與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度范文7篇

與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度范文7篇【篇1】與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度第一章總則第一條【目的依據(jù)】為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條【原則】醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人和救助對(duì)象提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。第三條【職責(zé)】醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策，在定點(diǎn)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議履行等環(huán)節(jié)中對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)保有關(guān)政策，按照服務(wù)協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定第四條【定點(diǎn)規(guī)?！拷y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、參保人醫(yī)療需求等確定本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模布局。第五條【申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的范圍】以下取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院。（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、

門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）。（四）急救中心、急救站。（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心。（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（七）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)院申請(qǐng)定點(diǎn)。臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第六條【申請(qǐng)條件】申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：（一）正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月以上。（二）至少有1名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師。（三）配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志分管醫(yī)保工作。100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)醫(yī)療保障辦公室，安排專職工作人員。（四）具有

符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。（五）應(yīng)當(dāng)具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。（六）符合省級(jí)醫(yī)療保障行政部門和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。第七條【提交申請(qǐng)材料】醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表。（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正、副本）復(fù)印件。（三）科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息。（四）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度。（五）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。（六）納入定點(diǎn)后對(duì)醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測(cè)性分析報(bào)告。（七）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。第八條【即時(shí)受理】符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可隨時(shí)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料不足的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。第九條【組織評(píng)估】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改。自結(jié)果告知日起，整改3個(gè)月后可再次提交申請(qǐng)。第十條【簽訂協(xié)議】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公示簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。公示結(jié)束，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。第十一條【協(xié)議內(nèi)容】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。第十二條【結(jié)果公布】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人選擇。各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，不再分別申請(qǐng)。第十三條【不予受理】醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種牙植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為執(zhí)業(yè)范圍的。（二）未執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的。（三）受醫(yī)保部門處罰期未結(jié)束或經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，終止協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。（六）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人被列入失信人名單的。（八）由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理第十四條【權(quán)利】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，提出變更、中止或終止協(xié)議，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。第十五條【醫(yī)療服務(wù)】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄，控制自費(fèi)醫(yī)藥項(xiàng)目的使用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。第十六條【支付政策】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按床日、按人頭等支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)。制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，明確出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。第十七條【招標(biāo)采購(gòu)】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策，優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺(tái)上采購(gòu)藥品、耗材，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。第十八條【價(jià)格執(zhí)行】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入醫(yī)保定點(diǎn)的科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價(jià)格政策。第十九條【宣傳培訓(xùn)】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部也應(yīng)組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。第二十條【標(biāo)牌】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。第二十一條【信息報(bào)送】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保信息報(bào)送清單、醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)保結(jié)算清單、收費(fèi)明細(xì)、藥品和耗材等“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)和成本數(shù)據(jù)、醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)信息等，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。第二十二條【接受考核監(jiān)督】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展費(fèi)用審核、稽核、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按要求提供所需材料。第二十三條【醫(yī)師行為】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師成為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師。醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。第二十四條【為參保人服務(wù)】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人或救助對(duì)象有效憑證，做到人證相符，按規(guī)定為其提供醫(yī)?；蚓戎M(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。為符合規(guī)定的參保人或救助對(duì)象提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保服務(wù)。參保人和救助對(duì)象可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。第二十五條【信息安全管理】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝本地信息系統(tǒng)時(shí)，須到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第四章定點(diǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)第二十六條【權(quán)利】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得費(fèi)用審核、稽核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的意見(jiàn)建議等權(quán)利。第二十七條【經(jīng)辦服務(wù)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和簽訂服務(wù)協(xié)議等流程管理，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和服務(wù)協(xié)議，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。第二十八條【培訓(xùn)咨詢】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。第二十九條【支付程序】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，合理制定區(qū)域總額預(yù)算和支付方式，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。具體支付程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。第三十條【費(fèi)用撥付】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保基金、救助基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽核。按協(xié)議約定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保和救助費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)撥付的醫(yī)保和救助費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付。第三十一條【不合理費(fèi)用和違規(guī)費(fèi)用】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理醫(yī)療費(fèi)用或違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，要及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)一致的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以拒付；不一致的，提交醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行評(píng)判。經(jīng)雙方確認(rèn)的醫(yī)保拒付費(fèi)用、超出預(yù)算或總額控制金額且不應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為欠費(fèi)處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督。第三十二條【年底清算】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí)行情況、績(jī)效考核結(jié)果等，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用進(jìn)行年底清算。第三十三條【績(jī)效考核】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，建立激勵(lì)約束機(jī)制。考核結(jié)果與年底清算、次年總額指標(biāo)、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、保證金額度等掛鉤?？?jī)效考核應(yīng)建立完善的考核指標(biāo)體系，建立末位淘汰機(jī)制。具體考核辦法由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門制定。第三十四條【違約處理】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約行為的，可采取以下處理方式：約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、扣除違約金、中止支付相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用、中止支付違規(guī)科室為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用、中止或終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。第三十五條【內(nèi)控制度】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、稽核、撥付、結(jié)算和清算等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度。第三十六條【信息系統(tǒng)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和有關(guān)接口。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，安裝和維護(hù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用或指定供應(yīng)商，不得干涉信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)費(fèi)用。第三十七條【數(shù)據(jù)安全】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私，確保醫(yī)?；鸢踩?。第三十八條【為參保人服務(wù)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理合法支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，為參保人提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和急救外，參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；?、醫(yī)療救助基金不予支付。第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理第三十九條【變更】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息應(yīng)及時(shí)書面告知。第四十條【動(dòng)態(tài)管理】定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議期滿，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達(dá)成一致的服務(wù)協(xié)議終止。續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于服務(wù)協(xié)議期滿前1個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。第四十一條【中止】定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，協(xié)議可繼續(xù)履行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出中止服務(wù)協(xié)議時(shí)間不得超過(guò)6個(gè)月，原則上超過(guò)6個(gè)月視為終止服務(wù)協(xié)議。發(fā)生下列情形之一的，服務(wù)協(xié)議可以中止：（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益可能造成較大風(fēng)險(xiǎn)的。（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績(jī)效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的。（三）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的。（四）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責(zé)令整改，處于整改期內(nèi)的。（五）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，需要中止協(xié)議的。（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止協(xié)議的。（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。第四十二條【終止】定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議終止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布終止協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的。（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績(jī)效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)終止協(xié)議的。（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的。（四）經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實(shí)定性有欺詐騙保行為的。（五）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)除外）或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（六）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在監(jiān)督執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。（七）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開(kāi)展監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的。（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的。（九）被吊銷、注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。（十）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。（十一）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能履行義務(wù)，或有違法失信行為的。（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出終止協(xié)議的。（十三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形。第四十三條【自愿中止或終止】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿中止協(xié)議、終止協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前1個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。第四十四條【部分中止或終止】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反服務(wù)協(xié)議管理要求的，可對(duì)該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。第四十五條【爭(zhēng)議處理】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭(zhēng)議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決。仍無(wú)法解決的，可提起行政復(fù)議或行政訴訟。第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督第四十六條【監(jiān)督協(xié)議申請(qǐng)和簽訂】醫(yī)療保障行政部門對(duì)申請(qǐng)受理、定點(diǎn)評(píng)估、協(xié)議簽訂及變更過(guò)程的規(guī)范性，協(xié)議的合法性等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付流程等進(jìn)行監(jiān)督。第四十七條【打擊欺詐騙?！酷t(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)行為、購(gòu)買第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。第四十八條【社會(huì)監(jiān)督】醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。第四十九條【違規(guī)處理】醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題的應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，情節(jié)嚴(yán)重的給予相關(guān)人員紀(jì)律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題的應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，并視情節(jié)輕重，可以采取以下處理方式：責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費(fèi)用、中止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供服務(wù)、中止或終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關(guān)部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門。第七章附則第五十條【附加協(xié)議】本辦法中的醫(yī)療保障基金指的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金。已經(jīng)納入定點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)成為生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體管理辦法按有關(guān)政策執(zhí)行。第五十一條【名詞】本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及違約處理等內(nèi)容的專門合約。第五十二條【協(xié)議約定】服務(wù)協(xié)議內(nèi)容由國(guó)家醫(yī)療保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況制定本地區(qū)的服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門的政策變化，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商調(diào)整。第五十三條【其他】經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議范本由國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。第五十四條【施行時(shí)間】本辦法自xxxx年xx月xx日起施行?！酒?】與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度第一章??總則第一條??為進(jìn)一步規(guī)范全省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)評(píng)估工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）等法規(guī)規(guī)章，制定本細(xì)則。第二條??本細(xì)則所指的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)稱。第三條??本細(xì)則所稱的定點(diǎn)評(píng)估，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否具備定點(diǎn)的條件進(jìn)行評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告的專業(yè)行為。第四條??醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估工作堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正原則，實(shí)行統(tǒng)一的評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估規(guī)則、評(píng)估流程。第二章??評(píng)估機(jī)構(gòu)及人員第五條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估，可以自行組織，也可以委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展。第六條??委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與受委托的第三方機(jī)構(gòu)簽訂委托協(xié)議。第七條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托的第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估，應(yīng)組成評(píng)估小組，評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，評(píng)估小組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估人員不少于３人。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估小組成員應(yīng)有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。第三章??申請(qǐng)材料受理第八條??屬于國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)規(guī)定的申請(qǐng)范圍并具備基本條件，同時(shí)不具有國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)第十二條不予受理情形的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下申請(qǐng)材料，申請(qǐng)材料同時(shí)作為評(píng)估材料。（一）醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1）；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件（掃描件）；（三）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；（六）省醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。第九條??屬于國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)規(guī)定的申請(qǐng)范圍并具備基本條件，同時(shí)不具有國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)第十一條不予受理情形的零售藥店可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下申請(qǐng)材料，申請(qǐng)材料同時(shí)作為評(píng)估材料。（一）醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表（見(jiàn)附件2）；（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件（掃描件）；（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其有效勞動(dòng)合同復(fù)印件（掃描件）；（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的有效勞動(dòng)合同復(fù)印件（掃描件）；（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；（八）省醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。第十條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的定點(diǎn)申請(qǐng)材料。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。第四章??評(píng)估時(shí)間、方式及流程第十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)60個(gè)工作日。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估時(shí)限。第十二條??評(píng)估采用書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇評(píng)估形式，申請(qǐng)開(kāi)通住院費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。第十三條??評(píng)估流程包括評(píng)估告知、實(shí)施評(píng)估、出具評(píng)估報(bào)告三個(gè)環(huán)節(jié)。（一）評(píng)估告知。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將開(kāi)展評(píng)估。告知可采取出具書面評(píng)估通知或者通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)告知。委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)告知受委托的第三方機(jī)構(gòu)。（二）實(shí)施評(píng)估。評(píng)估人員根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，采取座談、查閱資料、實(shí)地查看、走訪相關(guān)單位等方式對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做出全面評(píng)估。（三）評(píng)估結(jié)論。評(píng)估小組完成評(píng)估后出具評(píng)估報(bào)告。評(píng)估報(bào)告包括評(píng)估工作的基本情況、評(píng)估內(nèi)容分析、評(píng)估結(jié)論等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估的，評(píng)估報(bào)告應(yīng)當(dāng)由評(píng)估小組成員共同簽名。第三方機(jī)構(gòu)組織評(píng)估的，評(píng)估報(bào)告還應(yīng)當(dāng)由第三方機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名，并加蓋機(jī)構(gòu)公章。第五章??評(píng)估規(guī)則第十四條??評(píng)估采取基本條件評(píng)定和綜合指標(biāo)評(píng)分方式（零售藥店定點(diǎn)評(píng)估可只采取基本條件評(píng)定方式），同時(shí)結(jié)合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方面情況，做出全面、客觀、公正的評(píng)估。評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。第十五條??基本條件評(píng)定主要用于必備項(xiàng)目評(píng)估。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備國(guó)家醫(yī)療保障局令第２號(hào)、第3號(hào)規(guī)定的申請(qǐng)定點(diǎn)基本條件或者具有不予受理情形的，直接評(píng)估為不合格。第十六條??綜合指標(biāo)評(píng)分主要用于可量化項(xiàng)目評(píng)估，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等進(jìn)行客觀評(píng)分。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)評(píng)估內(nèi)容設(shè)置評(píng)估指標(biāo)的具體分值以及評(píng)估合格分?jǐn)?shù)線。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知本統(tǒng)籌地區(qū)具體的評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。第六章??評(píng)估內(nèi)容第十七條??申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估內(nèi)容（一）基本條件評(píng)定1.基本情況核查（1）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；（2）核查正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間是否達(dá)到3個(gè)月；（3）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是否負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，是否配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，是否安排專職工作人員；（4）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開(kāi)設(shè)與基本醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的診療科室（項(xiàng)目）；（5）核查衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審結(jié)果。2.服務(wù)能力核查（1）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等是否符合醫(yī)保協(xié)議管理要求；（2）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息，是否至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；（3）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備，以及設(shè)備操作人員是否具有符合要求的專業(yè)資質(zhì)。3.信息系統(tǒng)建設(shè)情況核查（1）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；（2）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼；（3）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目、疾病病種以及科室、醫(yī)護(hù)人員基本信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。4.不予受理情形再核查（1）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；（2）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；（3）未依法履行行政處罰決定的；（4）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（5）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；（6）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全承擔(dān)違約責(zé)任的；（7）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（8）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（9）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。（二）綜合指標(biāo)評(píng)分1.服務(wù)能力（1）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)與職工簽訂勞動(dòng)合同，并為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的情況；（2）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢的便捷度、投訴糾紛處理的管理措施及協(xié)調(diào)機(jī)制的建立情況；（3）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)與基本醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置情況；（4）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例；（5）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)床比、衛(wèi)技床位比、每床建筑面積等配置情況。2.信息系統(tǒng)（1）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全內(nèi)控制度的建設(shè)情況；（2）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（就醫(yī)、治療、結(jié)算等）全流程信息化管理情況；（3）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理信息系統(tǒng)建設(shè)及運(yùn)行情況；（4）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有按要求向醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)的條件。3.其他事項(xiàng)（1）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理情況，抽查藥品和醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存記錄；（2）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示情況；（3）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供醫(yī)療費(fèi)用清單的情況。各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)僅開(kāi)展普通門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合指標(biāo)評(píng)分內(nèi)容可適當(dāng)簡(jiǎn)化。第十八條??申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的評(píng)估內(nèi)容（一）基本條件評(píng)定1.基本情況核查（1）核查零售藥店是否取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的身份證明；（2）核查零售藥店是否在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月。2.服務(wù)能力核查（1）核查零售藥店與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、統(tǒng)計(jì)信息制度、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等制度是否符合醫(yī)保協(xié)議管理要求；（2）核查零售藥店執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及勞動(dòng)合同，是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師是否簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；（3）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員勞動(dòng)合同，是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；（4）核查零售藥店是否按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。3.信息系統(tǒng)核查（1）核查零售藥店信息系統(tǒng)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；（2）核查零售藥店是否按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼；（3）核查零售藥店是否建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)；（4）核查零售藥店醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存信息系統(tǒng)建立及運(yùn)行情況。4.不予受理情形再核查（1）未依法履行行政處罰決定的；（2）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（3）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；（4）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；（5）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（6）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（7）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。（二）綜合指標(biāo)評(píng)分1.核查零售藥店藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存記錄的真實(shí)性等管理情況；2.核查零售藥店是否具備按要求向醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)的條件。零售藥店普通購(gòu)藥醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)定點(diǎn)評(píng)估可只采取基本條件評(píng)定方式。第七章??評(píng)估結(jié)果公示及運(yùn)用第十九條??評(píng)估小組提出初步評(píng)估結(jié)論，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織集體研究確定評(píng)估結(jié)果，醫(yī)保行政部門派出人員參加研究，評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次申請(qǐng)?jiān)u估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。第二十條??對(duì)于評(píng)估合格擬簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門官網(wǎng)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。公示期間接到相關(guān)投訴舉報(bào)并經(jīng)查證屬實(shí)不符合醫(yī)保定點(diǎn)管理要求的，不得簽訂服務(wù)協(xié)議，并告知原因。第二十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與確定納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。具備條件的地區(qū)，可由市（州）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期限一般為1年。新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂時(shí)限簽約的，視為自動(dòng)放棄，原則上1年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。第八章??監(jiān)督與管理第二十二條??開(kāi)展評(píng)估工作不得收取任何費(fèi)用。評(píng)估工作所需經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)列入同級(jí)醫(yī)保部門年度部門預(yù)算。第二十三條??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)估工作的監(jiān)督和管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)及其工作人員在評(píng)估中存在弄虛作假、違規(guī)操作等行為的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。第二十四條??評(píng)估人員、受委托的第三方機(jī)構(gòu)及其工作人員與評(píng)估對(duì)象存在利益關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。第九章??附則第二十五條??本細(xì)則涉及的法律法規(guī)及國(guó)家政策另有規(guī)定的，從其規(guī)定。第二十六條??本細(xì)則由四川省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十七條??本細(xì)則自2022年2月1日起試行。有效期2年?！酒?】與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。(二)負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對(duì)重要部門，科室要到場(chǎng)檢查，了解情況做到心中有數(shù)。(三)值班人員遇有不能解決的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)負(fù)責(zé)組織處理。(四)總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。(五)值班領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。(六)值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。(七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接?！酒?】與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度(一)處方權(quán)限1、在職各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開(kāi)方取藥。3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開(kāi)方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書寫1、處方原則上用中文(必要時(shí)可用拉丁文)，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國(guó)藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過(guò)藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開(kāi)方取藥。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開(kāi)一張?zhí)幏健?三)處方保管1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。【篇5】與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度第一章總則第一條為規(guī)范事務(wù)所醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，維護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金第三條本制度所稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”），是指為了保障參保險(xiǎn)對(duì)象的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本縣有關(guān)規(guī)定，由個(gè)人分別按繳費(fèi)類別繳納以及通過(guò)其他合法方式籌集的專項(xiàng)資金。第四條基金財(cái)務(wù)管理的任務(wù)是：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財(cái)務(wù)管理制度，努力搞好基金的計(jì)劃、控制、核算、分析和考核，并如實(shí)反映基金收支狀況；嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確?；鸢踩５谖鍡l基金納入單獨(dú)的基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱“財(cái)政專戶”），實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第六條基金根據(jù)國(guó)家要求實(shí)行統(tǒng)一管理，建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調(diào)劑。第二章基金預(yù)算第七條基金預(yù)算是指醫(yī)保事務(wù)所根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)編制，經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。第八條每年度終了前，由醫(yī)保事務(wù)所按縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部1門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制下年度基金預(yù)算草案。第九條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金預(yù)算，由醫(yī)保事務(wù)所審核匯總后送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會(huì)保障部門執(zhí)行，并報(bào)財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。縣社會(huì)保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算書面通知醫(yī)保事務(wù)所。第十條事務(wù)所要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算執(zhí)行，并認(rèn)真分析基金收支情況，定期向縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況?？h財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)作的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題迅速糾正。第十一條遇特殊情況需要調(diào)整年度基金預(yù)算時(shí)，醫(yī)保事務(wù)所要編制調(diào)整方案，由縣社會(huì)保障部門審核并送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會(huì)保障部門執(zhí)行，并按照要求報(bào)財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案?？h社會(huì)保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的調(diào)整方案書面通知醫(yī)保事務(wù)所。第三章基金籌集第十二條基金按國(guó)家和本縣有關(guān)征繳規(guī)定按時(shí)、足額地籌集，任何部門、單位和個(gè)人不得截留和減免。第十三條基金收入包括社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。（一）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入是指繳費(fèi)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入。（二）利息收入是指用社會(huì)保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)家債券或存入銀行所取得的利息等收入。（三）財(cái)政補(bǔ)貼收入是指財(cái)政給予基金的補(bǔ)貼收入。（四）其他收入是指滯納金及其他經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)的收入。上述基金收入項(xiàng)目按規(guī)定形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入按規(guī)定分別計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、統(tǒng)籌賬戶基金利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。第十五條醫(yī)保事務(wù)所要定期將征收的基金及時(shí)繳存縣財(cái)政專戶?？h財(cái)政部門和醫(yī)保事務(wù)所憑該憑證記賬。第四章基金支付第十六條基金要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍，按照國(guó)家和本縣規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支出，任何部門、單位和個(gè)人不得以任何借口增加支出項(xiàng)目和提高開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)。第十七條基金支出包括社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級(jí)支出、其他支出。（一）社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出是指按規(guī)定支付給社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。（二）上解上級(jí)支出是指下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。（三）其他支出是指經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)開(kāi)支的其他非社會(huì)保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出。上述基金支出項(xiàng)目按規(guī)定構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的上解上級(jí)支出和其他支出，在統(tǒng)籌賬戶中列支。第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目按規(guī)定形成社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出是指按本縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用。第二十條醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)工作需要，在縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門共同認(rèn)定的國(guó)有或國(guó)有控股銀行分別設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金支出戶（以下簡(jiǎn)稱“支出戶”）。支出戶的主要用途是：接受縣財(cái)政專戶撥入的基金，暫存社會(huì)保險(xiǎn)支付費(fèi)用及該賬戶的利息收入，支付各類社會(huì)保險(xiǎn)待遇的支出款項(xiàng)，劃撥該賬戶資金利息收入到財(cái)政專戶，上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金。支出戶除接收財(cái)政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。第二十一條醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算，按月填寫縣財(cái)政部門統(tǒng)一的用款申請(qǐng)書，并注明支出項(xiàng)目，加蓋本單位用款專用章，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)送縣財(cái)政部門。對(duì)不符合規(guī)定的憑證和用款手續(xù)，縣財(cái)政部門有權(quán)責(zé)成醫(yī)保事務(wù)所予以糾正。縣財(cái)政部門對(duì)用款申請(qǐng)審核無(wú)誤后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將資金撥入醫(yī)保事務(wù)所支出戶。第五章基金結(jié)余第二十二條基金結(jié)余是指基金收支相抵后的期末余額。第二十三條基金結(jié)余除根據(jù)經(jīng)縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門商定、最高不超過(guò)規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，任何部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結(jié)余進(jìn)行其他任何形式的直接或間接投資。第二十四條基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按下列順序解決：（一）動(dòng)用歷年滾存結(jié)余中的存款；（二）存款不足以保證支付需求的，可轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購(gòu)買的國(guó)家債券，具體按財(cái)政局規(guī)定辦理；（三）轉(zhuǎn)讓或兌付國(guó)家債券仍不能保證支付需求時(shí)，由縣財(cái)政部門給予適當(dāng)支持；（四）在財(cái)政給予支持的同時(shí)，根據(jù)需要按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定報(bào)批后調(diào)整繳費(fèi)比例。對(duì)國(guó)家未規(guī)定統(tǒng)一繳費(fèi)比例的，可由縣社會(huì)保障部門提出，經(jīng)縣財(cái)政部門審核并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)，調(diào)整相應(yīng)的繳費(fèi)比例。第六章財(cái)政專戶第二十五條本制度所指的財(cái)政專戶，是縣財(cái)政部門按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)基金專用計(jì)息賬戶，在經(jīng)縣招投標(biāo)委員會(huì)認(rèn)定、招投標(biāo)確定的國(guó)有或國(guó)有控股銀行開(kāi)設(shè)。縣財(cái)政專戶、支出戶只在國(guó)有或國(guó)有控股銀行開(kāi)設(shè)。第二十六條縣財(cái)政專戶的主要用途是：接收醫(yī)保事務(wù)所征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉(zhuǎn)入的利息收入等，接收縣財(cái)政補(bǔ)貼收入等。第二十七條縣財(cái)政專戶發(fā)生的利息收入，直接計(jì)入縣財(cái)政專戶。醫(yī)保事務(wù)所支出戶產(chǎn)生的利息收入，及時(shí)劃繳縣財(cái)政專戶。縣財(cái)政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時(shí)，出具財(cái)政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。第二十八條財(cái)政補(bǔ)貼收入由國(guó)庫(kù)直接劃入財(cái)政專戶?？h財(cái)政部門憑國(guó)庫(kù)出具的撥款單記賬，同時(shí)，縣財(cái)政部門要出具財(cái)政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。第七章資產(chǎn)與負(fù)債第二十九條資產(chǎn)包括基金運(yùn)行過(guò)程中形成的現(xiàn)金、銀行存款（含財(cái)政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項(xiàng)等。醫(yī)保事務(wù)所負(fù)責(zé)現(xiàn)金的管理，建立健全內(nèi)部控制制度。現(xiàn)金的收付和管理，要嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院發(fā)布的《現(xiàn)金管理暫行條例》。醫(yī)保事務(wù)所要及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)手續(xù)，按月與開(kāi)戶銀行對(duì)賬。醫(yī)保事務(wù)所和縣財(cái)政部門要定期相互對(duì)賬，保證賬賬、賬款相符。第三十條負(fù)債是指基金運(yùn)行過(guò)程中形成的各種借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)等。借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)要定期清理，及時(shí)償付。因債權(quán)人等特殊原因確實(shí)無(wú)法償付的，由醫(yī)保事務(wù)所查明原因提出申請(qǐng)，經(jīng)縣財(cái)政部門批準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)入相關(guān)基金的其他收入。第八章基金決算第三十一條每年度終了后，醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)縣財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表以及財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書。財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書主要說(shuō)明和分析基金的財(cái)務(wù)收支及管理情況，對(duì)本期或下期財(cái)務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項(xiàng)，以及其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。醫(yī)保事務(wù)所可根據(jù)工作需要，增加基金當(dāng)年結(jié)余率、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際收繳率等有關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)。編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告必須做到數(shù)字真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。第三十二條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告在規(guī)定期限內(nèi)經(jīng)縣社會(huì)保障部門審核匯總后，送縣財(cái)政部門審核，經(jīng)縣財(cái)政部門同意后報(bào)縣政府批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告為基金決算。第九章監(jiān)督與檢查第三十三條醫(yī)保事務(wù)所要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，并接受社會(huì)對(duì)基金管理的監(jiān)督。第三十四條縣社會(huì)保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)支出戶和財(cái)政專戶內(nèi)的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并向縣政府和縣社會(huì)保障基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告。第三十五條下列行為屬于違紀(jì)或違法行為：（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；（二）擅自增提、減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；（三）未按時(shí)、未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；（四）未按時(shí)將基金收入存入財(cái)政專戶；（五）未按時(shí)、足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；（六）其他違反國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。第三十六條有第三十五條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況、限期糾正，并作財(cái)務(wù)處理：（一）即時(shí)追回基金；（二）即時(shí)退還多提、補(bǔ)足減免的基金；（三）即時(shí)足額補(bǔ)發(fā)或追回社會(huì)保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；（四）即時(shí)繳存財(cái)政專戶；（五）即時(shí)足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；（六）國(guó)家法律、法規(guī)及財(cái)政部規(guī)定的其他處理辦法。第三十七條對(duì)有第三十六條所列違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員的直接責(zé)任者的處罰，按《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《財(cái)政違法行為處罰處分條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等執(zhí)行。觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)單位和主管人員以及直接責(zé)任者處以的罰款，應(yīng)及時(shí)上繳國(guó)庫(kù)。第十章附則第三十八條本制度僅對(duì)其內(nèi)容體系的核心要點(diǎn)進(jìn)行了原則性的概括，涉及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的具體管理辦法或操作規(guī)范，在不違背國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)法律、行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定的前提下，依據(jù)本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。第三十九條本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。【篇6】與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度第一章

總

則第一條

為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條

零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。第三條

醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。第二章

定點(diǎn)零售藥店的確定第四條

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置。第五條

取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；（七）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第六條

零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；（八）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。第七條

零售藥店提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。第八條

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：（一）核查藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；（四）核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況，制定具體評(píng)估細(xì)則。第九條

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。第十條

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。第十一條

零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章

定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理第十二條

定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。第十三條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門診慢性病、特殊病購(gòu)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。第十四條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。第十五條

定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策。第十六條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子外配處方銷售藥品。第十七條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第十八條

定點(diǎn)零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)。第十九條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購(gòu)買藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。第二十條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。第二十一條

定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購(gòu)藥品的應(yīng)出示本人和被代購(gòu)人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購(gòu)藥人應(yīng)在購(gòu)藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購(gòu)藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。第二十二條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。第二十三條

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。第四章

經(jīng)辦管理服務(wù)第二十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。第二十五條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。第二十六條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。第二十七條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。第二十八條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度。第二十九條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。第三十條

定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。第三十一條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。第三十二條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。第三十三條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？?jī)效考核辦法由國(guó)家醫(yī)療保障部門制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。第三十五條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：（一）約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；（三）要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。第三十六條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。第五章

定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理第三十七條

定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。第三十八條

續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除。第三十九條

醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：（一）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。第四十條

醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；（四）以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；（六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的；（八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核等，情節(jié)惡劣的；（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；（十三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；（十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議；（十五）定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。第四十一條

定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。第四十二條

定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。第六章

定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督第四十三條

醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。第四十四條

醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。第四十五條

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。第四