第二十一章 胸部損傷

第二十二章胸部損傷《外科學(xué)》楊青霖一、概論

二、肋骨骨折

三、氣胸

四、血胸胸部損傷概述胸部損傷占全部外傷病人的10%死亡率25%～50%創(chuàng)傷致死原因的第一位胸部概述—解剖軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等一、胸部概述--生理骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中，保持肺臟膨脹，

促使靜脈血回流心臟膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨?，

參與呼吸一、胸部損傷分類一、根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透傷二、根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷

2.開放性損傷1.病因

擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等2.程度

輕度：胸壁軟組織挫傷，單純肋骨骨折

重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—血胸、氣胸等閉合性損傷創(chuàng)傷性窒息強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部，引起毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)。導(dǎo)致頸面部及上胸部皮膚紫斑和出血點(diǎn)，眼結(jié)膜淤血，重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷肺挫裂傷高壓氣浪或水波浪沖擊胸部，引起肺和血管組織損傷，損傷區(qū)域發(fā)生水腫，大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙，導(dǎo)致低氧血癥開放性損傷-胸痛-咯血-休克狀態(tài)-呼吸困難、反常呼吸運(yùn)動(dòng)-胸廓畸形、皮下氣腫二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+輔助檢查

胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，氣管鏡，食管鏡等診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸者三、診斷院前急救：維持呼吸通暢、吸氧；控制外出血、補(bǔ)充血容量；止痛、固定骨折、保護(hù)脊柱；轉(zhuǎn)送。院內(nèi)急診處理：如剖胸探查、穿刺減壓、閉式引流、氣管插管、環(huán)甲膜切開等。四、治療第二節(jié)肋骨骨折1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折因骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等骨骼本身病變引起的骨折一、病因

1-3肋：較少發(fā)生骨折--肩胛帶保護(hù)4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折--不連胸骨

11、12肋：較少發(fā)生骨折--游離狀態(tài)二、病理生理多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸或連枷胸癥狀：胸痛呼吸困難體征：局部壓痛胸廓擠壓試驗(yàn)陽性反常呼吸皮下氣腫輔助檢查：胸部X片胸部CT三、臨床表現(xiàn)與診斷四、治療

治療原則：鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥第三節(jié)氣胸氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣游離胸膜腔內(nèi)積氣都位于不同體位時(shí)的胸腔上部。當(dāng)胸膜腔因炎癥、手術(shù)等原因發(fā)生粘連，胸腔積氣則會(huì)局限于某些區(qū)域，出現(xiàn)局限性氣胸分為：閉合性、開放性、張力性概述一、閉合性氣胸空氣經(jīng)傷口、肺、支氣管破裂口等進(jìn)入胸腔，形成氣胸后傷口閉合，多為肋骨骨折的并發(fā)癥。1)少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收

2)中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失

臨床表現(xiàn)一、閉合性氣胸1)胸腔穿刺—抽盡積氣

2)閉式引流—促使肺及早膨脹

3)抗菌素—預(yù)防感染治療一、閉合性氣胸二、開放性氣胸胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)縱隔撲動(dòng)病理生理二、開放性氣胸癥狀：呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張，嚴(yán)重可伴有休克體檢：胸壁可見傷口與胸膜腔相通，并能聽到氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

輔助檢查：胸部透視可見縱膈撲動(dòng)臨床表現(xiàn)二、開放性氣胸1)急救處理：

a.閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸困難治療二、開放性氣胸2)進(jìn)一步處理:a.胸腔閉式引流

b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注

c.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克

d.抗感染3)懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開胸探查治療二、開放性氣胸三、張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺、支氣管的破口與胸膜腔相通,且形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)人胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁、甚至窒息、昏迷2.傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失3.穿刺時(shí)可有高壓氣體噴出臨床表現(xiàn)

三、張力性氣胸治療1)急救處理：

立即用活瓣粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)

三、張力性氣胸2)急救后處理:a.胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引)b.抗感染

c.剖胸探查三、張力性氣胸

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第四節(jié)血胸1.肺組織裂傷出血2.肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血3.心臟大血管破裂一、病因二、病理生理

1.大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移，嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能

3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能

4.細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸

根據(jù)出血量分為：

少量血胸：500ml以下X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門

大量血胸：1000ml以上X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮三、臨床表現(xiàn)少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等三、臨床表現(xiàn)四、診斷1.病史

2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，

叩濁，呼吸音減弱或消失

3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有

氣體時(shí)可見液平面

4.胸穿：抽出血液，明確診斷有下列征象提示胸膜腔內(nèi)有進(jìn)行性出血：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200ml四、診斷

1、進(jìn)行性血胸:

1)輸血補(bǔ)液，糾正休克2)及時(shí)剖胸探查：

a.結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管

b.縫合肺裂傷或肺葉切除五、治療五、治療2、非進(jìn)行性血胸：

1）少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血

2)中、大量血胸：早期胸穿或閉式引流，排出積血，促使肺膨脹

最好在傷后2-3日內(nèi)剖胸清除積血以防止感染和機(jī)化血塊機(jī)化后，應(yīng)行纖維板剝除術(shù)血胸合并感染后，徹底排盡膿液，根據(jù)藥敏選擇有效抗菌素3、凝固性血胸：五、治療胸腔閉式引流術(shù)1.適應(yīng)癥:(1)氣胸、血胸,需持續(xù)排氣排血者

（2）膿胸需持續(xù)排膿者（3）切開胸膜腔者五、治療2.

置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。（2）排液：腋中或后線7—8肋間。4.注意事項(xiàng)：(1)引流管內(nèi)徑>1cm（排液）

(2)引流瓶口不能全封閉

(3)距胸壁切口>

60cm(4)引流管要求被水封閉，不能開放五、治療3.拔管指征：（1）24小時(shí)引流量少于50ml。（2）X線檢查肺膨脹良好。（3）停止漏氣24小時(shí)以后?？偨Y(jié)胸部損傷的急診室處理閉合性氣胸，肺萎陷不超過百分之幾，患者可無自覺癥狀，不需處理A、10%B、20%C、30%D、40%E、50%C練習(xí)進(jìn)行性血胸是指

A、損傷后DICB、血胸量大于500mlC、血胸量大