中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指引

中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南（2012）運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。ALS是運動神經(jīng)元病中最常見的類型，一般中老年發(fā)病多見，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)，生存期通常3?5年。ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病史、細(xì)致的體檢和規(guī)范的神經(jīng)電生理檢查對于早期診斷具有關(guān)鍵性的作用，影像學(xué)等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上、下運動神經(jīng)元受累范圍是診斷的關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者所出現(xiàn)癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶段4個區(qū)域。一、臨床檢查通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運動神經(jīng)元共同受累的汪據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。根據(jù)情況可選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查以排除其他疾病，如神經(jīng)電生理、影像學(xué)以及實驗室檢查等。對于在發(fā)病早期診斷的ALS,特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期（3個月）進行隨診，重新評估診斷。.病史：是證實疾病進行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位開始，追問癥狀發(fā)展、加重以及由一個區(qū)域擴展至另一個區(qū)域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運動神經(jīng)元受累的體征，是診斷ALS的要點。（1）下運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。（3）臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4）對患者進行隨診，動態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進行性發(fā)展過程。.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。二、神經(jīng)電生理檢查當(dāng)臨床考慮為ALS時，需要進行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累區(qū)域為下運動神經(jīng)元病變，并發(fā)現(xiàn)在臨床未受累區(qū)域也存在下運動神經(jīng)元病變，同時排除其他疾病。神經(jīng)電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應(yīng)該由專業(yè)肌電圖醫(yī)生和技師完成，并依據(jù)明確標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。1.神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。（1）運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。隨病情發(fā)展，復(fù)合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可以有輕度減慢。（2）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病或同時存在其他的周圍神經(jīng)病時，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以異常。（3）F波測定：通常正常。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對正常。.同芯針肌電圖檢查：下運動神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運動神經(jīng)元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。（1）進行性失神經(jīng)表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波。當(dāng)所測定肌肉同時存在慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。（2）慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復(fù)雜的運動單位電位。（3）當(dāng)同一肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存時，對于診斷ALS有更強的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經(jīng)表現(xiàn)，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。（4）肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應(yīng)對4個區(qū)域均進行肌電圖測定。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段，應(yīng)至少測定不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肌肉。（5）在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域的下運動神經(jīng)元損害，此時對于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個月進行隨訪復(fù)查。（6）肌電圖出現(xiàn)3個或以上區(qū)域下運動神經(jīng)源性損害時，并非都是ALS。電生理檢查結(jié)果應(yīng)該密切結(jié)合臨床進行分析，避免孤立的對肌電圖結(jié)果進行解釋。.運動誘發(fā)電位：有助于發(fā)現(xiàn)ALS臨床下的上運動神經(jīng)元病變，但敏感度不高。三、神經(jīng)影像學(xué)檢查.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于ALS與其他疾病鑒別，排除結(jié)構(gòu)性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致上和（或）下運動神經(jīng)元受累時，相應(yīng)部位的MRI檢查町以幫助鑒別診斷。.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。.某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn).ALS診斷的基本條件：（1）病情進行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實臨床癥狀或體征在一個區(qū)域內(nèi)進行性發(fā)展，或從一個區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。（2）臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（3）臨床體檢證實有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（4）排除其他疾病。.ALS的診斷分級：(1)臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有3個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。(2)臨床擬診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有2個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。(3)臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實僅有1個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)，或者在2或以上IX域僅有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。已經(jīng)行影像學(xué)和實驗室檢查排除了其他疾病。五、鑒別診斷在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。六、ALS的治療盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。.延緩病情發(fā)展的藥物：(1)利魯唑(riluzole)：化學(xué)名為2-氨基-6(三氟甲氧基)-苯并噻唑，其作用機制包括穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進谷氨酸的攝取等。1994年法國開展的一項臨床研究首次報道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。1996年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)力如太(rilutek)用于ALS治療，該藥是目前惟一經(jīng)多項臨床研究證實可以在一定程度上延緩病情發(fā)展的藥物，用法為50mg,每日2次口服。常見不良反應(yīng)為疲乏和惡心，個別患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，需注意監(jiān)測肝功能。當(dāng)病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續(xù)服用。(2)其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。.營養(yǎng)管理：(1)在能夠正常進食時，應(yīng)采用均衡飲食，吞咽困難時宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養(yǎng)攝入。(2)對于咀嚼和吞咽困難的患者應(yīng)改變食譜，進食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調(diào)整進食姿勢和用具。(3)當(dāng)患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風(fēng)險時，應(yīng)盡早行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG),可以保證營養(yǎng)攝取，穩(wěn)定體重，延長生存期。建議PEG應(yīng)在用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)降至預(yù)計值50%以前盡早進行，否則需要評估麻醉風(fēng)險、呼吸機支持下進行。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。.呼吸支持：(1)建議定期檢杳肺功能。(2)注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn),盡早使用雙水平正壓通氣(Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP)。開始無創(chuàng)通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內(nèi)壓(sniffnasalpressure,SNP)<40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),或最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure,MIPX60cmH2O,或夜間血氧飽和度降低，或FVC<70%°(3)當(dāng)患者咳嗽無力時(咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min),應(yīng)使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。(4)當(dāng)ALS病情進展，無創(chuàng)通氣不能維持血氧飽和度>90%,二氧化碳分壓<50mmHg(1mmHg=0.133kPa),或分泌物過多無法排出時，可以選擇有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。在采用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，通常難以脫機。.綜合治療：在ALS病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如抑郁焦慮、失眠、流涎、構(gòu)音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，給予針對性的指導(dǎo)和治療，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖洼o助設(shè)施，提高生活質(zhì)量，加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥。執(zhí)筆：劉明生參與討論人員［按姓氏拼音順序排序］：包雅琳、曹秉振、陳琳、崔麗英、丁新生、樊東升、郭力、黃旭升、賈志榮、李存江、李曉光、劉明生、劉亞玲、盧家紅、盧祖能、蒲傳強、商慧芳、王玉平、肖波、焉傳祝、姚曉黎、張成、張俊、張哲成、周暉肌萎縮側(cè)索硬化的電生理診斷及鑒別診斷（張潔）一、肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）是一種累及上下神經(jīng)元的變性病。上運動神經(jīng)元主要是指累及皮層錐體細(xì)胞，導(dǎo)致皮層錐體束的病變。而下運動神經(jīng)元受累則是指腦干運動核、脊髓前角細(xì)胞的受損。肌肉側(cè)索硬化癥分類對臨床診斷而言非常重要，根據(jù)臨床癥狀和體征可以將其分為腦干、頸段、腰骶段受累。一般而言，經(jīng)典的肌肉側(cè)索硬化癥患者發(fā)病后3-5年內(nèi)走向死亡，因此提高該病的的診治和治療水平，對患者而言至關(guān)重要。而且，電生理作用在肌萎縮側(cè)索硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中也發(fā)揮了重要的作用。ALS診斷肌萎縮側(cè)索硬化缺乏特異性的影像學(xué)特征及生物學(xué)診斷指標(biāo)，目前該病的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)和電生理的檢查。由于該病早期臨床特征不明顯，且容易與其他疾病的診斷產(chǎn)生混淆。因此，電生理檢查在ALS早期診斷和鑒別診斷中起著關(guān)鍵性的作用。目前像神經(jīng)科醫(yī)生或骨科醫(yī)生懷疑為肌萎縮側(cè)索硬化患者，一般都會要求患者做相應(yīng)的肌電圖檢查。二、ALS與電生理檢查電生理檢查主要用于ALS的診斷及相關(guān)疾病的鑒別診斷，還可輔助判斷患者的預(yù)后情況。ALS診斷電生理技術(shù)內(nèi)容中同芯針肌電圖最為關(guān)鍵，對ALS患者，還必須做相關(guān)的感覺和運動傳導(dǎo)功能的測定。這在疾病的鑒別診斷中有著重要的參考價值。另外，像運動/感覺誘發(fā)電位的檢查、單纖維肌電圖檢查、重復(fù)神經(jīng)刺激檢查、運動單位數(shù)目計數(shù)的檢查等都起到一定的檢查和判斷預(yù)后的作用。同芯針肌電圖對于下運動神經(jīng)元病變，主要依靠同芯針肌電圖檢查。假如患者僅有上運動神經(jīng)元損傷，而不做下運動神經(jīng)元的相關(guān)檢查，肌電圖不會發(fā)現(xiàn)問題。脊髓前角及其以下細(xì)胞的病變，同芯針肌電圖會表現(xiàn)出異常，因此可發(fā)現(xiàn)臨床及臨床下病變。ALS肌電圖主要表現(xiàn)為進行性的失神經(jīng)和慢性神經(jīng)再生共存的特點。若表現(xiàn)并非共存特點，僅是一種表現(xiàn)特點則不是典型ALS的表現(xiàn)或本身就不是ALS。ALS同芯針肌電圖表現(xiàn)①在ALS肌電圖報告中最為常見的是廣泛神經(jīng)源性損害，臨床中肌電圖若出現(xiàn)此種表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑ALS。②肌電圖中至少有2個區(qū)域（腦干、頸、胸、腰、骶段4段中）出現(xiàn)異常，所以在ALS疾病診斷過程中，肌電圖室檢查者操作規(guī)范與否也與疾病的診斷有著莫大的關(guān)系。③進行性失神經(jīng)在肌電圖上的表現(xiàn)為纖顫和正銳波，束顫電位的診斷在ALS診斷中同樣非常重要。④慢性神經(jīng)再生的肌電圖表現(xiàn)主要為運動單位電位時限的增寬伴多項波增多，若大力收縮，募集相會明顯減少。神經(jīng)傳導(dǎo)測定在ALS患者，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查主要為了診斷或排除其他疾病，特別是腕管病變、臂叢損傷等周圍神經(jīng)病。主要表現(xiàn)：NCV一般正常，但也可出現(xiàn)cMAP波幅下降；情況多見于肌肉明顯萎縮部位，潛伏期及速度一般正常，與吉蘭巴雷綜合征（GBS）、多灶性運動神經(jīng)病的表現(xiàn)有較大區(qū)別；可出現(xiàn)splithand現(xiàn)象，正中神經(jīng)cMAP波幅明顯低于尺神經(jīng)；SCV正常，若不正常則需考慮ALS合并其他疾病或疾病本身不是ALS。F波檢查F波大多數(shù)正常，可以出現(xiàn)F波出現(xiàn)率下降，主要與運動神經(jīng)元的丟失及運動神經(jīng)元池興奮性的改變有關(guān)。其他臨床電生理技術(shù)主要用于臨床輔助方面的檢查。運動誘發(fā)電位（MEP）：若出現(xiàn)中樞傳導(dǎo)時間延長或波形消失提示錐體束通路受損，主要確認(rèn)是否存在上運動神經(jīng)元的損傷。單纖維肌電圖（SFEMG）：ALS患者表現(xiàn)為顫抖明顯增寬，阻滯，纖維密度增高等，對臨床確診ALS有一定幫助。重復(fù)神經(jīng)刺激技術(shù)（RNS）：一半以上可出現(xiàn)異常，與神經(jīng)-肌肉接頭的受損有關(guān)，表現(xiàn)為波幅遞減。運動單位數(shù)目計數(shù)（MUNE）：主要用于療效觀察和隨訪。三、ALS肌電圖診斷中的幾個問題1、廣泛神經(jīng)源性損害和ALS診斷的關(guān)系若不是廣泛神經(jīng)源性損害并不等于不是ALS，因為很多ALS患者早期可能只有兩個節(jié)段甚至只有一個節(jié)段受累；肌電圖報告診斷是廣泛神經(jīng)源性損害并不都是ALS，因為有很多假陽性可能的存在，有可能患者并不符合進行性的失神經(jīng)和慢性神經(jīng)再生共存兩個癥狀特點，也有可能患者有三個節(jié)段受損但肌電圖中并沒有很多的纖顫電位和正銳波電位，故ALS診斷要結(jié)合臨床癥狀加以判斷。2、胸鎖乳突肌和胸旁肌在ALS診斷中的作用胸鎖乳突肌和胸旁肌在ALS診斷中十分重要。因為胸鎖乳突肌為腦干節(jié)段受累證據(jù)，因頸椎病很少累及高頸段，故胸鎖乳突肌受累支持ALS。胸段脊旁肌提示胸段下運動神經(jīng)元受累。3、進行性失神經(jīng)和慢性神經(jīng)再生共存的診斷價值進行性的失神經(jīng)和慢性神經(jīng)再生共存，二者共存在肌電圖表現(xiàn)為纖顫和正銳波+運動單位電位時限增寬，并且超過兩個節(jié)段以上的損傷可以診斷為ALS肌電圖表現(xiàn)。若僅有纖顫和正銳波或僅有運動單位電位時限增寬，則診斷ALS需慎重。4、不同階段肌萎縮側(cè)索硬化患者肌電圖演變不同階段肌萎縮側(cè)索硬化患者肌電圖存在一個演變過程，并非肌萎縮側(cè)索硬化患者的肌電圖一成不變。因此，臨床肯定和肌電圖肯定患者可確診ALS；臨床肯定而肌電圖可疑患者需要排除其他疾?。慌R床可疑但肌電圖肯定，患者確診意義非常大；對于臨床可疑且肌電圖可疑患者，則需要長期的隨診觀察。5、不能除外ALS患者應(yīng)密切隨診對于懷疑為ALS患者，不應(yīng)貿(mào)然做有創(chuàng)手術(shù)以免患者病情加重。而要告知患者需要進行隨診肌電圖，避免患者病情應(yīng)急加重和不必要的糾紛。四、ALS的鑒別診斷頸椎病/腰椎病-典型神經(jīng)根損害：，NCS：NCV正?；虍惓＃琒CV正常，針極電圖：符合根性分布的上肢/下肢神經(jīng)源性損害典型神經(jīng)從病變-臂叢神經(jīng)損傷：，NCS：NCV異常，SCV異常，針極電圖：符合從性分布的上肢/下肢神經(jīng)源性損害平山?。浩缴讲”旧硎且粋€慢性過程，只是局限于上肢受累，一般不會累及下肢，也不會累及胸鎖乳突肌萎縮性肌強直：有肌強直電位五、電生理與ALS預(yù)后電生理對判斷ALS預(yù)后有一定作用，其中兩個指標(biāo)最為重要，一個是神經(jīng)電生理指數(shù)（NI）,其定義為尺神經(jīng)CMAP波幅/尺神經(jīng)DML再乘以尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率％?，F(xiàn)在認(rèn)為，NI指數(shù)進行性下降提示ALS進展。另一個是重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）,現(xiàn)發(fā)現(xiàn)RNS陽性患者疾病進展速度快。以前認(rèn)為ALS患者不會出現(xiàn)RNS波幅遞減，此結(jié)論在幾年前已經(jīng)打破。一項相關(guān)研究結(jié)論也證明了這一點，研究中101例ALS患者的肌電圖全部為廣泛神經(jīng)源性損害。101例ALS患者中54例（53.5%）RNS陽性。40例非ALS組3例（7.5%）RNS陽性。二者之間存在明確的統(tǒng)計學(xué)意義。所以ALS患者除了前角細(xì)胞損害外還有可能順行性造成神經(jīng)■肌肉接頭處的損傷，產(chǎn)生一種神經(jīng)源性損害。一般RNS陽性的患者病情進展速度明顯快于陰性的患者，病情進展速度定義為40—ALS-FRS評分/病程（月）。因此，除了針極肌電圖和傳導(dǎo)檢查之外，我們還可以采用電生理的其他一些檢查來判斷ALS的預(yù)后。平山病的致病機制、診斷與治療進展(鄭超君姜建元2014年)平山病(Hirayamadisease)是由日本學(xué)者平山惠造(KeizoHirayama)［1］于1959年首先報道并以其名字命名的一類具有自限性的青少年時期起病的遠(yuǎn)端上肢肌萎縮性疾病。由于平山病起病隱匿，且初期臨床表現(xiàn)易與運動神經(jīng)元病、頸椎病及周圍尺神經(jīng)損傷等疾病相混淆，故常造成臨床漏診及誤診。盡管平山病預(yù)后明顯優(yōu)于運動神經(jīng)元病，但往往最終也會造成患者單側(cè)或雙側(cè)上肢精細(xì)運動功能完全喪失，由于好發(fā)于青少年，故常給患者造成生活和心理上的雙重負(fù)擔(dān)。本文將就平山病的致病機制、診斷、治療及近年的相關(guān)研究進展進行綜述。致病機制目前，對于平山病的致病機制尚無明確定論，早期有學(xué)者認(rèn)為平山病是一種特殊類型的運動神經(jīng)元?。?］。但隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高、病例數(shù)的不斷增加，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)平山病更類似于頸脊髓神經(jīng)根壓迫所引起的肌肉萎縮，而非運動神經(jīng)元病［3-4］。Hashimoto等［5］報道平山病常見于體育運動中過度鍛煉者，在長期過度運動中重復(fù)的頸部亞臨床外傷所引起的慢性微循環(huán)改變是造成上肢肌肉萎縮的主要原因。Gourie-Devi等［6］報道的病例對照研究中也有約1/3的上肢肌肉萎縮患者曾經(jīng)或目前正從事重體力勞動，從而認(rèn)為高強度體力勞動是單側(cè)肢體肌萎縮最主要甚至僅有的危險因素，并推測下頸段脊髓反復(fù)或持續(xù)的前屈所引起的慢性外傷或微循環(huán)受阻是主要的致病機制，而且頸脊髓前角本身對于缺血、缺氧過程極為敏感，從而極易在上述病理過程中引起上肢肌肉萎縮。另一方面，Toma等［7］發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育過程中脊柱、脊髓及硬膜囊等結(jié)構(gòu)出現(xiàn)發(fā)育異常、發(fā)育不平衡也是造成屈頸位時頸脊髓壓迫的主要因素之一。Huang等［8］的研究也得出類似結(jié)論，他們認(rèn)為通過這一理論便可合理地解釋平山病為何多見于青少年患者了，且由于男性在青春期的發(fā)育成長速度較女性更快，所以平山病更常見于男性患者。2000年前后，Hirayama等［9］通過意外死亡的平山病患者的尸體解剖證實其主要病變?yōu)檫\動傳導(dǎo)通路近端脊髓前角中央?yún)^(qū)白質(zhì)疏松、壞死，灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少、變性以及神經(jīng)前根纖維脫髓鞘、萎縮［10-11］，聯(lián)合屈頸位磁共振成像(MRI)提示脊髓前移及脊髓后方與椎管后壁之間所形成的新月形“失連接現(xiàn)象”(lossofattachment)，進而提出了“脊髓動力學(xué)說”［11］，認(rèn)為屈頸運動所造成的硬膜后壁過度前移將脊髓壓迫向前方脊柱以及相應(yīng)節(jié)段脊髓血供流入脊髓后方新月形真空帶內(nèi)血管叢所引起的前角缺血是平山病主要的致病機制［4,9］。但隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)約46%的正常人在屈頸時也會出現(xiàn)MRI上的頸脊髓前移表現(xiàn)，但上述人群并未出現(xiàn)任何上肢肌肉萎縮表現(xiàn)［12］；而相關(guān)神經(jīng)電生理研究也皆未能發(fā)現(xiàn)平山病患者在頸椎屈曲狀態(tài)時會出現(xiàn)任何異常的神經(jīng)電功能異常［12-16］；同時，屈頸位血管造影除發(fā)現(xiàn)頸脊髓前動脈在屈頸狀態(tài)時出現(xiàn)前移外，也未能發(fā)現(xiàn)任何脊髓血流動力學(xué)異常［17］，因此也有學(xué)者認(rèn)為免疫、遺傳等因素可能才是造成平山病的主要原因。診斷臨床上常根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等結(jié)果明確平山病的診斷。病史及流行病學(xué)平山病起病隱匿，多于生長發(fā)育高峰開始后1?3年起病，好發(fā)于青少年男性，既往報道男女發(fā)病比例在20：1?2：1［4,9-10］,且患者多于發(fā)病后2?5年進入穩(wěn)定期［12］,故預(yù)后明顯優(yōu)于運動神經(jīng)元病。但目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，部分平山病患者在進入穩(wěn)定期后仍然存在緩慢的病程進展，甚至在數(shù)年后再次出現(xiàn)快速進展表現(xiàn)，并同時使對側(cè)或近端肌肉出現(xiàn)快速萎縮及肌力下降［18］。平山病發(fā)病呈明顯的區(qū)域性，在目前全球近1500例的臨床報道中，90%以上來自于日本、中國、印度等亞洲國家［13-16］，而北美、歐洲及大洋洲等地區(qū)則多以散在個案報道為主［10,17,19-20］。臨床表現(xiàn)平山病主要特征性表現(xiàn)為雙側(cè)上肢不對稱性肌肉萎縮，盡管臨床上多見一側(cè)上肢肌肉萎縮（左：右=1：3），但研究證實約90%以上的平山病患者皆存在雙側(cè)上肢受累，且多見于手部及前臂尺側(cè)［21］，這一現(xiàn)象被稱為“斜坡征”。除此之外，平山病患者所存在的特征性臨床表現(xiàn)還包括“分裂手綜合征”及“寒冷麻痹”等?！胺至咽志C合征”最早由Wilbourn［22］于2000年提出，以描述萎縮性側(cè)索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）患者所存在的大魚際肌萎縮程度明顯大于小魚際肌的現(xiàn)象，而Lyu等［23］通過運動神經(jīng)傳導(dǎo)研究證實平山病患者的肌肉萎縮常見于小魚際肌這一尺神經(jīng)支配的肌肉，相類似的結(jié)論也得到了其他學(xué)者的肯定［4］，從而證實平山病患者存在與ALS相反的“分裂手綜合征”樣表現(xiàn)。Kuwabara等［3］通過研究證實遠(yuǎn)端肌萎縮型頸椎病患者也存在以小魚際肌萎縮為主的“分裂手綜合征”樣表現(xiàn)，從而提示平山病的致病機制可能更接近于頸椎病，而非早期所認(rèn)為的是一種特殊類型的運動神經(jīng)元病。既往研究證實，平山病患者中約97%的患者存在“寒冷麻痹”表現(xiàn)，即原有癥狀會隨著溫度的降低而出現(xiàn)明顯加重現(xiàn)象［1］，而ALS患者僅有15%存在類似表現(xiàn)［24］。在近期研究中，學(xué)者們通過使用高頻重復(fù)神經(jīng)電刺激技術(shù)發(fā)現(xiàn)在“寒冷麻痹”情況下，所檢測肌肉的動作電位的潛伏期會延長、波幅會下降，提示發(fā)生側(cè)芽支配肌肉的肌纖維膜傳導(dǎo)阻滯可能才是導(dǎo)致“寒冷麻痹”的主要因素，而非早前所認(rèn)為的自主神經(jīng)功能障礙［14,24-25］。平山病患者不存在感覺異常，盡管研究發(fā)現(xiàn)20.0%?25.9%的患者存在感覺異?；蚵槟?，但皆不存在客觀的感覺障礙［8,26］。在錐體束征方面，盡管部分患者存在明顯的雙膝反射亢進等表現(xiàn)，但電生理檢測卻提示上述雙膝反射亢進患者皆不存在脊髓興奮性的實質(zhì)性增高［27］。影像學(xué)檢查徐曉娟等［28］將頸椎主動屈曲位平片顯示的各節(jié)段頸椎屈曲度異常作為平山病的征象之一，評價其對平山病的診斷能力，發(fā)現(xiàn)患者主動屈曲位平片C3-7水平頸椎屈曲度較正常人明顯增大，提示頸椎屈曲增大可能是平山病發(fā)病或促使其進展的重要因素。劉莉等［29］通過對23例平山病患者和12各健康者的比較，發(fā)現(xiàn)病例組相鄰兩椎體后緣角度總體較正常人群大，且以C5-6水平最為明顯。在平山病患者中，常規(guī)中立位磁共振（MR）檢測?？梢姷臀活i脊髓輕度萎縮，部分患者還可出現(xiàn)不對稱的頸脊髓變直、正常生理前曲消失、脊髓高信號等現(xiàn)象（表1）.Huang等［8］發(fā)現(xiàn)約60%的平山病患者在頸椎中立位時會出現(xiàn)生理曲度變直，而12.5%的患者在T2加權(quán)圖像上會出現(xiàn)高信號表現(xiàn)，提示神經(jīng)出現(xiàn)液化壞死。屈頸位MR檢測是目前診斷平山病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，研究證實行屈頸位MR檢測時，屈頸角度要大于25°才能得到有效的測量結(jié)果，而35°為最佳選擇［30］。相關(guān)研究證實，平山病患者屈頸時多會出現(xiàn)頸硬膜囊后壁前移、低位頸髓變扁平、蛛網(wǎng)膜下腔變窄/消失，“失連接現(xiàn)象”（脊髓后方硬膜囊與椎管后壁之間所形成的新月形真空帶）等特征性的表現(xiàn)（表1）。Huang等［8］的研究進一步證實硬膜囊后壁前移及“失連接現(xiàn)象”是最常見的屈頸位MRI表現(xiàn)，約95%的平山病患者皆存在上述2項影像學(xué)表現(xiàn)。而Fu等［31］進一步證實頸髓前移、變扁平，最常見于C6節(jié)段，并且部分患者還存在MRI橫斷面上頸脊髓不對稱表現(xiàn)，且與肢體萎縮嚴(yán)重側(cè)相對應(yīng)。神經(jīng)電生理檢測神經(jīng)電生理檢測作為平山病診斷中的關(guān)鍵技術(shù)早期主要用于平山病、頸椎病、運動神經(jīng)元病、多灶性運動神經(jīng)病及周圍神經(jīng)卡壓等疾病的鑒別診斷。近年來，隨著平山病報道例數(shù)的不斷增加及相關(guān)研究技術(shù)在平山病臨床研究中的量化及深入，目前神經(jīng)電生理技術(shù)已逐漸深入至平山病的機制研究、診斷、治療有效性評估等多個方面。在運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測中，復(fù)合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential,CMAP)波幅的降低最為常見［32］，多為脊髓前角細(xì)胞損傷所引起的有髓纖維變性壞死及繼發(fā)于失軸索的脫髓鞘改變所致［33-34］。既往研究顯示，有34%?100%的平山病患者存在不同程度的遠(yuǎn)端尺神經(jīng)和(或)正中神經(jīng)CMAP波幅降低的問題［2,35-36］,且研究證實尺神經(jīng)出現(xiàn)波幅下降的概率(66.7%?90.2%)遠(yuǎn)高于正中神經(jīng)(16.7%?45.1%)［8,10,35］。CMAP的波幅反映了參與混合神經(jīng)肌肉動作電位的肌纖維數(shù)量，故CMAP波幅可用以評估平山病病情的嚴(yán)重程度和隨訪治療的有效性。2010年，Zhou等［14］收集中國大陸1990—2007年發(fā)表的167篇平山病相關(guān)文章,對共計192例患者進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn),4.6%的患者存在尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motornerveconductionvelocity,MNCV)減慢，而僅有0.4%的橈神經(jīng)和0.4%的正中神經(jīng)存在MNCV減慢，相類似的結(jié)果在Huang等［8］的研究中也有提及。遠(yuǎn)端潛伏期延長多用于平山病與尺神經(jīng)卡壓等疾病的鑒別診斷，目前僅有Wang等［36］的報道中提及有12.3%(9/73)的平山病患者存在遠(yuǎn)端運動潛伏期延長。在平山病中,針肌電圖多提示患者存在急性或慢性失神經(jīng)支配表現(xiàn),在病程較長的患者中,運動單位數(shù)目減少(單純相)以及運動單位動作電位時限增寬和波幅增高,即巨大電位(運動單位動作電位時限延長20%?35%,波幅升高150?321,多相波增加25%?40%)較為多見；而病程較短的患者則主要以纖維顫動、正尖波等自發(fā)電位為主要表現(xiàn)［37］。針肌電圖可以在患肢出現(xiàn)臨床癥狀前便發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)支配的存在,因而有助于平山病患者亞臨床損害的發(fā)現(xiàn)［36］。既往針肌電圖檢測證實在平山病中，由C8-T1所支配的第一骨間肌，拇短展肌與小指展肌的失神經(jīng)支配最為常見，而后才是C7脊髓節(jié)段所支配的伸指總肌、槎側(cè)屈腕肌及肱三頭肌，而有5%?10%的患者神經(jīng)損害范圍可擴散至C5-6節(jié)段所支配的肱二頭肌、肱槎肌及三角?。?,10,15,35］。同時研究還證實22.2%?46.6%的患者甚至存在胸鎖乳突肌、胸椎椎旁肌等部位的失神經(jīng)支配［32,36］。既往研究證實有21.5%?91.2%的平山病患者存在F波等常規(guī)遲發(fā)反射異常，且以尺神經(jīng)F波異常更為多見［8,14—15,35—36］,其主要異常表現(xiàn)包括最短潛伏期延長(>30ms)、響應(yīng)頻率降低、持續(xù)時間延長及波幅上升等。感覺神經(jīng)檢測(感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺誘發(fā)電位等)證實平山病患者不存在客觀的感覺神經(jīng)功能障礙［8,14］,即使是在屈頸的情況下也是如［38—39］。鑒別診斷平山病常需與運動神經(jīng)元病、頸椎病、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、頸椎畸形、多發(fā)性神經(jīng)病、局灶性神經(jīng)病、臂叢神經(jīng)損傷、原發(fā)性肌營養(yǎng)不良等疾病進行鑒別。①運動神經(jīng)元病：針肌電圖檢測是鑒別的關(guān)鍵,平山病多局限于頸段脊髓,而運動神經(jīng)元病的診斷至少需三個肢體同時存在失神經(jīng)改變，且屈頸位磁共振檢測不存在脊髓前移及“失連接現(xiàn)象”等表現(xiàn)。②頸椎?。荷窠?jīng)根型頸椎病多以上肢放射性疼痛、麻木為主要表現(xiàn),且針肌電圖可提示頸椎椎旁肌存在失神經(jīng)改變，脊髓型頸椎病則多存在平山病所不具有的口。￡￡1^99征(+)及四肢反射亢進等明顯錐體束征，中立位頸椎MR檢測多可見特定的頸脊髓或神經(jīng)根壓迫。③脊髓空洞癥、