肺血栓栓塞癥同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院呼吸科劉錦銘2007.3.21

肺血栓栓塞癥

同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院呼吸科

劉錦銘2007.3.21

基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率危險因素

原發(fā)危險因素

：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險因素繼發(fā)危險因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長途旅行植入人工假體等

肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)DVT-PTE的病理演變肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥臨床表現(xiàn)癥狀：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停止）臨床表現(xiàn)體征:心動過速血壓變化，重者血壓下降、休克

（massivePTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征輔助檢查

常規(guī)篩選檢查:動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

動脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大

血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)特殊影像學(xué)檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）

超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動脈內(nèi)徑增加，肺動脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)

核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ鸆T肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE

間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征

主肺動脈內(nèi)騎跨血栓

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者肺動脈造影（PAA）

肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象診斷方案

診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

鑒別診斷

肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動脈夾層；急腹癥等急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療一般治療一般處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：吸氧呼吸支持無創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺溶栓治療

適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可以∕可不進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓溶栓治療

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證

溶栓治療

相對禁忌證（1）：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)溶栓治療

相對禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等溶栓治療

并發(fā)癥：最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等溶栓治療時機(jī)選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行

推薦溶栓方案

尿激酶

12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10

min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h

鏈激酶

負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h

rt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

抗凝治療基本治療適應(yīng)癥和禁忌癥（略）抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、同樣安全口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用抗凝治療肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h使用肝素的時機(jī)：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,

肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依INR調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2后停用監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生手術(shù)和介入治療肺動脈血栓切除術(shù)：適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)死亡率高介入