腸易激綜合征的診斷與治療

腸易激綜合征

的診斷與治療牡丹江市肛腸醫(yī)院朱元廷概念

腸易激綜合征Irritablebowelsyndrome(IBS)是一種發(fā)病率較高的慢性功能性疾病，是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴排便習慣和大便性狀改變，但是缺乏胃腸道結構和生化異常的依據(jù)。過去稱為“過敏性腸炎”“結腸過敏癥”“痙攣性結腸炎”“黏液性結腸炎”及“不穩(wěn)定性結腸炎”等。腸易激綜合征特點功能性疾?。╢unctionaldisorder）。一組癥狀：腹痛、腹脹、腹部不適、排便習慣和（或）大便性狀改變。缺乏可解釋癥狀的腸道結構形態(tài)學和生化異常。持續(xù)很長時間或很多年，患者頻繁多處就診。不危及生命，但影響生活、工作和學習。以癥狀學作為診斷依據(jù)。功能性胃腸病(FGIDs)

，腸-腦互動異常(disordersofgut-braininteraction)。

統(tǒng)計學特征

本病可發(fā)生任何年齡，以20-50歲居多.女性多余男性（女性約占3/4）.發(fā)病率我國7.6%,北京7.3%，廣州6.5%，國外高達14%-20%.癥狀

（1）腹痛

：是IBS的主要癥狀，伴有大便次數(shù)或性狀的異常，腹痛多于排便后緩解，部分病人易在進食后出現(xiàn)，腹痛可發(fā)生于腹部任何部位，局限性或彌漫性，疼痛性質(zhì)多樣。我們發(fā)現(xiàn)以左下腹疼痛居多。（2）腹瀉：

持續(xù)性或間歇性腹瀉，糞量少，呈糊狀，含大量黏液。（3）便秘

：排便困難，大便干結，量少，可帶較多黏液，便秘可間斷或與腹瀉相交替，常伴排便不盡感。（4）腹脹

：白天較重，尤其在午后，夜間睡眠后減輕。（5）上胃腸道癥狀：近半數(shù)患者有胃灼熱、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。（6）胃腸外表現(xiàn)：背痛、腰痛、骶尾部疼痛、頭痛、心悸、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)。（7）心理精神異常：部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、緊張等。IBS分型

依據(jù)糞便的性狀分為以下亞型：①IBS便秘型（IBS-C）：硬便或塊狀便排便比例≥25%，稀便（糊狀便）或水樣便排便比例<25%。②IBS腹瀉型（IBS－D）：稀便（糊狀便）或水樣便排便比例≥25%，硬便或塊狀便排便比例<25%。③混合型IBS(IBS-M)：硬便或塊狀便排便比例>25%，稀便（糊狀便）或水樣便排便比例≥25%。④不確定型IBS（IBS-U）：糞便的性狀不符合上述IBS-C，D，M之中的任一標準。分型圖解IBS病因1.胃腸道動力紊亂IBS患者消化間期移行性復合運動異常，周期明顯縮短，腹痛發(fā)作者中多數(shù)與之有關。2.內(nèi)臟感覺異常研究發(fā)現(xiàn)IBS患者多數(shù)具有對管腔（直腸）擴張感覺過敏的臨床特征，其平均痛覺閾值下降，直腸擴張后的不適程度增強或有異常的內(nèi)臟-軀體放射痛，提示脊髓水平對內(nèi)臟感覺信號處理的異常。3.精神因素心理應激對胃腸道功能有顯著影響，它在IBS癥狀的誘發(fā)，加重和持續(xù)化中起重要作用，相當一部分患者伴有心理障礙，其中以焦慮，抑郁，緊張為主。

IBS病因

4.腸道感染部分IBS患者在發(fā)病前有腸道感染史，在由各種病原（包括細菌，病毒，寄生蟲）感染引起的胃腸炎患者中有部分發(fā)生腸功能紊亂，有10%可發(fā)展為感染后IBS

(post-infectiousIBS)。5.飲食因素部分IBS患者的癥狀與食物有關，不耐受食物可誘使癥狀復發(fā)或加重。6.腸道細菌過度生長，腸道菌群的紊亂可能也是產(chǎn)生癥狀的原因之一。7.其他環(huán)境氣候溫度：寒冷等因素可誘使癥狀復發(fā)或加重。

8.遺傳因素

9.慢性疲勞綜合征CFS(chronicfatiguesyndrome)發(fā)病機理

腦-腸軸相互作用

腦-腸軸概念：神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸運動的調(diào)控通過三個層次的相互協(xié)調(diào)作用來實現(xiàn)的。第一層次是腸神經(jīng)系統(tǒng)的局部調(diào)控；第二層次椎前神經(jīng)節(jié)調(diào)控，接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)兩方面信息；第三層次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由腦的各級中樞和脊髓接受內(nèi)外環(huán)境變化時傳入的各種信息，經(jīng)過整合，再由植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將其調(diào)控信息傳送到腸神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于胃腸效應細泡。這種在不同層次將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡稱為腦-腸軸(brain-gutaxis)。腦-腸軸的雙向環(huán)路胃腸功能調(diào)節(jié)稱為腦-腸互動（brain-gutinteraction)。腸神經(jīng)系統(tǒng)(entericnervoussystem,ENS)又稱腹腦（abdominalbrain）或第二大腦（thesecondbrain）。發(fā)病機理

腦-腸軸相互作用“腦腸對話”：事實上，和大腦一樣，胃腸道也是人類的“情緒器官”，它擁有的神經(jīng)細胞數(shù)量僅次于中樞神經(jīng)，對外界刺激十分敏感。人的消化功能會隨著情緒波動而出現(xiàn)“情緒化”反應。精神、情緒、心理與胃腸道的功能如何互相影響，專業(yè)的講法就是“腦-腸軸”的理論。發(fā)病機理

腦-腸軸相互作用腦-腸互動異常：IBS患者對外周刺激表現(xiàn)出中樞的高反應性（腦），IBS患者對中樞的應急事件也表現(xiàn)出內(nèi)臟的高敏感性（腸），稱為IBS腦-腸互動異常。腦-腸互動異常是基于腦-腸軸的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫的不同層次的交互作用網(wǎng)絡的異常。體征

通常無陽性發(fā)現(xiàn)，部分患者有多汗，脈快，血壓高等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)，有時可于腹部觸及乙狀結腸痙攣或痛性腸襻。檢查

大便常規(guī)菌培養(yǎng)均陰性，便隱血試驗陰性，寄生蟲檢查。血尿常規(guī)正常，血沉正常。結腸鏡檢查并進行黏膜活檢以排除腸道感染性、腫瘤性疾病等。X線檢查：X線鋇劑灌腸拍片常有腸管痙攣狹窄，黏膜像和腸管像正常。診斷相關概念

大便性狀分類Bristol(BristolStoolformscale)大便性狀分類：一型分散堅果樣大便；二型硬結狀臘腸樣大便；三型表面有裂縫的臘腸樣便；四型表面光滑，柔軟的臘腸樣便；五型分散團塊樣軟便；六型糊狀便；七型水樣便。1，2，3型為便秘糞型；4、5型正常便；6、7型腹瀉型便。診斷相關概念

排便頻率的異常

>3次/d或<3次/w每日多于3次（含3次）或每周少于3次就屬于排便頻率的異常診斷相關概念

排便過程異常

排便困難、便急或便不盡感診斷流程IBS診斷歷史性回顧第一篇描述腸易激綜合征（IBS）英文文獻發(fā)表在19世紀早期。1962年，牛津大學Chardhary和Truelove首次對（IBS）患者進行了系統(tǒng)性回顧，引入功能性疾病的概念。1978年，Heaton等對腹痛和腸功能障礙的門診患者進行問卷調(diào)查，15個癥狀中有6個在IBS患者中更為常見這6個癥狀構成了IBS診斷的Manning標準。1984年，德國Krus等發(fā)表了類似研究結果，并描述了一些警報癥狀，以提醒醫(yī)生考慮器質(zhì)性病變。上述研究，加上Drossman和Whitehead提供的流行病學資料，構成IBS羅馬標準的基礎。IBS診斷標準IBSManning標準1978年

排便后疼痛緩解；腹痛時伴有大便次數(shù)增多；腹痛時伴有稀便；明顯腹脹。IBS診斷標準

羅馬I標準1992年下列癥狀持續(xù)或間歇發(fā)作至少3個月

1.腹痛或腹部不適；

（1）排便后緩解（2）或（和）大便次數(shù)改變（3）或（和）大便性狀改變

2.至少在病程的25%時間內(nèi)有下列兩種以上異常：（1）大便次數(shù)改變（2）大便性狀異常（干結、稀便或水樣便）（3）排便過程異常（排便困難、便急或便不盡感）（4）粘液便（5）腹部脹氣或腹脹感IBS診斷標準

羅馬II標準1999年在過去12個月中，腹部不適和疼痛的時間等于或超過3個月，且具備下列3項中的兩項；1.排便能使其緩解2.伴有排便頻率的改變3.伴有排便困難以下癥狀并非必須，但病人具備越多的癥狀確診IBS的證據(jù)越大:排便頻率的異常（>3次/d或<3次/w）排便性狀異常（糞便結塊、硬結或稀水樣便）排便發(fā)生通過異常（緊張、急迫或有排不盡的感覺）排便中有粘液胃脹氣或腹部膨隆IBS診斷標準

IBS羅馬III標準2006年1）IBS的一般標準在最近的3個月內(nèi)，每個月至少有3天出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛或不適癥狀，并具有下列中的2項或2項以上：①排便后癥狀改善。②伴隨排便頻率的改變。③伴隨糞便性狀的改變。診斷標準建立于患者至少在診斷前的6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，并在最近的3個月持續(xù)存在，在觀察期間疼痛（不適）癥狀的頻率至少一周2天。2）IBS的一般下列癥狀可支持診斷：①異常的排便頻率：a.每周≤3次排便或b.每天>3次排便。②異常的糞便性狀：c.塊狀便/硬便或d.松散便/稀水便。③排便費力。④排便急迫感或排便不盡感。⑤排出黏液。⑥腹脹。IBS診斷標準

IBS羅馬IV標準2016

羅馬基金會主席、羅馬Ⅳ標準總主編德羅斯曼(DouglasDrossman)教授指出，人們對功能性胃腸病(FGIDs)的認識隨著對疾病模式的認識轉(zhuǎn)變和相關研究證據(jù)的更新而發(fā)生變化，由單一的胃腸動力異常轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄉ窠?jīng)胃腸病學和腦-腸互動等多方面的異常。羅馬基金會采用德爾菲(Delphi)表決方法為FGIDs提出了全新的定義，即腸-腦互動異常(disordersofgut-braininteraction)。因此，在出版的羅馬Ⅳ專著中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動異常，新的定義強調(diào)其癥狀產(chǎn)生與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)處理功能異常有關。

IBS診斷標準IBS羅馬IV標準2016羅馬Ⅳ修訂后的IBS診斷標準為：反復發(fā)作的腹痛，近3個月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1日，伴有以下2項或2項以上：（1）腹痛與排便相關；（2）伴有排便頻率的改變；（3）伴有糞便性狀（外觀）改變。要求診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。在修訂后的診斷標準中，刪去了腹部不適這一癥狀，強調(diào)腹痛與排便相關，而不僅是排便后癥狀改善；對癥狀發(fā)作頻度增加至‘至少每周1日’。

IBS鑒別診斷炎癥性腸病

結直腸腫瘤

寄生蟲感染乳糖不耐受celiacdisease功能性便秘(FC)微觀結腸炎(microscopiccolitis)乳糖不耐受

乳糖不耐受是由于乳糖酶分泌少，不能完全消化分解母乳或牛乳中的乳糖所引起的非感染性腹瀉，又稱乳糖酶缺乏癥。主要癥狀為攝入大量乳糖后產(chǎn)生腹瀉、腹脹、排氣癥狀。正常情況下，若人體中有乳糖酶，乳糖會在小腸中被吸收，不會進入大腸。而在乳糖酶缺乏的情況下，乳糖會進入大腸，在細菌的作用下發(fā)酵，產(chǎn)生氣體和小分子物質(zhì)。所以原發(fā)性乳糖酶缺乏的人群若攝入過多乳糖后會發(fā)生不耐受。乳糖氫呼氣試驗(lactosehydrogenbreathtest)陽性。乳糜瀉celiacdisease谷蛋白敏感性腸病(glutensensitivity)這是一種遺傳性疾病，因無法消化谷蛋白可引起腹脹、嘔吐、腹瀉、肌肉萎縮和嗜睡。它還可能產(chǎn)生其它疾病，包括神經(jīng)疾病或皰疹樣皮炎。

谷蛋白含有可溶和不可溶兩種成分。毒性成分是可溶的那一部分，稱為麥膠蛋白即麥素(gliadin)。

如果攝入的蔬菜、水果不足且常吃精制的面粉，谷蛋白在小腸內(nèi)長期停留，就可能透過消化道壁進入血液，出現(xiàn)谷蛋白過敏。典型者呈脂肪瀉，糞便色淡、量多、油脂狀或泡沫樣，常漂浮于水面，多具惡臭。每日大便次數(shù)從數(shù)次至十余次

糞脂定量測定和脂肪吸收試驗，131碘-甘油三酯及131碘-油酸吸收試驗。微觀結腸炎微觀結腸炎(microscopiccolitis)膠原結腸炎

Collagenouscolitis(CC)和淋巴細胞性結腸炎

Lymphocyticcolitis(LC)

。膠原結腸炎

Collagenouscolitis(CC)膠原性結腸炎是七十年代發(fā)現(xiàn)的結腸炎性病變,典型病例表現(xiàn)為長期慢性水樣腹瀉。內(nèi)鏡、放射學及化驗檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。結腸粘膜活檢見表面上皮下出現(xiàn)膠原性帶狀沉積物是確診依據(jù),超微結構和免疫組化證實沉積物為膠原纖維。本病病因未定,目前尚無滿意治療方法。淋巴細胞性結腸炎

Lymphocyticcolitis(LC)

，由Lazenby1989年首次描述，病因不清，感染、藥物、食物抗原皆可能為促發(fā)因素。癥狀表現(xiàn)為慢性水樣瀉，腸鏡下黏膜顯示正常，而活檢組織學顯示上皮下淋巴細胞數(shù)目增多以及固有層淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。IBS-C與功能性便秘FC便秘6個特征性癥狀：（即排便費力、排干硬便、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便頻率）;當患者符合IBS-C診斷標準時，不再考慮功能性便秘的診斷。功能性便秘（FC）和便秘型腸易激（IBS-C）是一對孿生兄弟。是常見的消化系統(tǒng)功能性疾病，無法通過常規(guī)診斷技術發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學、代謝、神經(jīng)方面的異常。根據(jù)功能性胃腸病羅馬IV診斷標準，F(xiàn)C是以持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為表現(xiàn)的腸道功能性疾病。而腸易激綜合征（IBS）強調(diào)的是反復發(fā)作的腹痛或不適伴有排便后癥狀緩解或發(fā)作時伴有排便頻率改變或發(fā)作時伴有大便性狀的改變。IBS-C為IBS便秘亞型，其大便性狀多為Bristol1型、2型。二者在病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同：IBS常為結腸高敏感，F(xiàn)C常為直腸低敏感。

IBS治療

治療原則消除顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。應根據(jù)患者的具體情況采用個體化方案，應積極尋找并祛除誘因，減輕癥狀。治療只限于對癥處理。IBS治療（1）調(diào)整飲食（2）心理和行為治療（3）物理治療（4）藥物治療（5）傳統(tǒng)中醫(yī)治療（6）大腸水療

（7）肛門直腸生物反饋治療（BFB）（8）骶神經(jīng)根刺激治療

IBS調(diào)整飲食

①規(guī)律飲食，不吃生冷、辛辣食物；②禁止飲酒；③禁喝咖啡因等刺激性飲料；④低脂飲食；⑤少吃某些具有“產(chǎn)氣”作用的食物；⑥低FODMAP：研究表明低FODMAP飲食的單個成分均可使IBS癥狀得到控制。IBS調(diào)整飲食有“產(chǎn)氣”作用的食物五谷類：玉米、糯米、糙米；蔬菜類：洋芋、芋頭、蕃薯、馬鈴薯、洋蔥、花椰菜、韭菜、包心菜、胡瓜、蘿卜、茄子、甘藍菜、大頭菜、扁豆、酸泡白菜、青蔥水果類：蘋果、西瓜、香瓜、哈蜜瓜、蘋果汁豆類：豆干、豆腐、紅豆、綠豆、黃豆、花生、豌豆乳類：牛奶、乳制品IBS調(diào)整飲食

低FODMAP飲食FODMAP是一組人體吸收較差的短鏈碳水化合物，包括果糖、低聚糖、乳糖、多元醇及半乳糖寡糖等(Fermentable,

Oligo-,

Di-,

Mono-saccharides

And

Polyols)。IBS調(diào)整飲食低飲食FODMAP富含F(xiàn)ODMAP食物如下：果糖：蜂蜜、蘋果、芒果、梨、西瓜、櫻桃、覆盆子、高果糖、玉米糖漿。果聚糖：朝鮮薊、蘆筍、甜菜根、蒲公英葉子、卷心菜、黃豆、蒜、韭菜、洋蔥、小麥、黑麥、菊淀粉。乳糖：乳制品、生奶酪。多元醇：蘋果、杏、鱷梨、櫻桃、龍眼、荔枝、油桃、梨、李子、梅子、蘑菇、人造甜味劑。半乳糖寡糖：黃豆、扁豆、鷹嘴豆、開心果。IBS調(diào)整飲食

低FODMAP飲食低FODMAP食物包括：水果類：香蕉、草莓、榴蓮、葡萄、葡萄柚、甜瓜、獼猴桃、橘子、百香果、木瓜、硬皮甜瓜、八角茴香、橘柚。蔬菜類：苜蓿、竹筍、豆苗、白菜、胡蘿卜、芹菜、佛手、菜心、青豆、萵苣、橄欖、土豆、南瓜、甜紅椒、菠菜、西葫蘆（黃）、甜土豆、芋頭、西紅柿、大頭菜、甘薯、綠皮西葫蘆。調(diào)料類：羅勒、紅辣椒、姜、檸檬草、薄荷、歐芹、迷迭香、百里香谷物類：無麩質(zhì)面包或其他谷物食物。大米、燕麥、玉米粥、小米、高粱、藜麥、樹薯粉。奶制品：無乳糖牛奶、燕麥奶、米漿、豆奶、硬質(zhì)干酪、軟質(zhì)乳酪、無乳糖類酸奶。冰激凌替代品：果汁冰糕、意大利膠凝冰糕。黃油替代品：橄欖油。蜂蜜替代品：糖漿、楓蜜。

IBS-C調(diào)整飲食增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加纖維攝入量的方法應個體化。油脂類的食物、涼開水、蜂蜜均有助于便秘型IBS的預防和治療。IBS-C調(diào)整飲食

食物不耐受檢測食物不耐受指的是一種復雜的變態(tài)反應性疾病，人的免疫系統(tǒng)把進入人體內(nèi)的某種或多種食物當成有害物質(zhì)，從而針對這些物質(zhì)產(chǎn)生過度的保護性免疫反應，產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，IgG抗體與食物顆粒形成免疫復合物（Ⅲ型變態(tài)反應），可引起所有組織（包括血管）發(fā)生炎癥反應，并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。

根據(jù)檢測IgG結果，對IBS患者進行飲食護理干預。從而達到精準治療IBSIBS心理和行為治療長期方案且沒有藥物副作用風險(Psychologicaltherapiesoffertheadvantageofhelpingyoutolearnlong-termstrategiesforhandlingyourIBSwithouttheriskofpossiblenegativesideeffectsassociatedwithmedication).認知行為療法(Cognitivebehavioraltherapy(CBT),).催眠療法(Hypnotherapy).釋放壓力和放松試驗(Stressmanagementapproachesandrelaxationexercises).IBS物理療法下列物理療法具有活血、消炎、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣作用：電療法：包括靜電療法、直流電療法、低頻電療法、中頻電療法、高頻電療法、超高頻電療法、特高頻電療法、離子導入療法、電離空氣療法、電水浴療法、射頻療法、經(jīng)顱微電流刺激療法等。磁療法:靜磁場療法、脈動磁場療法、低頻磁場療法、中頻電磁場療法、高頻電磁場療法等。光療法:紅外線療法、可見光療法、紫外線療法、激光療法等。熱療法：熱敷。拔罐療法：自然療法：包括礦泉、氣候、空氣、日光等。IBS藥物治療（1）胃腸解痙藥

抗膽堿能藥物最常用，硫酸阿托品、復方顛茄、普魯本辛；鈣通道阻滯藥如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹維溴銨。（2）胃腸道動力相關性藥物

地芬諾酯、洛哌丁胺(止瀉藥)、多潘立酮（嗎丁啉）、西沙必利等。（3）瀉藥

通常避免使用，但對嚴重便秘者可短期使用，首選半纖維素或滲透性瀉藥，（4）精神藥物

對具有明顯精神癥狀的患者，適當予以鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥有一定幫助。谷維素、多慮平、安定等對癥合理配伍用藥。（5）消除胃腸道脹氣

二甲硅油，藥用炭片具有消氣去泡作用。（6）腸道益生菌

部分腹瀉型患者可能有腸道菌群的紊亂，應用腸道益生菌類制劑有幫助。（7）其他

5-HT4受體部分激動藥替加色羅對便秘型IBS有效，并可明顯改善患者的腹痛癥狀，5-H