中國醫(yī)師協(xié)會冠脈介入培訓(xùn)第6月答案半年期

1、1)如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治療的時機(jī)？學(xué)員回答：對NSTMI特別是高?；颊撸x擇早期PCI較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。所以，NSTMI患者PCI的指征建立在危險分層的基礎(chǔ)上。對中、高危以上的NSTMI患者行PCI應(yīng)遵循首先進(jìn)行危險分層，危險度越高的患者越應(yīng)盡早行PCI。對具有下列臨床表現(xiàn)的極高危符合1項即可且無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，爭取在2小時內(nèi)緊急行PCI治療：1嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或30min；2cTnT顯著升高(＞0.1ug/L)；(3)ECG示ST段顯著壓低N2mm持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。4血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(5)心力衰竭癥狀或體征LVEF35%,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；6嚴(yán)重惡性心律失常；(7)既往PCI或CABG患者。對具有下列臨床表現(xiàn)的中、高危患者符合1項即可可在72小時內(nèi)實行PCI治療：1cTnT升高0.01-0.1ug/L；2ECG有ST段壓低2mm；3強(qiáng)化抗缺血治療24h內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛；4有MI病史；5造影顯示冠狀動脈狹窄病史；6腎功能不全GFR60ml/min；7LVEF40%；8糖尿病2、2)支架內(nèi)再狹窄的定義和類型？學(xué)員回答：定義：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI后冠狀動脈再狹窄是指PCI后的冠脈節(jié)段在冠狀動脈造影CAG上顯示其血管內(nèi)徑再次狹窄N50%,可以伴或不伴臨床癥狀、不良心血管事件指死亡、心肌梗死、再次冠狀動脈血運(yùn)重建等。類型：再狹窄的分型主要用于支架內(nèi)再狹窄，有幾種不同的分類方法。最常用的一種是由Menran提出的，即：1局限性。長度W10mm,在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部。2彌漫性。長度＞10mm,不超出支架的邊緣。3彌漫增生性。長度＞10mm,并且超出支架的邊緣。4完全閉塞。支架內(nèi)完全閉塞，TTMT血流。級。3、3)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病機(jī)制和危險因素？學(xué)員回答：者的經(jīng)驗和習(xí)慣選擇。但Miracle3-6g導(dǎo)絲是適應(yīng)證最廣、最常用的CTO病變PCT專用導(dǎo)絲。4.鈣化病變PCI的難點(diǎn)是什么？旋磨術(shù)在鈣化病變治療的應(yīng)用價值是什么？PCI難點(diǎn)：病變不能被完全擴(kuò)張，支架無法通過，增加支架脫載、血管穿孔等并發(fā)癥。嚴(yán)重鈣化病變還可能導(dǎo)致支架擴(kuò)張不充分，會增加遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生，包括支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等。應(yīng)用價值：旋磨術(shù)最適宜的病變就是鈣化病變，包括球囊不能通過的病變，球囊不能充分?jǐn)U張的病變，累及血管分叉部位的鈣化病變，這時采用旋磨技術(shù)，使斑塊負(fù)荷減少，之后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入。有時，一開始就進(jìn)行旋磨，比反復(fù)嘗試預(yù)擴(kuò)后再旋磨可能更安全，更節(jié)約手術(shù)時間和器械。5.簡述旋磨術(shù)的操作要點(diǎn)及并發(fā)癥防治？首先要選擇合適的指引導(dǎo)管，導(dǎo)管的腔盡量大一些。另外，旋磨導(dǎo)絲與行PTCA的導(dǎo)絲不同。旋磨導(dǎo)絲操控性不好的話，可以借助微導(dǎo)管或OTW球囊來交換，將普通導(dǎo)絲先送入病變遠(yuǎn)端。導(dǎo)絲不能打折，送入血管的越遠(yuǎn)端越好，盡量避免放在角度比較大的分支中，否則，旋磨導(dǎo)絲斷裂的情況會明顯增加。此外，要重視與助手的配合。不要忘記在旋磨操作時，一定要在肝素、擴(kuò)血管藥物、生理鹽水沖刷的情況下，旋磨頭才可以旋轉(zhuǎn)，從而避免損害器械，沖刷液需要高壓注入，起潤滑、降溫冷卻的作用，避免旋磨產(chǎn)生的熱量對血管的損傷。其他的細(xì)節(jié)，如旋磨頭的推送，要緩慢地向前推送，接觸病變作用一段時間，然后快速地回撤。對鈣化病變，要循序漸進(jìn)地旋磨，不要追求一次、兩次就能通過病變，也不要用力推送旋磨頭，否則，可能會造成旋磨頭嵌頓。一旦旋磨頭嵌頓，后續(xù)處理會比較麻煩，導(dǎo)致缺血等并發(fā)癥。至于旋磨頭的直徑大小，一般從小直徑旋磨頭開始，逐漸增大直徑。需要掌握的一個原則是，如果旋磨頭在病變內(nèi)，一定不要停止旋轉(zhuǎn)；旋磨頭不能在病變內(nèi)停留，而是要回到病變近端，減少并發(fā)癥的發(fā)生，即掌握在病變內(nèi)不停留、不停轉(zhuǎn)的原則。如果有腔內(nèi)影像學(xué)的指導(dǎo)，則非常有價值。尤其是在血管本身直徑比較粗，鈣化病變比較厚的情況下，有時單用直徑比較小的旋磨頭可能不夠，要使用比較大的旋磨頭來旋磨，否則預(yù)擴(kuò)張后，支架仍然不能充分地擴(kuò)張，預(yù)后不良。旋磨操作時，常見的并發(fā)癥包括無復(fù)流、慢血流、旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔、緩慢性心律失常等。對旋磨術(shù)，既要掌握適應(yīng)證，也要了解禁忌證。如果患者同時有血栓病變，有非常明顯的夾層，有內(nèi)膜撕裂，這些情況下不適合旋磨操作。如果患者有緩慢性心律失常的可能性，可能需要臨時起搏。采用上面提到的沖刷方法，可以減輕冠脈痙攣。另外，旋磨時不要粗暴操作，否則會增加冠脈穿孔的發(fā)生率。旋磨頭遠(yuǎn)端的導(dǎo)絲斷裂，往往與導(dǎo)絲位置放置不合適有關(guān)。旋磨頭嵌頓基本上與操作有關(guān)系，在旋磨頭停轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)速率明顯下降以后，仍然沒有及時撤回旋磨頭，容易導(dǎo)致旋磨頭嵌頓。6.支架內(nèi)再狹窄的定義和類型？定義：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI后冠狀動脈再狹窄是指PCI后的冠脈節(jié)段在冠狀動脈造影CAG上顯示其血管內(nèi)徑再次狹窄N50%,可以伴或不伴臨床癥狀、不良心血管事件指死亡、心肌梗死、再次冠狀動脈血運(yùn)重建等。類型：再狹窄的分型主要用于支架內(nèi)再狹窄，有幾種不同的分類方法。最常用的一種是由Menran提出的，即：1局限性。長度W10mm,在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部。2彌漫性。長度＞10mm,不超出支架的邊緣。3彌漫增生性。長度＞10mm,并且超出支架的邊緣。4完全閉塞。支架內(nèi)完全閉塞，TTMT血流。級。7.支架內(nèi)在狹窄的發(fā)病機(jī)制和危險因素？再狹窄病變在組織病理學(xué)上不同于最初的動脈粥樣硬化病變，多種機(jī)制參與了再狹窄的病理過程。目前認(rèn)為，冠狀動脈PCI術(shù)后再狹窄是局部血管對機(jī)械性損傷的一種過度修復(fù)反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制包括多個方面，其中主要是早期彈性回縮、新生內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)。危險因素：一臨床因素：目前較為公認(rèn)的與再狹窄相關(guān)的臨床因素為糖尿病。糖尿病對再狹窄的影響可能繼發(fā)于胰島素對平滑肌細(xì)胞增殖的影響。幾乎所有的2型糖尿病都有胰島素抵抗，同時伴有高胰島素血癥。胰島素本身是一種生長因子，可誘導(dǎo)動脈壁中的細(xì)胞成分增殖，刺激動脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)沉積，引起內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的異常。在置入支架后，由于導(dǎo)管的機(jī)械性刺激更加重內(nèi)皮的損傷和炎癥反應(yīng)，平滑肌細(xì)胞增殖和遷移能力增強(qiáng)，血小板聚集進(jìn)一步加強(qiáng)，內(nèi)皮素釋放，凝血酶和纖維蛋白原合成增加，凝血功能增強(qiáng)，以上種種被認(rèn)為是糖尿病病人再狹窄發(fā)生率增高的可能機(jī)制。另外，高齡、吸煙、高血壓病史等也會導(dǎo)致較高的再狹窄發(fā)生率。二病變因素：病變的某些解剖學(xué)特點(diǎn)被證實與再狹窄相關(guān)，如大隱靜脈橋血管病變、小血管病變、長病變、開口病變、分叉病變、慢性完全閉塞病變、再狹窄病變等，這些病變有著較高的再狹窄發(fā)生率。三操作因素：術(shù)后有明顯殘余狹窄、術(shù)后即刻管腔直徑較小、支架末充分釋放、重疊支架置入和支架絲斷裂等也是導(dǎo)致再狹窄發(fā)生率高的因素。4、4）支架內(nèi)再狹窄的預(yù)防和治療策略？學(xué)員回答：降低ISR發(fā)生率的因素：第二代藥物洗脫支架（DES）、藥物涂層球囊（DCB）、光學(xué)想干斷層掃描（OCT）或血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)的PCI、理想化的支架植入和手術(shù)成功、充分的雙抗應(yīng)用療程。2014年ESC指南提出了ISR治療的兩大策略：①再次支架植入術(shù)：即可效果好，是治療ISR最常用的策略。常選用不同藥物涂層或支架平臺的口￡5植入。②藥物洗脫球囊（DCB）:無需額外植入，從而降低支架血栓形成和再次ISR風(fēng)險。5、5）小血管病變的定義？小血管病變與再狹窄的關(guān)系？學(xué)員回答：答：小血管病變的概念來源于STRESS試驗和BENESTENT試驗，將通過QCA確定的參照血管直徑3mm的病變規(guī)定為小血管病變。但也有較多研究將其定義為參照血管直徑2.75mm的病變。臨床上傾向于將W2.5mm的病變定義為小血管。小血管病變PCI再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較大血管高（32%VS20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變及長病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)55%。PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導(dǎo)對小血管病變意義較大。6、6）小血管病變介入治療的治療技術(shù)要領(lǐng)？學(xué)員回答：答：導(dǎo)管管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力；導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的」形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置；球囊選用小直徑球囊以提高通過病變能力，小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長病變兩端直徑差別較大，有時需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張；癥狀許可下球囊擴(kuò)張時間盡量長球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無明顯撕裂、殘余狹窄20%、遠(yuǎn)端血流好和無彈性回縮；IVUS可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；假小血管與大血管同，根據(jù)IVUS測的血管直徑選擇球囊（B/A=1：1）和支架；無IVUS時仍應(yīng)根據(jù)QCA選擇B/A=1：1球囊，盲目選擇較大球囊會增加撕裂及其所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCA測的直徑選擇球囊（B/A=1：1），根據(jù)擴(kuò)張結(jié)果可增加球囊直徑；其它對較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會減少撕裂及急性閉塞的發(fā)生率；高壓球囊不能擴(kuò)張的病變?nèi)绻麩o嚴(yán)重夾層可換用旋磨，但是對長的小血管病變旋磨后無血流并發(fā)癥發(fā)生率高。支架不同支架對小血管病變結(jié)果會不同，以下特性與之有關(guān)，柔順性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上16atm捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血管的損傷；QCA支架/血管直徑比1：1；長病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即點(diǎn)支架（spotstenting）技術(shù)；支架通過病變用力適中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用deepsitting技術(shù)，但deepsitting后能過分操作指引導(dǎo)管；球囊擴(kuò)張13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果；擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確；對小血管病變支架后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑1:1的球囊和低壓力時間擴(kuò)張。7、7）長病變的定義？長病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？學(xué)員回答：答：冠狀動脈長病變是指單個冠脈血管病變長度大于等于20mm；彌漫性病變是長病變的一種，是指單個血管病變長度大于等于40mm；當(dāng)多個階段病變間距小于5mm時，視為單個病變。1998年ACC/AHA冠狀動脈形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：靶病變長度大于10mm為長病變，長度大于20mm為彌漫性病變，彌漫性冠狀動脈疾病的定義為至少1/3的血管長度存在3處或3處以上大于50%的狹窄。屬C型病變，特點(diǎn)如下：①多見于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病變；②因伴有血管成角、扭曲、鈣化，手術(shù)操作難度大，易發(fā)生并發(fā)癥，血小板粘附性增加，易致術(shù)后血栓形成；③斑塊負(fù)荷重，常易導(dǎo)致撕裂、夾層，術(shù)后再狹窄率增加；④血管直徑逐漸變細(xì)，選擇球囊和支架比較困難。⑤遠(yuǎn)端管徑較細(xì)，不是冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG較好的適應(yīng)證。答:根據(jù)Poisseuilles血流動力學(xué)定律，冠脈血流量與狹窄直徑成正比，與狹窄長度成反比，靜態(tài)時50%的局限狹窄不引起心肌缺血，但病變長度15mm以上時則與90%的局限狹窄缺血程度相同。對彌漫及長病變的處理不能簡單依據(jù)狹窄程度，需綜合考慮臨床癥狀及相關(guān)檢查，必要時行IVUS及FFR評估。導(dǎo)管①所選擇的導(dǎo)管應(yīng)提供較好的支持力和同軸性，以保證長球囊或長支架順利通過長彌漫病變；②7F導(dǎo)管因其導(dǎo)管硬度適中，可提供較穩(wěn)定的被動支持；③6F導(dǎo)管可通過深插導(dǎo)管尖端，以獲得主動支持；④當(dāng)深插導(dǎo)管送入長球囊或支架后，應(yīng)立即回撤導(dǎo)管，以防止主干長時間血流受阻。導(dǎo)絲①所選擇的導(dǎo)絲應(yīng)為長球囊、支架的植入提供良好的支持力，因此推送桿的支持力較好；②導(dǎo)絲尖端不宜過硬，操縱性差并容易損傷長病變的血管內(nèi)膜；③因長病變多合并鈣化病變，因此導(dǎo)絲表面有親水涂層更易通過長病變；④推薦導(dǎo)絲系列：stablizersupersoft、stablizersupersoftplus、extrasupport、ATW、BMW。球囊①過去的長球囊優(yōu)點(diǎn)：在無支架時，長球囊擴(kuò)張充分，減少撕裂和血管閉塞，提倡在長病變，適用長球囊；減少標(biāo)準(zhǔn)球囊的操作時間；缺點(diǎn)：不易通過長病變，不易高壓擴(kuò)張，易破裂，鈣化病變不易充分?jǐn)U張，需更換標(biāo)準(zhǔn)球囊，增加醫(yī)療費(fèi)用；②標(biāo)準(zhǔn)球囊擴(kuò)張方法：定位準(zhǔn)確，避免損傷正常內(nèi)膜組織，緩慢中等壓力擴(kuò)張，避免造成內(nèi)膜撕裂；③建議適用球囊：半順應(yīng)性、外徑小、跟隨性好、推送桿同軸性支持力好的球囊；④因支架球囊表面沒有親水涂層，對正常組織內(nèi)膜損傷大，因此建議盡量不要使用長支架的球囊二次預(yù)擴(kuò)張新病變。支架由于長病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應(yīng)提倡合理化支架植入術(shù)，即根據(jù)病人的解剖特征和球囊擴(kuò)張結(jié)果是否決定植入支架，建議①對于小血管、彌漫長病變，如球囊擴(kuò)張后殘余狹窄小于30%且遠(yuǎn)端血流好，一般不放置支架；②對于血管管徑大于3.0mm，殘余狹窄大于30%或內(nèi)膜長撕裂，植入完全覆蓋病變的長支架；③彌漫性長病變應(yīng)放置藥物支架，應(yīng)減少長病變放置裸支架的機(jī)會，且需要完全覆蓋病變至正常參照血管，如果需要植入多個支架時，兩支架間至少有1-2mm重疊，并且必要時兩支架間進(jìn)行后擴(kuò)張；④如果長病變近、遠(yuǎn)段血管直徑相差1mm以上，如經(jīng)濟(jì)條件許可，盡量放置2個支架，應(yīng)先植入遠(yuǎn)端病變，然后再植入近端支架;⑤當(dāng)選用一個長支架，可用10-12atm先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，大于14atm擴(kuò)張后，使近端支架直徑與血管直徑相匹配，避免近端支架與血管之間形成縫隙、造成渦流；⑥選擇外徑小、連接橋較少的柔軟性能好的管狀支架。8、8）扭曲成角病變的介入器械選擇的要點(diǎn)是什么？學(xué)員回答：答：導(dǎo)管①提供最大的支持力及最好的同軸性，如XBsVODA、EBU系列或AL系列，推薦使用可提供較好支持力的7F指引導(dǎo)管，如使用6F導(dǎo)管需采用深插技術(shù)；②術(shù)中可使用深插導(dǎo)管以獲得主動支撐力，如將JR導(dǎo)管經(jīng)深插右冠成型為AL型；③在左冠脈扭曲或成角病變處理中，推薦使用JL短頭或XB導(dǎo)管，可便于使用深插技術(shù)并減少損傷主干的風(fēng)險，同時減少導(dǎo)管近段與血管開口的成角而有利于支架的傳送；④操作技巧：當(dāng)深插導(dǎo)管以利于球囊或支架到達(dá)病變遠(yuǎn)端后，應(yīng)迅速回撤導(dǎo)管深插部分，避免造成長時間血管缺血，而增加手術(shù)風(fēng)險。導(dǎo)絲分成兩種類型①柔軟導(dǎo)絲：易通過扭曲血管到達(dá)遠(yuǎn)端，但在推送支架時有難度，如ChoicePTFloopy、Stablizersupersoft、Luge、HitoqueFloopyII，此時可利用導(dǎo)管的主動支持將支架順利送至遠(yuǎn)段病變；②超支持力導(dǎo)絲：可提供較強(qiáng)的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠(yuǎn)端，并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假象，需植入支架后將導(dǎo)絲撤至近段造影幫助判斷狹窄假象，此類導(dǎo)絲如Extrasupport、BHW、ATW；③帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲易于到達(dá)扭曲病變遠(yuǎn)端；④導(dǎo)絲遠(yuǎn)段中心軸錐形變細(xì)的導(dǎo)絲較易平滑通過扭曲病變，如Stablizer系列；⑤操作技巧：應(yīng)增加導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭曲血管對導(dǎo)絲的阻力。球囊①容易通過扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心桿的同軸性好、推送桿支持力好，如Maverick、Crossail、U-pass、Sprinter?？焖俳粨Q球囊不如整支交換球囊的整體推送力；②不易通過扭曲成角病變的球囊：球囊尖端過長過硬、低順應(yīng)性高壓球囊，尖端由化學(xué)粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通過扭曲成角病變；③當(dāng)導(dǎo)絲不能通過多個連續(xù)扭曲成角時，可應(yīng)用球囊跟隨支持；④對于成角病變，為防止球囊移位，不應(yīng)使用短球囊：球囊與導(dǎo)管相對固定，且球囊中部至成角部位，擴(kuò)張壓力不宜過大；支架①支架長度的選擇應(yīng)盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭曲成角病變兩端的血管撕裂；②對于扭曲病變：應(yīng)用環(huán)狀支架或橋連接較少的開環(huán)管狀支架，易于通過扭曲血管；③對于成角病變：應(yīng)用纏繞支架或環(huán)狀支架將會造成斑塊從支架間隙中脫垂，因此術(shù)后血管亞急性血栓、再狹窄率均會增加；④使用有橋連接的正弦曲線型的管狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象，但其通過成角病變的能力較差，且把成角病變拉直：如使用S型橋連接支架，不僅通過成角病變能力強(qiáng)，而且可防止斑塊脫落；⑤操作技巧：當(dāng)支架推送有阻力時，可令患者咳嗽、深吸氣，拉直近端扭曲血管、增加腔內(nèi)振動，易于支架推送；當(dāng)推送球囊或支架受阻時，可再送一根導(dǎo)絲，增加對近端扭曲血管的支撐力，以易于支架平滑通過；當(dāng)長支架不能通過時，應(yīng)換用短支架；對于扭曲成角病變不推薦直接支架；部分扭曲病變由于導(dǎo)絲的牽拉作用使血管沒有血流，此時支架定位較為困難