與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度范文7篇

與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度范文7篇【篇1】與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度第一章總則第一條【目的依據(jù)】為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《社會保險法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條【原則】醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人和救助對象提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。第三條【職責】醫(yī)療保障行政部門負責制定定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策，在定點評估、協(xié)商談判、協(xié)議履行等環(huán)節(jié)中對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并同定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)保有關(guān)政策，按照服務(wù)協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。第二章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定第四條【定點規(guī)模】統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、參保人醫(yī)療需求等確定本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模布局。第五條【申請機構(gòu)的范圍】以下取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)療保障定點：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院。（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、

門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）。（四）急救中心、急救站。（五）安寧療護中心、血液透析中心。（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。（七）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)院申請定點。臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機構(gòu)可以與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)備案后，為定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。第六條【申請條件】申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：（一）正式運營3個月以上。（二）至少有1名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師。（三）配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，并由醫(yī)療機構(gòu)主要負責同志分管醫(yī)保工作。100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)醫(yī)療保障辦公室，安排專職工作人員。（四）具有

符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。（五）應(yīng)當具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。（六）符合省級醫(yī)療保障行政部門和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。第七條【提交申請材料】醫(yī)療機構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表。（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正、副本）復(fù)印件。（三）科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息。（四）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度。（五）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。（六）納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析報告。（七）省級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。第八條【即時受理】符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可隨時提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料不足的，經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。第九條【組織評估】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改。自結(jié)果告知日起，整改3個月后可再次提交申請。第十條【簽訂協(xié)議】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公示簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單。公示結(jié)束，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報同級醫(yī)療保障行政部門備案。第十一條【協(xié)議內(nèi)容】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。第十二條【結(jié)果公布】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人選擇。各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)互認，不再分別申請。第十三條【不予受理】醫(yī)療機構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點申請：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為執(zhí)業(yè)范圍的。（二）未執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價的。（三）受醫(yī)保部門處罰期未結(jié)束或經(jīng)濟處罰未繳清的。（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的。（五）醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，終止協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟處罰未繳清的。（六）原定點醫(yī)療機構(gòu)因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)療機構(gòu)的。（七）法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。（八）由省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章定點醫(yī)療機構(gòu)的運行管理第十四條【權(quán)利】定點醫(yī)療機構(gòu)具有為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，提出變更、中止或終止協(xié)議，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行社會監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。第十五條【醫(yī)療服務(wù)】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目等目錄，控制自費醫(yī)藥項目的使用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。第十六條【支付政策】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按床日、按人頭等支付方式和支付標準。制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，明確出入院標準，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。第十七條【招標采購】定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材，并真實記錄“進、銷、存”情況。第十八條【價格執(zhí)行】定點醫(yī)療機構(gòu)或納入醫(yī)保定點的科室應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策。第十九條【宣傳培訓(xùn)】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當參加由醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也應(yīng)組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。第二十條【標牌】定點醫(yī)療機構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌。第二十一條【信息報送】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保信息報送清單、醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)保結(jié)算清單、收費明細、藥品和耗材等“進、銷、存”數(shù)據(jù)、財務(wù)和成本數(shù)據(jù)、醫(yī)師和護士執(zhí)業(yè)信息等，并對其真實性負責。第二十二條【接受考核監(jiān)督】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配合經(jīng)辦機構(gòu)開展費用審核、稽核、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按要求提供所需材料。第二十三條【醫(yī)師行為】定點醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師成為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師。醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。第二十四條【為參保人服務(wù)】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核對參保人或救助對象有效憑證，做到人證相符，按規(guī)定為其提供醫(yī)保或救助費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)。為符合規(guī)定的參保人或救助對象提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保服務(wù)。參保人和救助對象可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。第二十五條【信息安全管理】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)重新安裝本地信息系統(tǒng)時，須到經(jīng)辦機構(gòu)備案。第四章定點經(jīng)辦管理服務(wù)第二十六條【權(quán)利】經(jīng)辦機構(gòu)具有掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得費用審核、稽核、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的意見建議等權(quán)利。第二十七條【經(jīng)辦服務(wù)】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當完善定點申請、組織評估和簽訂服務(wù)協(xié)議等流程管理，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和服務(wù)協(xié)議，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。第二十八條【培訓(xùn)咨詢】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。第二十九條【支付程序】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)保支付政策，合理制定區(qū)域總額預(yù)算和支付方式，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄及支付標準。具體支付程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)確定。第三十條【費用撥付】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)?；?、救助基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期和不定期稽核。按協(xié)議約定及時向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保和救助費用，原則上應(yīng)當撥付的醫(yī)保和救助費用在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付。第三十一條【不合理費用和違規(guī)費用】經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在不合理醫(yī)療費用或違規(guī)醫(yī)療費用，要及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)進行確認。確認一致的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以拒付；不一致的，提交醫(yī)療保障行政部門進行評判。經(jīng)雙方確認的醫(yī)保拒付費用、超出預(yù)算或總額控制金額且不應(yīng)由經(jīng)辦機構(gòu)分擔的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為欠費處理，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進行監(jiān)督。第三十二條【年底清算】經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí)行情況、績效考核結(jié)果等，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用、醫(yī)療救助費用進行年底清算。第三十三條【績效考核】經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立激勵約束機制。考核結(jié)果與年底清算、次年總額指標、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、保證金額度等掛鉤?？冃Э己藨?yīng)建立完善的考核指標體系，建立末位淘汰機制。具體考核辦法由省級醫(yī)療保障行政部門制定。第三十四條【違約處理】經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約行為的，可采取以下處理方式：約談醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、追回已支付的醫(yī)保費用、扣除違約金、中止支付相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費用、中止支付違規(guī)科室為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費用、中止或終止定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。第三十五條【內(nèi)控制度】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審核、稽核、撥付、結(jié)算和清算等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。第三十六條【信息系統(tǒng)】經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和有關(guān)接口。定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運行和維護供應(yīng)商，安裝和維護費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用或指定供應(yīng)商，不得干涉信息系統(tǒng)運行維護相關(guān)費用。第三十七條【數(shù)據(jù)安全】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人隱私，確保醫(yī)保基金安全。第三十八條【為參保人服務(wù)】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當合理合法支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，醫(yī)?；?、醫(yī)療救助基金不予支付。第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理第三十九條【變更】定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起10個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。其他一般信息應(yīng)及時書面告知。第四十條【動態(tài)管理】定點服務(wù)協(xié)議期滿，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達成一致的服務(wù)協(xié)議終止。續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)于服務(wù)協(xié)議期滿前1個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。第四十一條【中止】定點服務(wù)協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，協(xié)議可繼續(xù)履行。定點醫(yī)療機構(gòu)提出中止服務(wù)協(xié)議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務(wù)協(xié)議。發(fā)生下列情形之一的，服務(wù)協(xié)議可以中止：（一）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益可能造成較大風(fēng)險的。（二）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當中止協(xié)議的。（三）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的。（四）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責令整改，處于整改期內(nèi)的。（五）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要中止協(xié)議的。（六）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出中止協(xié)議的。（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當中止的情形。第四十二條【終止】定點服務(wù)協(xié)議終止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù)，經(jīng)辦機構(gòu)不再結(jié)算醫(yī)療保險費用。定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議，并向社會公布終止協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。（二）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當終止協(xié)議的。（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。（四）經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實定性有欺詐騙保行為的。（五）為非定點醫(yī)療機構(gòu)（與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同報經(jīng)辦機構(gòu)備案的第三方服務(wù)機構(gòu)除外）或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算。（六）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在監(jiān)督執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。（七）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的。（八）定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的。（九）被吊銷、注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。（十）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。（十一）法定代表人或主要負責人不能履行義務(wù)，或有違法失信行為的。（十二）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出終止協(xié)議的。（十三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當終止的情形。第四十三條【自愿中止或終止】定點醫(yī)療機構(gòu)自愿中止協(xié)議、終止協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前1個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。第四十四條【部分中止或終止】定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員或科室有違反服務(wù)協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。第四十五條【爭議處理】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決。仍無法解決的，可提起行政復(fù)議或行政訴訟。第六章定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督第四十六條【監(jiān)督協(xié)議申請和簽訂】醫(yī)療保障行政部門對申請受理、定點評估、協(xié)議簽訂及變更過程的規(guī)范性，協(xié)議的合法性等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付流程等進行監(jiān)督。第四十七條【打擊欺詐騙?！酷t(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)保基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購買第三方服務(wù)等進行監(jiān)督。第四十八條【社會監(jiān)督】醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。第四十九條【違規(guī)處理】醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在問題的應(yīng)當及時糾正，情節(jié)嚴重的給予相關(guān)人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在問題的應(yīng)當及時糾正，并視情節(jié)輕重，可以采取以下處理方式：責成經(jīng)辦機構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費用、中止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供服務(wù)、中止或終止定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關(guān)部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門。第七章附則第五十條【附加協(xié)議】本辦法中的醫(yī)療保障基金指的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助基金。已經(jīng)納入定點管理的醫(yī)療機構(gòu)同時成為生育保險和醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)。具體管理辦法按有關(guān)政策執(zhí)行。第五十一條【名詞】本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。定點服務(wù)協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及違約處理等內(nèi)容的專門合約。第五十二條【協(xié)議約定】服務(wù)協(xié)議內(nèi)容由國家醫(yī)療保障部門經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定本地區(qū)的服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門的政策變化，由經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商調(diào)整。第五十三條【其他】經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議范本由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定。第五十四條【施行時間】本辦法自xxxx年xx月xx日起施行。【篇2】與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度第一章??總則第一條??為進一步規(guī)范全省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點評估工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等法規(guī)規(guī)章，制定本細則。第二條??本細則所指的醫(yī)藥機構(gòu)，是申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)稱。第三條??本細則所稱的定點評估，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)是否具備定點的條件進行評估，并出具評估報告的專業(yè)行為。第四條??醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點評估工作堅持公開、公平、公正原則，實行統(tǒng)一的評估內(nèi)容、評估規(guī)則、評估流程。第二章??評估機構(gòu)及人員第五條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保定點評估，可以自行組織，也可以委托第三方機構(gòu)開展。第六條??委托第三方機構(gòu)開展評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與受委托的第三方機構(gòu)簽訂委托協(xié)議。第七條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或受委托的第三方機構(gòu)開展評估，應(yīng)組成評估小組，評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，評估小組開展現(xiàn)場評估人員不少于３人。第三方評估機構(gòu)評估小組成員應(yīng)有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員。第三章??申請材料受理第八條??屬于國家醫(yī)療保障局令第2號規(guī)定的申請范圍并具備基本條件，同時不具有國家醫(yī)療保障局令第2號第十二條不予受理情形的醫(yī)療機構(gòu)可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下申請材料，申請材料同時作為評估材料。（一）醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表（見附件1）；（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件（掃描件）；（三）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；（六）省醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。第九條??屬于國家醫(yī)療保障局令第3號規(guī)定的申請范圍并具備基本條件，同時不具有國家醫(yī)療保障局令第3號第十一條不予受理情形的零售藥店可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下申請材料，申請材料同時作為評估材料。（一）醫(yī)療保障定點零售藥店申請表（見附件2）；（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件（掃描件）；（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其有效勞動合同復(fù)印件（掃描件）；（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的有效勞動合同復(fù)印件（掃描件）；（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；（八）省醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。第十條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理醫(yī)藥機構(gòu)提出的定點申請材料。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充。第四章??評估時間、方式及流程第十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到申請材料之日起，評估時間不超過60個工作日。醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估時限。第十二條??評估采用書面、現(xiàn)場等形式開展。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況選擇評估形式，申請開通住院費用醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)必須開展現(xiàn)場評估。第十三條??評估流程包括評估告知、實施評估、出具評估報告三個環(huán)節(jié)。（一）評估告知。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)藥機構(gòu)提出的申請后，應(yīng)當告知醫(yī)藥機構(gòu)將開展評估。告知可采取出具書面評估通知或者通過電話、網(wǎng)絡(luò)告知。委托第三方機構(gòu)開展評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當同時告知受委托的第三方機構(gòu)。（二）實施評估。評估人員根據(jù)評估內(nèi)容，采取座談、查閱資料、實地查看、走訪相關(guān)單位等方式對醫(yī)藥機構(gòu)做出全面評估。（三）評估結(jié)論。評估小組完成評估后出具評估報告。評估報告包括評估工作的基本情況、評估內(nèi)容分析、評估結(jié)論等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織評估的，評估報告應(yīng)當由評估小組成員共同簽名。第三方機構(gòu)組織評估的，評估報告還應(yīng)當由第三方機構(gòu)法定代表人（負責人）簽名，并加蓋機構(gòu)公章。第五章??評估規(guī)則第十四條??評估采取基本條件評定和綜合指標評分方式（零售藥店定點評估可只采取基本條件評定方式），同時結(jié)合醫(yī)藥機構(gòu)各方面情況，做出全面、客觀、公正的評估。評估結(jié)果分為合格和不合格。第十五條??基本條件評定主要用于必備項目評估。醫(yī)藥機構(gòu)不具備國家醫(yī)療保障局令第２號、第3號規(guī)定的申請定點基本條件或者具有不予受理情形的，直接評估為不合格。第十六條??綜合指標評分主要用于可量化項目評估，對醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)能力等進行客觀評分。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)評估內(nèi)容設(shè)置評估指標的具體分值以及評估合格分數(shù)線。醫(yī)藥機構(gòu)在申請醫(yī)保定點時，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當告知本統(tǒng)籌地區(qū)具體的評估指標和評估標準。第六章??評估內(nèi)容第十七條??申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的評估內(nèi)容（一）基本條件評定1.基本情況核查（1）核查醫(yī)療機構(gòu)是否持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；（2）核查正式運營時間是否達到3個月；（3）核查醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是否負責醫(yī)保工作，是否配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)是否設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，是否安排專職工作人員；（4）核查醫(yī)療機構(gòu)是否開設(shè)與基本醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的診療科室（項目）；（5）核查衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)的評審結(jié)果。2.服務(wù)能力核查（1）核查醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保政策對應(yīng)的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等是否符合醫(yī)保協(xié)議管理要求；（2）核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、護士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息，是否至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；（3）核查醫(yī)療機構(gòu)是否具有與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備，以及設(shè)備操作人員是否具有符合要求的專業(yè)資質(zhì)。3.信息系統(tǒng)建設(shè)情況核查（1）核查醫(yī)療機構(gòu)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，能實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；（2）核查醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼；（3）核查醫(yī)療機構(gòu)是否建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目、疾病病種以及科室、醫(yī)護人員基本信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。4.不予受理情形再核查（1）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；（2）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；（3）未依法履行行政處罰決定的；（4）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（5）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；（6）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全承擔違約責任的；（7）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（8）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（9）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。（二）綜合指標評分1.服務(wù)能力（1）核查醫(yī)療機構(gòu)與職工簽訂勞動合同，并為其辦理社會保險的情況；（2）核查醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢的便捷度、投訴糾紛處理的管理措施及協(xié)調(diào)機制的建立情況；（3）核查醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)與基本醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的診療項目執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置情況；（4）核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、護士、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的比例；（5）核查醫(yī)療機構(gòu)護床比、衛(wèi)技床位比、每床建筑面積等配置情況。2.信息系統(tǒng)（1）核查醫(yī)療機構(gòu)信息安全內(nèi)控制度的建設(shè)情況；（2）核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（就醫(yī)、治療、結(jié)算等）全流程信息化管理情況；（3）核查醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材進銷存管理信息系統(tǒng)建設(shè)及運行情況；（4）核查醫(yī)療機構(gòu)是否具有按要求向醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)的條件。3.其他事項（1）核查醫(yī)療機構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材進銷存管理情況，抽查藥品和醫(yī)用耗材的進銷存記錄；（2）核查醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價格公示情況；（3）核查醫(yī)療機構(gòu)向患者提供醫(yī)療費用清單的情況。各統(tǒng)籌地區(qū)對僅開展普通門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)綜合指標評分內(nèi)容可適當簡化。第十八條??申請醫(yī)保定點零售藥店的評估內(nèi)容（一）基本條件評定1.基本情況核查（1）核查零售藥店是否取得藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照，法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的身份證明；（2）核查零售藥店是否在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月。2.服務(wù)能力核查（1）核查零售藥店與醫(yī)保政策對應(yīng)的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、統(tǒng)計信息制度、醫(yī)保費用結(jié)算等制度是否符合醫(yī)保協(xié)議管理要求；（2）核查零售藥店執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及勞動合同，是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；（3）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員勞動合同，是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；（4）核查零售藥店是否按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保藥品標識。3.信息系統(tǒng)核查（1）核查零售藥店信息系統(tǒng)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，能實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；（2）核查零售藥店是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼；（3）核查零售藥店是否建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫；（4）核查零售藥店醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材進銷存信息系統(tǒng)建立及運行情況。4.不予受理情形再核查（1）未依法履行行政處罰決定的；（2）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（3）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；（4）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；（5）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（6）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（7）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。（二）綜合指標評分1.核查零售藥店藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材進銷存記錄的真實性等管理情況；2.核查零售藥店是否具備按要求向醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)的條件。零售藥店普通購藥醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)定點評估可只采取基本條件評定方式。第七章??評估結(jié)果公示及運用第十九條??評估小組提出初步評估結(jié)論，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織集體研究確定評估結(jié)果，醫(yī)保行政部門派出人員參加研究，評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次申請評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。第二十條??對于評估合格擬簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門官網(wǎng)公示，公示時間不少于5個工作日。公示期間接到相關(guān)投訴舉報并經(jīng)查證屬實不符合醫(yī)保定點管理要求的，不得簽訂服務(wù)協(xié)議，并告知原因。第二十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與確定納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并報同級醫(yī)療保障行政部門備案。具備條件的地區(qū)，可由市（州）級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期限一般為1年。新增定點醫(yī)藥機構(gòu)未按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂時限簽約的，視為自動放棄，原則上1年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。第八章??監(jiān)督與管理第二十二條??開展評估工作不得收取任何費用。評估工作所需經(jīng)費應(yīng)當列入同級醫(yī)保部門年度部門預(yù)算。第二十三條??各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對評估工作的監(jiān)督和管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或第三方機構(gòu)及其工作人員在評估中存在弄虛作假、違規(guī)操作等行為的，依法依規(guī)嚴肅處理。第二十四條??評估人員、受委托的第三方機構(gòu)及其工作人員與評估對象存在利益關(guān)系的，應(yīng)當回避。第九章??附則第二十五條??本細則涉及的法律法規(guī)及國家政策另有規(guī)定的，從其規(guī)定。第二十六條??本細則由四川省醫(yī)療保障局負責解釋。第二十七條??本細則自2022年2月1日起試行。有效期2年?！酒?】與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。(二)負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負責組織處理。(四)總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。(五)值班領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。(七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認真做好室內(nèi)物品交接?！酒?】與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度(一)處方權(quán)限1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認后登記、備案，由院長批準，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書寫1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?三)處方保管1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準后銷毀?！酒?】與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度第一章總則第一條為規(guī)范事務(wù)所醫(yī)療保險基金的財務(wù)行為，加強醫(yī)療保險基金管理，維護保險對象的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及《會計法》、《社會保險基金財務(wù)制度》，結(jié)合本縣實際，制定本制度。第二條本制度適用于本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金第三條本制度所稱醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”），是指為了保障參保險對象的社會保險待遇，按照國家有關(guān)法律、法規(guī)及本縣有關(guān)規(guī)定，由個人分別按繳費類別繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。第四條基金財務(wù)管理的任務(wù)是：認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務(wù)管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，并如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監(jiān)督和檢查，確保基金安全。第五條基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”），實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。第六條基金根據(jù)國家要求實行統(tǒng)一管理，建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調(diào)劑。第二章基金預(yù)算第七條基金預(yù)算是指醫(yī)保事務(wù)所根據(jù)社會保險制度的實施計劃和任務(wù)編制，經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟哪甓然鹭攧?wù)收支計劃。第八條每年度終了前，由醫(yī)保事務(wù)所按縣財政部門和縣社會保障部1門規(guī)定的表式、時間和編制要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測，編制下年度基金預(yù)算草案。第九條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金預(yù)算，由醫(yī)保事務(wù)所審核匯總后送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執(zhí)行，并報財政局、勞動和社會保障局備案?？h社會保障部門要及時將批準的年度基金預(yù)算書面通知醫(yī)保事務(wù)所。第十條事務(wù)所要嚴格按批準的年度基金預(yù)算執(zhí)行，并認真分析基金收支情況，定期向縣財政部門和縣社會保障部門報告預(yù)算執(zhí)行情況。縣財政部門和縣社會保障部門要加強對基金運作的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題迅速糾正。第十一條遇特殊情況需要調(diào)整年度基金預(yù)算時，醫(yī)保事務(wù)所要編制調(diào)整方案，由縣社會保障部門審核并送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執(zhí)行，并按照要求報財政局、勞動和社會保障局備案?？h社會保障部門要及時將批準的調(diào)整方案書面通知醫(yī)保事務(wù)所。第三章基金籌集第十二條基金按國家和本縣有關(guān)征繳規(guī)定按時、足額地籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。第十三條基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入。（一）社會保險費收入是指繳費個人繳納的基本醫(yī)療保險費收入。（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。（三）財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。（四）其他收入是指滯納金及其他經(jīng)縣財政部門核準的收入。上述基金收入項目按規(guī)定形成基本醫(yī)療保險基金收入。第十四條基本醫(yī)療保險基金收入按規(guī)定分別計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入包括個人繳納的基本醫(yī)療保險費收入、統(tǒng)籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。第十五條醫(yī)保事務(wù)所要定期將征收的基金及時繳存縣財政專戶?？h財政部門和醫(yī)保事務(wù)所憑該憑證記賬。第四章基金支付第十六條基金要根據(jù)社會保險的統(tǒng)籌范圍，按照國家和本縣規(guī)定的項目和標準支出，任何部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高開支標準。第十七條基金支出包括社會保險待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、其他支出。（一）社會保險待遇支出是指按規(guī)定支付給社會保險對象的基本醫(yī)療保險待遇支出。（二）上解上級支出是指下級經(jīng)辦機構(gòu)上解上級經(jīng)辦機構(gòu)的基金支出。（三）其他支出是指經(jīng)縣財政部門核準開支的其他非社會保險待遇性質(zhì)的支出。上述基金支出項目按規(guī)定構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金支出。第十八條基本醫(yī)療保險基金的上解上級支出和其他支出，在統(tǒng)籌賬戶中列支。第十九條基本醫(yī)療保險待遇支出項目按規(guī)定形成社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇支出。社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇支出是指按本縣醫(yī)療保險辦法規(guī)定，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)支付的醫(yī)療費用。第二十條醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)工作需要，在縣財政部門和縣社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行分別設(shè)立社會保險基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。支出戶的主要用途是：接受縣財政專戶撥入的基金，暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，上解上級經(jīng)辦機構(gòu)基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。第二十一條醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)批準的基金年度預(yù)算，按月填寫縣財政部門統(tǒng)一的用款申請書，并注明支出項目，加蓋本單位用款專用章，在規(guī)定的時間內(nèi)報送縣財政部門。對不符合規(guī)定的憑證和用款手續(xù)，縣財政部門有權(quán)責成醫(yī)保事務(wù)所予以糾正?？h財政部門對用款申請審核無誤后，在規(guī)定的時間內(nèi)將資金撥入醫(yī)保事務(wù)所支出戶。第五章基金結(jié)余第二十二條基金結(jié)余是指基金收支相抵后的期末余額。第二十三條基金結(jié)余除根據(jù)經(jīng)縣財政部門和縣社會保障部門商定、最高不超過規(guī)定預(yù)留的支付費用外，任何部門、單位和個人不得動用基金結(jié)余進行其他任何形式的直接或間接投資。第二十四條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：（一）動用歷年滾存結(jié)余中的存款；（二）存款不足以保證支付需求的，可轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購買的國家債券，具體按財政局規(guī)定辦理；（三）轉(zhuǎn)讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由縣財政部門給予適當支持；（四）在財政給予支持的同時，根據(jù)需要按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定報批后調(diào)整繳費比例。對國家未規(guī)定統(tǒng)一繳費比例的，可由縣社會保障部門提出，經(jīng)縣財政部門審核并報縣政府批準后，在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，調(diào)整相應(yīng)的繳費比例。第六章財政專戶第二十五條本制度所指的財政專戶，是縣財政部門按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定設(shè)立的社會保險基金專用計息賬戶，在經(jīng)縣招投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設(shè)。縣財政專戶、支出戶只在國有或國有控股銀行開設(shè)。第二十六條縣財政專戶的主要用途是：接收醫(yī)保事務(wù)所征繳醫(yī)療保險費收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉(zhuǎn)入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。第二十七條縣財政專戶發(fā)生的利息收入，直接計入縣財政專戶。醫(yī)保事務(wù)所支出戶產(chǎn)生的利息收入，及時劃繳縣財政專戶。縣財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。第二十八條財政補貼收入由國庫直接劃入財政專戶。縣財政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時，縣財政部門要出具財政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。第七章資產(chǎn)與負債第二十九條資產(chǎn)包括基金運行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款（含財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項等。醫(yī)保事務(wù)所負責現(xiàn)金的管理，建立健全內(nèi)部控制制度。現(xiàn)金的收付和管理，要嚴格遵守國務(wù)院發(fā)布的《現(xiàn)金管理暫行條例》。醫(yī)保事務(wù)所要及時辦理基金存儲手續(xù)，按月與開戶銀行對賬。醫(yī)保事務(wù)所和縣財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。第三十條負債是指基金運行過程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償付。因債權(quán)人等特殊原因確實無法償付的，由醫(yī)保事務(wù)所查明原因提出申請，經(jīng)縣財政部門批準后，轉(zhuǎn)入相關(guān)基金的其他收入。第八章基金決算第三十一條每年度終了后，醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)縣財政部門規(guī)定的表式、時間和要求，編制年度基金財務(wù)報告。財務(wù)報告包括資產(chǎn)負債表、收支表、有關(guān)附表以及財務(wù)情況說明書。財務(wù)情況說明書主要說明和分析基金的財務(wù)收支及管理情況，對本期或下期財務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。醫(yī)保事務(wù)所可根據(jù)工作需要，增加基金當年結(jié)余率、社會保險費實際收繳率等有關(guān)財務(wù)分析指標。編制年度基金財務(wù)報告必須做到數(shù)字真實、計算準確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報送及時。第三十二條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金財務(wù)報告在規(guī)定期限內(nèi)經(jīng)縣社會保障部門審核匯總后，送縣財政部門審核，經(jīng)縣財政部門同意后報縣政府批準。批準后的年度基金財務(wù)報告為基金決算。第九章監(jiān)督與檢查第三十三條醫(yī)保事務(wù)所要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結(jié)余情況，并接受社會對基金管理的監(jiān)督。第三十四條縣社會保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對支出戶和財政專戶內(nèi)的基金收支和結(jié)余情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向縣政府和縣社會保障基金監(jiān)督委員會報告。第三十五條下列行為屬于違紀或違法行為：（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；（二）擅自增提、減免社會保險費；（三）未按時、未按規(guī)定標準支付社會保險待遇的有關(guān)款項；（四）未按時將基金收入存入財政專戶；（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；（六）其他違反國家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。第三十六條有第三十五條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況、限期糾正，并作財務(wù)處理：（一）即時追回基金；（二）即時退還多提、補足減免的基金；（三）即時足額補發(fā)或追回社會保險待遇的有關(guān)款項；（四）即時繳存財政專戶；（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；（六）國家法律、法規(guī)及財政部規(guī)定的其他處理辦法。第三十七條對有第三十六條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會保險費征繳暫行條例》等執(zhí)行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應(yīng)及時上繳國庫。第十章附則第三十八條本制度僅對其內(nèi)容體系的核心要點進行了原則性的概括，涉及財務(wù)會計的具體管理辦法或操作規(guī)范，在不違背國家財務(wù)會計法律、行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定的前提下，依據(jù)本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任批準后執(zhí)行。第三十九條本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。【篇6】與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度第一章

總

則第一條

為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條

零售藥店醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。第三條

醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點零售藥店應(yīng)當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。第二章

定點零售藥店的確定第四條

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。第五條

取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識；（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第六條

零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：（一）定點零售藥店申請表；（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。第七條

零售藥店提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補充。第八條

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人身份證；（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同；（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度；（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；（六）核查醫(yī)保藥品標識。評估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。第九條

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。第十條

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。第十一條

零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：（一）未依法履行行政處罰責任的；（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；（四）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；（五）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（六）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章

定點零售藥店運行管理第十二條

定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。第十三條

定點零售藥店應(yīng)當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。第十四條

定點零售藥店應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。第十五條

定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。第十六條

定點零售藥店應(yīng)當憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。第十七條

定點零售藥店應(yīng)當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。定點零售藥店應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第十八條

定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標識。第十九條

定點零售藥店應(yīng)按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。第二十條

定點零售藥店應(yīng)當配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。第二十一條

定點零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。第二十二條

定點零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。第二十三條

定點零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。第四章

經(jīng)辦管理服務(wù)第二十四條

經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。第二十五條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。第二十六條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。第二十七條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。第二十八條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。第二十九條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應(yīng)當在定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。第三十條

定點零售藥店經(jīng)審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。第三十一條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。第三十二條

經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。第三十三條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。第三十四條

經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施。第三十五條

經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：（一）約談法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人；（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；（三）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。第三十六條

經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規(guī)給予處分。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。第五章

定點零售藥店的動態(tài)管理第三十七條

定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。第三十八條

續(xù)簽應(yīng)由定點零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除。第三十九條

醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當中止醫(yī)保協(xié)議的；（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當中止的其他情形。第四十條

醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算的；（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的；（八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；（十四）因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意的；（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當解除協(xié)議的；（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當解除的情形。第四十一條

定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。第四十二條

定點零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。第六章

定點零售藥店的監(jiān)督第四十三條

醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導(dǎo)和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進行監(jiān)督。第四十四條

醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。第四十五條

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當及時責令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。第四