域)。結(jié)論工傷事故的發(fā)生是偶然的、隨機的現(xiàn)象，然而又有其必然的統(tǒng)計規(guī)律性。事故的發(fā)生是許多事件互為因果，一步步組合的結(jié)果。事故致因理論揭示出了導致事故發(fā)生的多種因素，以及它們之間的相互聯(lián)系和彼此的影響。由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡單地歸咎為“違章”二字。必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從表面的原因追蹤到各個深層次，直到本質(zhì)的原因。只有這樣，才能徹底認識事故發(fā)生的機理，真正找到防止事故的有效對策。結(jié)論工傷事故的發(fā)生是偶然的、隨機的現(xiàn)象，然而又有其必然的統(tǒng)計規(guī)律性。事故的發(fā)生是許多事件互為因果，一步步組合的結(jié)果。事故致因理論揭示出了導致事故發(fā)生的多種因素，以及它們之間的相互聯(lián)系和彼此的影響。由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡單地歸咎為“違章”二字。必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從表面的原因追蹤到各個深層次，直到本質(zhì)的原因。只有這樣，才能徹底認識事故發(fā)生的機理，真正找到防止事故的有效對策。結(jié)論事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運動。人、物系列軌跡交叉，事故就會發(fā)生。應該分別研究人和物兩大系列的運動特性。追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。研究人、物都受到哪些因素的作用，以及人、物之間的互相匹配方面的問題。人和物的運動都是在一定的環(huán)境(自然環(huán)境和社會環(huán)境)中進行的，因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應該相對環(huán)境的分析研究結(jié)合起來進行。弄清環(huán)境對人產(chǎn)生不安全行為，對物產(chǎn)生不安全狀態(tài)都有哪些影響。結(jié)論人、物、環(huán)境(環(huán)境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成傷亡事故的直接原因，管理不科學和領導失誤才是本質(zhì)原因。防止發(fā)生事故歸根結(jié)底應從改進管理做起。第四節(jié)系統(tǒng)危險性分析概述系統(tǒng)安全分析是整個安全系統(tǒng)工程的核心內(nèi)容，它是安全評價的基礎。通過系統(tǒng)安全分析，可以對系統(tǒng)進行深入、細致地研究，充分了解、查明系統(tǒng)存在的危險性，估計事故發(fā)生的概率和可能產(chǎn)生傷害及損失的嚴重程度，為確定出哪種危險能夠通過修改系統(tǒng)設計或改變控制系統(tǒng)運行程序來進行預防提供依據(jù)。主要內(nèi)容安全檢查表（定性）事件樹分析（定性、定量）事故樹分析（定性、定量）故障類型影響分析（定性、定量）因果分析法（定性）預先危險性分析（定性、定量）安全檢查表產(chǎn)生背景及發(fā)展過程1970年之前，日本交通事故發(fā)生頻率很高，交通事故隨著機動車輛的增加而直線上升。1970年之后，日本將安全檢查表運用到交通安全管理工作中，對交通安全進行嚴格管理。當時，一旦發(fā)生交通事故，運用安全檢查表要填寫的原始表格有500多項，包括：天氣情況、司機年齡、司機畢業(yè)學校、道路情況、汽車牌號、輪胎花紋等。基于這些數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與預測，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析事故規(guī)律，采取相應措施，如某彎道事故多，某坡度不安全，車輛零件有問題，就相應的改進；是駕駛員素質(zhì)問題，就加強培訓等。通過系統(tǒng)的整改，并用安全檢查表指導交通安全工作，如此反復、循序漸進，收到了顯著效果。安全檢查表1970年后，日本機動車輛大量增加而交通事故仍基本控制在1970年的水平，安全檢查表法成了日本交通安全管理的秘訣，在日本的其他行業(yè)得到認可和推廣。20世紀70年代末至80年代初，安全檢查表法傳到中國，由于這種方法簡單，在國內(nèi)得到推廣運用且收到了較好的效果。安全檢查表安全檢查表分析法就是制訂安全檢查表、并依據(jù)此表實施安全檢查和診斷的系統(tǒng)安全分析方法。根據(jù)有關安全規(guī)范、標準、制度及其他系統(tǒng)分析方法分析的結(jié)果，系統(tǒng)地對一個生產(chǎn)系統(tǒng)或設備進行科學的分析，找出各種不安全因素。依據(jù)檢查項目把找出的不安全因素以問題清單的形式制成表，以便于實施檢查和安全管理。這種表稱為安全檢查表（SafetyCheckList，簡稱SCL）。安全檢查表安全檢查表分析法的核心是安全檢查表的編制和實施。安全檢查表應列明所有可能導致事故發(fā)生的不安全因素和崗位的全部職責，其內(nèi)容主要包括：分類、序號、檢查內(nèi)容、回答、處理意見、檢查人和檢查時間、檢查地點以及注釋等。通常檢查結(jié)果用“是(√)”(表示符合要求)或“否(×)”(表示還存在問題，有待進一步改進)來回答檢查要點的提問。另外，也可用其他簡單的參數(shù)來進行回答（例如：打分）。有改進措施欄的應填上整改措施意見。

優(yōu)點：現(xiàn)場快速檢查，結(jié)果明確；缺點：檢查表的制定需要更加詳細，獲取的信息未必很全。可以設定欄目，填寫更加具體的內(nèi)容，擴展傳統(tǒng)的檢查表。安全檢查表編制方法與步驟：確定檢查對象與目的。剖切系統(tǒng)。根據(jù)檢查對象與目的，把系統(tǒng)剖切分成子系統(tǒng)、部件或元件。分析可能的危險性。對各“剖切塊”進行分析，找出被分析系統(tǒng)存在的危險因素，評定其危險程度和可能造成的后果；定檢查要點。根據(jù)危險性大小及重要度順序，對應所定出的檢查項目，以提問的形式列出要點并列成表格。安全檢查表優(yōu)點能根據(jù)預定的目標要求進行檢查，能做到突出重點、避免遺漏，便于發(fā)現(xiàn)和查明各種危險及隱患?？舍槍Σ煌瑢ο缶幹聘鞣N安全檢查表，使安全檢查和事故分析標準化、規(guī)范化。可作為安全檢查人員履行職責的憑據(jù)，有利于落實安全生產(chǎn)責任制，并有利于安全人員提高現(xiàn)場安全檢查水平。安全檢查表關系到每位工人的切身利益，它能將安全工作推向群眾，做到人人關心安全生產(chǎn)，個個參加安全管理，達到“群查群治”的目的。缺點不能進行定量評價。實例1：放射性射線探傷作業(yè)安全檢查表實例2：化工行業(yè)通用安全檢查表事件樹分析事件樹分析(EventTreeAnalysis,ETA)是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，曾在美國商用核電站風險評價中做出過重要貢獻。

70年代初期，拉斯姆遜教授領導的小組對壓水堆核電站Surry和沸水堆核電站BeachBettom-2進行概率風險研究，1975年發(fā)表了“反應堆安全研究”的報告，代號為WASH-1400。報告中采用事件樹和故障樹的方法，對各種可能發(fā)生的事故，包括設計基準事故和非設計基準事故，估計了事故發(fā)生概率，并估計了事故的后果。事件樹分析

WASH-1400當時并未引起政府和科技界的足夠重視，直到1979年路易斯對它作出了肯定評價，特別是1979年3月28日美國三浬島核電站2號機組發(fā)生嚴重事故之后，才獲得應有的重視。因為三浬島事故的發(fā)展過程是WASH-1400報告所預示的，事故中操作員的過失也正是報告中考慮的。從此人們才認識到安全分析方法是一種有效方法，報告中所采用的事件樹和故障樹的方法成了安全系統(tǒng)工程中的重要分析方法，并從核電站發(fā)展到化工和其它工業(yè)領域并得到廣泛應用?，F(xiàn)在已經(jīng)在許多國家形成標準化的分析方法，如在日本就被正式列為勞動省頒發(fā)的“化工廠安全評價六階段”的一個程序。事件樹分析的特點任何事故都是—個多環(huán)節(jié)事件發(fā)展變化過程的結(jié)果。因此，事件樹分析的實質(zhì)，就是利用邏輯思維的規(guī)律和邏輯思維的形式，分析事故發(fā)生的動態(tài)過程。事件樹分析可稱為“事故動態(tài)過程分析”。事件樹分析法是一種時序邏輯的事故分析方法。它是按照事故的發(fā)展順序，分成多個階段，一步步地進行分析，每—步都從成功和失敗兩種可能后果考慮，直到最終結(jié)果為止。事件樹分析的理論依據(jù)事件樹分析的理論基礎是系統(tǒng)工程決策論。決策論中的—種決策方法是用決策樹進行決策的，而事件樹分析則是從決策樹引伸而來的分析方法，即利用決策樹進行決策的，而事件樹分析傷亡事故時則稱為事件樹分析。事件樹分析是用元件可靠性表示系統(tǒng)可靠性的系統(tǒng)方法之一。系統(tǒng)中的每個元件都存在具有與不具有某種規(guī)定功能的兩種可能。按照系統(tǒng)的構(gòu)成狀況，順序分析各元件成功、失敗的兩種可能，將成功作為上分支，將失敗作為下分支，不斷延續(xù)分祈，直到最后一個元件，最后形成一個水平放置的樹形圖。事件樹的編制原則（１）正確選擇初因事件。即要選擇對系統(tǒng)影響大的，會引起頻發(fā)事故或者造成事故后損失嚴重的初因事件進行分析，這對于預測事故的發(fā)生和提出預防措施將有著重要意義；（2）成功和失效的確切定義：事件樹是以部件的正常或失效、人因正確或失誤作分支建立的。只有對成功和失效給出確切的定義，才能正確分析并得出引起的后果。（3）多方密切配合：無論是建立事件樹還是返回系統(tǒng)進行檢驗修改，都應采取進行安全分析的人員與有經(jīng)驗的工程技術(shù)人員和工人結(jié)合，以便對系統(tǒng)進行正確而完整的分析，這也是建立一個完善的事件樹的關鍵。對所分析的系統(tǒng)要作深入了解和分析；找到初因事件，并進行分類；按照各部件對系統(tǒng)事故的影響和能否完成所規(guī)定的功能提出成功準則；按照事件樹分支的排列順序準則，完成事件樹的建立；根據(jù)需要，標示出各節(jié)點的成功與失敗的概率值，進行定量計算；分析方法與步驟系統(tǒng)事件樹舉例啟動電機故障電機運轉(zhuǎn)蒸汽閥失靈蒸汽閥開行程開關失靈到位行程開關動作接觸器失靈接觸器反轉(zhuǎn)成功蒸汽閥失靈蒸汽閥關行程開關失靈退位行程開關動作吹灰失敗無蒸汽吹掃吹灰器不退出吹灰器不退出蒸汽不斷電機不停吹灰成功若已知各元件的可靠度，則相應的可以計算出系統(tǒng)各狀態(tài)的概率。和事件與積事件的概率計算方法。獨立事件的概念事故樹分析事故樹分析(FaultTreeAnalysis,簡稱FTA)是美國貝爾電話實驗室的維森（Watson）1962年提出的，最先用于民兵式導彈發(fā)射控制系統(tǒng)的可靠性分析，也稱為故障樹分析或失效樹分析。是從—個可能的事故開始一層一層地逐步尋找引起事故的觸發(fā)事件、直接原因和間接原因，并分析這些事故原因之間的相互邏輯關系，用邏輯樹圖把這些原因以及它們的邏輯關系表示出來。是一種演繹分析方法，即從結(jié)果分析原因的分析方法。事故樹分析方法與步驟1.確定頂上事件頂上事件是不希望發(fā)生的事件(事故或故障)，是分析的對象。頂上事件的確定是以事故調(diào)查為基礎的。通過事故調(diào)查與統(tǒng)計，在眾多的事故中篩分出主要分析對象及其發(fā)生概率。2.充分了解系統(tǒng)生產(chǎn)系統(tǒng)是分析對象(事故)的存在條件，要對系統(tǒng)中人、物、管理及環(huán)境四大組成因素進行詳細的了解。事故樹分析方法與步驟3.調(diào)查事故原因從系統(tǒng)中的人、物、管理及環(huán)境缺陷中，尋求構(gòu)成事故的原因。在構(gòu)成事故的各種因素中，既要重視有因果關系的因素，也要重視相關關系的因素。4.確定控制目標依據(jù)事故統(tǒng)計所得出的事故發(fā)生概率及事故的嚴重程度。確定控制事故發(fā)生的概率目標值。事故樹分析方法與步驟5.構(gòu)建事故樹在認真分析頂上事件、中間關聯(lián)事件及基本事件關系的基礎上，按照演繹(推理)分析的方法逐級追究原因，將各種事件用邏輯符號予以連結(jié)，構(gòu)成完整的事故樹。6.定性分析依據(jù)事故樹列出邏輯表達式，求得構(gòu)成事故的最小割集和防止事故發(fā)生的最小徑集；確定出各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。事故樹分析方法與步驟7.定量分析依據(jù)各基本事件的發(fā)生概率，求解頂上事件的發(fā)生概率；在求出頂上事件概率的基礎上，求解各基本事件的概率重要度及臨界重要度。8.定性分析依據(jù)上述分析結(jié)果及安全投入的可能，尋求降低事故概率的最佳方案，以便達到預定概率目標的要求。事故樹的構(gòu)成事件符號邏輯門符號轉(zhuǎn)移符號事件符號1)矩形符號表示項上事件或中間事件，即還需要往下分析的事件。具體作樹圖過程中是將事件的內(nèi)容扼要的記入矩形方框內(nèi)。由于事故樹分析是對具體系統(tǒng)做具體分析，所以頂上事件一定要清楚、明了，不能籠統(tǒng)、含糊。頂上事件中間事件事件符號2)圓形符號表示基本原因事件，即最基本的、具體的、不再往下分析的事件；基本事件人的失誤操作者的疏忽事件符號3)屋形符號用來表示正常事件，即系統(tǒng)處在正常狀態(tài)；正常事件事件符號4)菱形符號省略事件：沒有必要詳細分析或原因尚不明確的事件；二次事件：不是本系統(tǒng)的事故原因事件，而是來自系統(tǒng)之外的原事故原因事件省略事件人失誤操作者疏忽邏輯門符號1.基本邏輯符號：與門邏輯門符號2.基本邏輯符號：或門邏輯門符號3.擴展邏輯符號：條件與門邏輯門符號4.擴展邏輯符號：條件或門邏輯門符號5.擴展邏輯符號：限制門是邏輯上的一種修正符號，即輸入事件發(fā)生且滿足條件γ時，才產(chǎn)生輸出事件。相反，如果不滿足，則不發(fā)生輸出事件。邏輯門符號6.擴展邏輯符號：排斥或門不同時發(fā)生B1B2A邏輯門符號擴展的邏輯門符號是根據(jù)人們的思維習慣以及事件之間的關系特征而引入的，更加簡潔、直觀。擴展的邏輯門符號都可以用基本的邏輯門表述，在化簡布爾表達式時，需進行替換。（具體？）（最土而可靠的檢驗方法：真值表。）轉(zhuǎn)移符號表示部分樹的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出；主要用途：事故樹規(guī)模很大時，一張圖紙不能繪出樹的全部內(nèi)容，需要在其他圖紙上繼續(xù)完成；整個樹中多處包含同樣的部分樹，為簡化，以轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出符號標明其情況（與寫程序代碼很相似）。常用的轉(zhuǎn)移符號有兩種：轉(zhuǎn)入符號和轉(zhuǎn)出符號，分別如下圖所示。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出事故樹分析事故樹事故樹定性分析：最小割集：割集：導致頂上事件發(fā)生的基本事件的集合，即，一組基本事件能夠引起頂上事件發(fā)生，這組基本事件的集合稱為割集。最小割集：使頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合。最小割集的求解方法布爾代數(shù)化簡法（邏輯化簡法）根據(jù)布爾代數(shù)運算及化簡法則，事故樹經(jīng)過化簡得到若干交集的并集，各交集即為最小割集；（化簡：吸收、冪等法則等）行列法（福塞爾法）與門使割集大小增大，或門使割集個數(shù)增加；與門連接的事件橫向列出，或門連接的事件縱向列出；最后進行布爾代數(shù)化簡。最小徑集徑集：