鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

衛(wèi)

生

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

制

度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，

為

切

實

加

強

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

，

提

高

醫(yī)

療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展，特此制定全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

方

案

，

以

求

正

確

有

效

地

實

施

規(guī)

范

化

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

，

使

醫(yī)

院

的

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

工

作

達(dá)

到

規(guī)

范

化

，

提

高

工

作

質(zhì)

量

及

效

率

。

一、指導(dǎo)思想（

一

）、

實

行

全

面

質(zhì)

量

管

理

和

全

程

質(zhì)

量

控

制

。

建

立

從

患

者

就

醫(yī)

到

離

院

，

包括門診醫(yī)療

、

病

房

醫(yī)

療

和

部

分

院

外

醫(yī)

療

活

動

的

全

程

質(zhì)

量

控

制

流

程

和

全

程

質(zhì)

量

管

理

體

系

。

明

確

管

控

內(nèi)

容

并

將

其

納

入

醫(yī)

療

管

理

部

門

的

日

常

工

作

，

實

施

動

態(tài)

監(jiān)

控

并

與

科

室

目

標(biāo)

責(zé)

任

制

結(jié)

合

，

保

證

質(zhì)

控

措

施

的

落

實

。

（

二

）、

以

規(guī)

章

制

度

和

醫(yī)

療

常

規(guī)

為

依

據(jù)

，

并

不

斷

修

訂

完善。（

三）、

強

化

各種醫(yī)

療

技

術(shù)

把關(guān)制

度

，

如三級醫(yī)

師負(fù)責(zé)

制

度

、

會診

制

度

和

病

例討論制

度

等，

將

醫(yī)

務(wù)

人員個人醫(yī)

療

行

為

最大限地

引導(dǎo)

到

正

確

的

診

療

方

案

中。（

四）、

質(zhì)

量

控

制

部

門

有

計劃、

有

針對性地

進(jìn)

行

干預(yù)，

對多

因

素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，

進(jìn)

行

專

門

調(diào)

研

，

并

制

定

全

面

的

干預(yù)措

施

。

二、管理體系全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

系

統(tǒng)

的

人員組

成

可

分

為

醫(yī)

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

委員會、

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

小

組

和

各級醫(yī)

務(wù)

人員自

我

管

理

。

（

一

）、

醫(yī)

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

委

員會鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和臨床專家、科主任組成，院長任主任，

院

長

是

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

工

作

的

第

一

責(zé)

任

者

。

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

辦

公

室

作

為

常

設(shè)

的

辦

事

機

構(gòu)

。

其

職

責(zé)

分

述

如

下

：

1、

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

委

員

會

職

責(zé)

（

1）、

教

育

各

級

醫(yī)

務(wù)

人

員

樹

立

全

心

全

意

為

患

者

服

務(wù)

的

思

想

，

改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防

差

錯

事

故

。

（

2）

審

校

醫(yī)

院

內(nèi)

醫(yī)

療

、

護(hù)

理

方

面

的

規(guī)

章

制

度

，

并

制

定

各

項

質(zhì)

量

評

審

要

求

和

獎

懲

制

度

。

（

3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制

定

措

施

，

不

斷

提

高

醫(yī)

療

護(hù)

理

質(zhì)

量

。

（

4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)

行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

中存在的

問

題

，

提

出整改

要

求

。

（

5）、

定

期向全

院

通報重

大

醫(yī)

療

、

護(hù)

理

質(zhì)

量

情

況

和

處理

決定

。

（

6）、

對

院

內(nèi)

有關(guān)醫(yī)

療

管

理

的

體制

變動，

質(zhì)

量

標(biāo)準(zhǔn)的

修定

進(jìn)

行討論，

提

出建議，

提

交院

長

辦

公

會

審

議。2、

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

辦

公

室

職

責(zé)

（

1）、

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

辦

公

室

接受主

管

院

長

和

醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

委

員

會

的

領(lǐng)

導(dǎo)

，

對

醫(yī)

院

全

程醫(yī)

療

質(zhì)

量

進(jìn)

行監(jiān)控

。

（

2）、

定

期組

織會

議收集

科

室

主

任

和

質(zhì)

控

小

組

反

映

的

醫(yī)

療

質(zhì)

量

問

題

，

協(xié)

調(diào)

各

科

室

質(zhì)

量

控

制

過

程中存在的

問

題

和

矛

盾

。（

3）、

抽

查

各

科

室

住

院

環(huán)

節(jié)

質(zhì)

量

，

提

出干

預(yù)

措

施

并

向主

管

院

長

或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

4）

收

集

門

診

和

病

案

質(zhì)

控

組

反

饋

的

各

科

室

終

未

醫(yī)

療

質(zhì)

量

統(tǒng)

計

結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（

5）、

每

季

度

向

醫(yī)

院

提

出

全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

量

化

考

核

結(jié)

果

，

以

便

與

績

效

工

資

掛

鉤

。

（

6）、

定

期

編

輯

醫(yī)

療

質(zhì)

量

簡

報

和

不

良

醫(yī)

療

文

件

公

示

欄

。

（

二

）、

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

小

組

職

責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，

科

主

任

是

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

的

第

一

責(zé)

任

者

。

科

室

質(zhì)

控

小

組

職

責(zé)

如

下

：

（

1）、

各

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

小

組

由

科

主

任

或

副

主

任

、

護(hù)

士

長

和

其

他

相

關(guān)

人

員 3-5

人

組

成

。

（

2）、

結(jié)

合

本

專

業(yè)

特

點

及

發(fā)

展

趨

勢

，

制

定

及

修

訂

本

科

室

疾

病

診

療

常規(guī)、

藥物使用規(guī)范并組

織實施，責(zé)任

落實到個人，與績效工資

掛

鉤

。

（

3）、

定

期

組

織各

級人

員

學(xué)習(xí)醫(yī)

療

、

護(hù)

理

常規(guī)，

強化

質(zhì)

量

意

識。（

4）

參加醫(yī)

療

質(zhì)

控

辦公

室

的

會議，

反

映問題。

收

集

與

本

科

室

有關(guān)

的

問題，

提

出

整

改

措施。（

三）、

醫(yī)

務(wù)人

員

自我管

理

在醫(yī)療活動過程中，

醫(yī)

務(wù)人

員

的

個人

行

為

具

有較

大

的

獨

立

性

，

其

個人素質(zhì)、

醫(yī)

療

技

術(shù)

水

平

對

醫(yī)

療

質(zhì)

量

影

響

較

大

，

是

質(zhì)

量

不

穩(wěn)

定

的

主

要

因素

，是質(zhì)量控制的

基

本點。

在

質(zhì)控

過

程

中

，特

別

要

強調(diào)

三級醫(yī)

師負(fù)

責(zé)

制

度

、

會診

制

度

和

病

例

討

論

等

把

關(guān)

制

度

，

確

保

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

的

正

確

實施。

對

各

級醫(yī)

務(wù)人

員

的

要

求

分

述

如

下

：

1．

門

診

醫(yī)

師鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

1）

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

首

診

醫(yī)

師

負(fù)

責(zé)

制

。

（

2）

詢

問

病

史

詳

細(xì)

、

物

理

檢

查

認(rèn)

真

，

要

有

初

步

診

斷

。

（

3）

門

診

病

歷

書

寫

完

整

、

規(guī)

范

、

準(zhǔn)

確

。

（

4）

合

理

檢

查

，

申

請

單

書

寫

規(guī)

范

。

（

5）

具

體

用

藥

在

病

歷

中

記

載

。

（

6）

藥

物

用

法

、

用

量

、

療

程

和

配

伍

合

理

。

（

7）

處

方

書

寫

合

格

。

（

8）

第

二

次

就

診

診

斷

未

明

確

者

，

接

診

醫(yī)

師

應(yīng)

：

a.

建

議

專

科

就

診

；

b.請

上

級

醫(yī)

師

診

視

；

c.

收

住

院

。

（

9）

第

三

次

就

診

診

斷

仍

未

明

確

者

，

接

診

醫(yī)

師

應(yīng)

：

a.

收

住

院

；

b.患

者

拒

絕

住

院

需

履

行

簽

字

手

續(xù)

。

（

10）

按

專

科

收

治

病

人

。

（

11）

按

病

情

需

要

，

注

明

特

殊

入

院

方

式

：

車

送

或

陪

護(hù)

。

2．

病

房

住

院

醫(yī)

師

（

1）

病

人

入

院

30

分

鐘

內(nèi)

進(jìn)

行

檢

查

并

作

出

初

步

處

理

。

（

2）

急

、

危

、

重病

人

應(yīng)

即刻處

理

并

向上

級

醫(yī)

師

報告。（

3）按規(guī)

定時間完

成病歷書寫（

普通病人 24

小時、危

重病人

6

小時內(nèi)

完

成；

首

次

病

程

記

錄當(dāng)班完

成，

急

診

病

人

術(shù)前完

成）。（

4）

病

歷

書

寫

完

整

、

規(guī)

范

，

不得缺項。（

5）

24

小時內(nèi)

完

成血、

尿、

便化驗，

并

根據(jù)病

情

盡快完

成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（

6）

按

專

科

診

療

常

規(guī)

制

定初

步

診

療

方

案

。（

7）

對

所

管

病

人

，

每

天

至

少

上

、

下

午

各

巡

診

一

次

。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

8）

按

規(guī)

定

時

間

及

要

求

完

成

病

程

記

錄

（

會

診

、

術(shù)

前

討

論

、

術(shù)

前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)

和

死

亡

討

論

等

一

切

醫(yī)

療

活

動

均

應(yīng)

有

詳

細(xì)

的

記

錄

）。（

9）

對

所

管

病

人

的

病

情

變

化

應(yīng)

及

時

向

上

級

醫(yī)

師

匯

報

。

（

10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)

院

感

染

病

例

發(fā)

生

。

若

有

醫(yī)

院

感

染

病

例

，

及

時

填

表

報

告

。

（

11）

病

人

出

院

時

須

經(jīng)

上

級

醫(yī)

師

批

準(zhǔn)

，

應(yīng)

注

明

出

院

醫(yī)

囑

并

交

代

注

意

事

項

。

3．

病

房

主

治

醫(yī)

師

（

1）

及

時

對

下

級

醫(yī)

師

開

出

的

醫(yī)

囑

進(jìn)

行

審

核

，

對

下

級

醫(yī)

師

的

操

作

進(jìn)

行

必

要

的

指

導(dǎo)

。

（

2）

新

入

院

的

普

通病

人

要

在48

小

時

內(nèi)進(jìn)

行

首次查房

。

除對

病

史和

查體的

補充外，

查房

內(nèi)容要求有

：??診

斷及診

斷依據(jù)；②必要

的

鑒別診

斷；③治

療

原則；④診

治

中的

注

意

事

項

。

（

3）新入院的

急、

危、

重病人

隨時

檢查、

處

理，并向上級醫(yī)師

匯

報

病

情

。

（

4）

及

時

檢查、

修

改

下

級

醫(yī)

師

書

寫

的

病

歷

，

把

好

出

院

病

歷

質(zhì)量

關(guān)

，

并

在病

歷

首頁

簽

名

。（

5）

入

院

3

天

未

能

確

診

或

有

跨

專

業(yè)

病

種

的

病

例

時

應(yīng)

及

時

舉

行科內(nèi)或

科

間

會

診

。

（

6）

待

診

病

人

在入

院

1

周

內(nèi)仍

診

斷不

明

時

，

向

主

任

請

示

病

例

討

論

或

院

內(nèi)會

診

。

（

7）

按

科

室

規(guī)

定

正

確

分

級

使

用

抗

生

素

和

專

科

用

藥

。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)

分

級

管

理

標(biāo)

準(zhǔn)

擬

訂

嚴(yán)

密

的

手

術(shù)

方

案

并

實

施

。

術(shù)

后

即

刻

完

成

術(shù)

后

記

錄

，

24

小

時

完

成

手

術(shù)

記

錄

。

（

9）

術(shù)

后

嚴(yán)

密

觀

察

患

者

病

情

變

化

，

并

做

好

術(shù)

后

工

作

。

（

10）

負(fù)

責(zé)

治

愈

患

者

出

院

的

審

批

手

續(xù)

，

并

向

上

級

醫(yī)

師

匯

報

。

4．

病

房

主

任

（

副

主

任

）

醫(yī)

師

（

1）

組

織

或

參

與

制

定

本

科

質(zhì)

量

管

理

方

案

、

各

項

規(guī)

章

制

度

、

診

療

和

操

作

常

規(guī)

。

（

2）

指

導(dǎo)

下

級

醫(yī)

師

做

好

醫(yī)

療

工

作

，

督

促

檢

查

下

級

醫(yī)

師

執(zhí)

行

各

項

制

度

和

診

療

常

規(guī)

。

（

3）

對

新

入

院

的

普

通

病

人

要

求 72

小

時

內(nèi)

進(jìn)

行

首

次

查

房

；

危

重

病

人

至

少

每

日

查

房

1

次

；

病

人

病

情

變

化

應(yīng)

隨

時

查

房

；

每

周

組

織

全

科

查

房

2

次

。

（

4）

查

房

內(nèi)

容

除對

病

史和

查

體的

補充外，

普

通

病

人

應(yīng)

有：診

斷及其診

斷依據(jù)；

②鑒別診

斷；

③治療

原則；

④有關(guān)方

面的新進(jìn)

展。

未確診病人應(yīng)

有：??鑒別診

斷；

②明確的診

斷思路和方

法；

③擬定

相應(yīng)的治療

措施。危重病人應(yīng)

有：??當(dāng)

前的主要

問題

；

②解決

主要問題的方法。（

5）

疑

難

病

例

及入

院

1

周

未確診

病

例

，

組

織

科

內(nèi)

討

論

或

院

內(nèi)

會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會

診

或

遠(yuǎn)

程

會

診

。

（

6）

指

導(dǎo)

和

監(jiān)

督

下

級

醫(yī)

師

正

確分

級

使

用

抗

生

素

和

專

科

用

藥

。（

7）

組

織

術(shù)

前

和

重

要

治

療

前

病

例

討

論

，

指

導(dǎo)

下

級

醫(yī)

師

做

好

術(shù)

中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

8）

審

批

未

愈

患

者

出

院

，

并

指

導(dǎo)

病

人

出

院

后

的

繼

續(xù)

治

療

。

（

9）

審

簽

主

治

醫(yī)

師

審

查

的

轉(zhuǎn)

科

、

出

院

病

歷

。

（

三

）、

醫(yī)

務(wù)

人

員

自

我

管

理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、

醫(yī)

療

技

術(shù)

水

平

對

醫(yī)

療

質(zhì)

量

影

響

較

大

，

是

質(zhì)

量

不

穩(wěn)

定

的

主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級

醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、

會

診

制

度

和

病

例

討

論

等

把

關(guān)

制

度

，

確

保

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

的

正

確

實

施

。

對

各

級

醫(yī)

務(wù)

人

員

的

要

求

分

述

如

下

：

1．

門

診

醫(yī)

師

（

1）

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

首

診

醫(yī)

師

負(fù)

責(zé)

制

。

（

2）

詢

問

病

史

詳

細(xì)

、

物

理

檢

查

認(rèn)

真

，

要

有

初

步

診

斷

。

（

3）

門

診

病

歷

書寫完整、

規(guī)范、

準(zhǔn)確

。

（

4）

合理

檢

查

，

申請單書寫規(guī)范。（

5）

具

體用藥在

病

歷

中

記載。（

6）

藥物

用法、

用量

、

療

程

和

配伍合理

。

（

7）

處方書寫合格

。

（

8）

第二次就診診斷未

明確者，

接診醫(yī)師

應(yīng)：

a.建議?？?/p>

就診

；b.請上

級

醫(yī)

師

診

視

；c.

收

住

院

。

（

9）

第三

次就診

診

斷

仍

未

明確

者

，

接診

醫(yī)

師

應(yīng)：

a.

收

住

院

；b.患

者

拒

絕

住

院

需

履

行

簽

字

手

續(xù)

。

（

10）

按

專科

收

治

病

人

。

（

11）

按

病

情

需

要

，

注

明特

殊

入

院

方式

：

車

送

或

陪

護(hù)

。2．

病

房

住

院

醫(yī)

師

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

1）

病

人

入

院

30

分

鐘

內(nèi)

進(jìn)

行

檢

查

并

作

出

初

步

處

理

。

（

2）

急

、

危

、

重

病

人

應(yīng)

即

刻

處

理

并

向

上

級

醫(yī)

師

報

告

。

（

3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24

小時、危重病人

6

小

時

內(nèi)

完

成

；

首

次

病

程

記

錄

當(dāng)

班

完

成

，

急

診

病

人

術(shù)

前

完

成

）。（

4）

病

歷

書

寫

完

整

、

規(guī)

范

，

不

得

缺

項

。

（

5）

24

小

時

內(nèi)

完

成

血

、

尿

、

便

化

驗

，

并

根

據(jù)

病

情

盡

快

完

成

肝

、

腎

功

能

、

胸

透

和

其

它

所

需

的

專

科

檢

查

。

（

6）

按

專

科

診

療

常

規(guī)

制

定

初

步

診

療

方

案

。

（

7）

對

所

管

病

人

，

每

天

至

少

上

、

下

午

各

巡

診

一

次

。

（

8）

按

規(guī)

定

時

間

及

要

求

完

成

病

程

記

錄

（

會

診

、

術(shù)

前

討

論

、

術(shù)

前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和

簽字、出院小節(jié)

和

死亡討

論

等一

切醫(yī)

療

活動均應(yīng)

有詳細(xì)的

記

錄

）。（

9）

對

所

管

病

人

的

病

情

變化

應(yīng)

及

時

向

上

級

醫(yī)

師

匯報

。

（

10）診療

過程應(yīng)

遵守消毒隔離規(guī)定，

嚴(yán)格無菌操作，

防止醫(yī)院

感染病

例發(fā)生

。

若

有醫(yī)

院

感染病

例，

及

時

填

表

報

告

。

（

11）

病

人

出

院

時

須

經(jīng)

上

級

醫(yī)

師

批

準(zhǔn)

，

應(yīng)

注

明

出

院

醫(yī)

囑

并

交

代

注

意

事

項

。

3．

病

房

主

治

醫(yī)

師

（

1）

及

時

對

下

級

醫(yī)

師

開

出

的

醫(yī)

囑

進(jìn)

行

審

核

，

對

下

級

醫(yī)

師

的

操作

進(jìn)

行

必

要

的

指

導(dǎo)

。（

2）

新

入

院

的

普

通

病

人

要

在

48

小

時

內(nèi)

進(jìn)

行

首

次

查

房

。

除

對病

史

和查

體

的

補充外

，查

房

內(nèi)

容

要求

有：

??

診

斷

及診

斷依

據(jù)；

②必

要

的

鑒

別

診

斷

；

③

治

療

原

則

；

④

診

治

中

的

注

意

事

項

。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（

3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)

師匯報病情。（

4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)

量

關(guān)

，

并

在

病

歷

首

頁

簽

名

。

（

5）

入

院

3

天

未

能

確

診

或

有

跨

專

業(yè)

病

種

的

病

例

時

應(yīng)

及

時

舉

行

科

內(nèi)

或

科

間

會

診

。

（

6）

待

診

病

人

在

入

院

1

周

內(nèi)

仍

診

斷

不

明

時

，

向

主

任

請

示

病

例

討

論

或

院

內(nèi)

會

診

。

（

7）

按

科

室

規(guī)

定

正

確

分

級

使

用

抗

生

素

和

專

科

用

藥

。

（

8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級

管

理

標(biāo)

準(zhǔn)

擬

訂

嚴(yán)

密

的

手

術(shù)

方

案

并

實

施

。

術(shù)

后

即

刻

完

成

術(shù)

后

記

錄

，

24小

時

完

成

手

術(shù)

記

錄

。

（

9）

術(shù)

后

嚴(yán)

密

觀

察

患

者

病

情

變化，

并

做

好

術(shù)

后

工作。（

10）

負(fù)責(zé)治

愈患