第四章 常用實驗室檢查(尿、腎)

第四章尿液和腎功能檢查

邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院檢驗科李小民主任第一節(jié)尿液檢查

一、標(biāo)本的收集與保存（一）尿液標(biāo)本的種類

1.隨機(jī)尿門診患者適用。影響因素多

2.晨尿有形成分較穩(wěn)定，也可避免飲食干擾，適用于泌尿系統(tǒng)疾病患者尿液檢查及早孕試驗等。

3.餐后尿通常在午餐后2h收集尿液，對病理性蛋白尿、尿膽原和尿糖的檢出更為敏感。4.定時尿主要用于尿中化學(xué)成分的定量和有形成分、尿量、尿比重的觀察。5.清潔中段尿、導(dǎo)尿、恥骨上膀胱穿刺尿等，用于細(xì)菌培養(yǎng)。（二）尿標(biāo)本的保存尿標(biāo)本應(yīng)及時送檢。檢驗要求于采集后的2小時內(nèi)完成。如需保存，可加適量防腐劑以延遲標(biāo)本內(nèi)容物的分解。常用的有以下幾種：

1.40%甲醛對鏡檢物質(zhì)如細(xì)胞、管型等可起固定形態(tài)作用，但因含有還原性醛基，不適用于尿糖等化學(xué)成分的檢查，一般用量為0.5ml/100ml尿。

2.甲苯或二甲苯

用于尿糖、尿蛋白、丙酮、乙酰乙酸的防腐，它可在尿液表面形成一薄膜層，阻止標(biāo)本與空氣接觸。

二、尿液常規(guī)檢查（一）一般性狀檢查

1.尿量（1）參考值成人為1000～2000ml/24h

（2）臨床意義

1）尿量增多24小時尿量超出2500ml稱為多尿。見于：①大量飲水、輸液、應(yīng)用利尿劑等所致的暫時性多尿；②垂體抗利尿激素（ADH）分泌不足或腎小管對ADH反應(yīng)性減低所致多尿且尿液呈低比重（一般均<1.010）；③糖尿病尿糖過多引起的溶質(zhì)性利尿，尿量增多，尿比重增高。

2）尿量減少24小時尿量少于400ml或每小時少于17ml稱為少尿；24小時尿量少于100ml或12h內(nèi)完全無尿，稱為無尿。見于：①腎前性少尿：各種原因所致休克、心衰、失水等；②腎性少尿：各種腎實質(zhì)性病變；③腎后性少尿：各種原因所致尿路梗阻。

2.尿液顏色和性狀（1）參考值正常新鮮尿色多呈淡黃色，清澈透明。但可受食物成分、尿色素或藥物等影響。

（2）臨床意義

1）血尿

尿液內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞時稱血尿。尿液外觀變化不明顯，而離心沉淀后進(jìn)行鏡檢時每高倍視野平均3個以上紅細(xì)胞則稱為鏡下血尿。每升尿內(nèi)含血量超過1ml即可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。血尿見于腎結(jié)核、腎腫瘤、腎或泌尿道結(jié)石、急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎等；亦可見于出血性疾病如血小板減少性紫癜、血友病等。

2）血紅蛋白尿血管內(nèi)溶血時，血漿中游離血紅蛋白量增多，從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿，呈濃茶色或醬油色尿?？梢娪冢宏嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蠶豆病、血型不合的輸血反應(yīng)、腎梗死、腎實質(zhì)區(qū)域溶血等。血紅蛋白尿鏡檢時不見紅細(xì)胞，但隱血試驗陽性。

3）膽紅素尿呈深黃、褐色，振蕩后有黃色泡沫，于空氣中久置后膽紅素可氧化為膽綠素，呈棕綠色，常見于阻塞性黃疸或肝細(xì)胞性黃疸。

4）乳糜尿因從腸道吸收的乳糜液逆流入尿中所致，呈不同程度的乳白色，絲蟲病、腫瘤、腹部創(chuàng)傷等所致淋巴回流受阻時可出現(xiàn)。

5）膿尿或菌尿因尿中含大量膿細(xì)胞或細(xì)菌等所致，呈不同程度黃白色混濁狀。膿尿放置后可見膿絲或有白色絮狀沉淀，菌尿則呈云霧狀，靜置后不下沉。見于泌尿系感染，如急性腎盂腎炎、膀胱尿道炎、腎多發(fā)性膿腫等。

3.氣味（1）參考值正常尿液為揮發(fā)性芳香味，可受食物、飲料等影響，久置后有氨臭味。（2）臨床意義新鮮尿即有氨臭味膀胱炎或尿潴留；蒜臭味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒；鼠臭味苯丙酮酸尿。

4.尿比密(specificgravity,SG)是指在4℃時，同體積尿與純水的重量比，又稱尿比重。（1）參考值1.003～1.030，晨尿最高，正常成人隨機(jī)尿比重1.015～1.025。

（2）臨床意義

1）尿比密增高見于高熱、脫水、出汗過多、周圍循環(huán)衰竭等致血容量不足的腎前性少尿；尿量多而比密高見于糖尿病。

2）尿比密減低見于急性腎衰竭少尿期及多尿期、尿崩癥等，慢性腎功能不全時呈固定低比密尿。（二）尿液化學(xué)檢查

1.酸堿度（PH）參考值新鮮尿pH多在6.0～6.5。肉食為主者尿液偏酸，素食者尿液則偏堿。久置的尿可變堿性。

（2）臨床意義

1）病理性酸性尿見于酸中毒、高熱、脫水、痛風(fēng)；服用氯化銨、維生素C等。

2）病理性堿性尿見于堿中毒、尿潴留；應(yīng)用噻嗪類或碳酸氫鈉等藥物；腎小管性酸中毒。

2.亞硝酸鹽(NIT)

（1）參考值陰性。（2）臨床意義篩選尿路感染，正常人尿液中存在適量硝酸鹽，當(dāng)尿液中有能產(chǎn)生硝酸鹽還原酶的細(xì)菌生長時，可將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，出現(xiàn)陽性結(jié)果。

3.葡萄糖(GLU)

（1）參考值定性試驗為陰性。（2）臨床意義尿中含糖量增高，定性試驗陽性，稱為糖尿。①生理性糖尿見于食糖過多、精神緊張、妊娠等；②病理性糖尿見于糖尿病、暫時性糖尿（如顱腦外傷、腦血管意外等）、腎性糖尿等。腎性糖尿是指由于腎糖閾降低而出現(xiàn)的血糖正常性糖尿，見于慢性腎炎、腎病綜合征等病人。

4.蛋白質(zhì)(PRO)

（1）參考值定性：陰性；定量：≤150mg/24h

（2）臨床意義

1）生理性蛋白尿又稱功能性蛋白尿，見于高蛋白飲食、妊娠、劇烈運動、長期直立體位、精神緊張等，多為暫時性，定性一般不超過“+”，定量多為輕度增高。

2）病理性蛋白尿多呈持續(xù)性，包括：①腎小球性蛋白尿：見于腎小球腎炎、腎病綜合征等原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾?、谀I小管性蛋白尿：見于腎盂腎炎、急性腎小管壞死等；③混合性蛋白尿：見于同時累及腎小球和腎小管的疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④溢出性蛋白尿：見于血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、凝-溶蛋白尿（本周蛋白尿）。

5.酮體(KET)包括丙酮、乙酰乙酸及β-羥丁酸，是體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物。（1）參考值定性：陰性（2）臨床意義陽性見于糖尿病酮癥、饑餓、反復(fù)嘔吐、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、尿毒癥等。

6.尿膽原(URO)

（1）參考值定性：陰性或弱陽性（2）臨床意義增多見于肝實質(zhì)性病變、溶血性黃疸、腸梗阻、頑固性便秘等；減少見于膽道梗阻等。7.尿膽紅素(BIL)

（1）參考值定性：陰性（2）臨床意義肝實質(zhì)性損害、阻塞性黃疸時均可出現(xiàn)陽性；溶血性黃疸時為陰性。8.隱血(BLD)

（1）參考值陰性（2）臨床意義尿中有少量紅細(xì)胞（1～3個/HP），就可顯示陽性，可作為顏色尿的鑒別依據(jù)。但尿中出現(xiàn)強(qiáng)氧化劑時可能呈假陽性。肌紅蛋白也會呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。高濃度VitC可呈假陰性。

9.白細(xì)胞(LEU)此法是應(yīng)用白細(xì)胞的中性粒細(xì)胞含有酯酶而設(shè)計，酯酶的催化反應(yīng)使特制的化學(xué)色原發(fā)色從而做半定量檢查。（1）參考值陰性。（2）臨床意義腎盂腎炎、尿路感染時增加。（三）尿沉渣顯微鏡檢查

1.紅細(xì)胞(RBC)

（1）參考值正常人0～偶見/HP；平均>3個/HP，為鏡下血尿。（2）臨床意義尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞多屬于病理現(xiàn)象。見于急性腎小球腎炎、急性性腎炎、慢性腎炎、腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核或血友病等。

2.白細(xì)胞(WBC)

（1）參考值正常人尿沉渣鏡檢白細(xì)胞不超過5個/HP

（2）臨床意義尿液中有大量白細(xì)胞多為泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱炎或尿道炎等。

3.上皮細(xì)胞（1）參考值正常尿液中可見少量移行上皮細(xì)胞、扁平上皮細(xì)胞。（2）臨床意義明顯的上皮細(xì)胞增多時，表示該部位的組織有病理改變，如小圓上皮細(xì)胞表示腎小管病變，尾形上皮細(xì)胞多見于腎盂腎炎、膀胱炎等；鱗狀上皮細(xì)胞伴白細(xì)胞提示泌尿系感染。4.管型(casts)是尿中的蛋白質(zhì)、細(xì)胞等在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的圓柱體。（1）參考值正常尿液中無管型或偶見少許透明管型。（2）臨床意義

1）透明管型正常成人尿液中偶見，持續(xù)性多量存在時，表示腎臟有疾患。

2）顆粒管型提示腎實質(zhì)病變，如見于腎小球腎炎患者的尿中。

3）細(xì)胞管型①腎上皮細(xì)胞管型：可見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、腎移植后排斥反應(yīng)、毒素反應(yīng)、高熱、重金屬中毒等；②紅細(xì)胞管型：表示腎內(nèi)出血，見于腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)等；③白細(xì)胞管型：常提示腎實質(zhì)有活動性感染，見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎。

4）蠟樣管型表示腎小管有嚴(yán)重?fù)p害，多見于慢性腎炎晚期、慢性腎衰竭等。

5）脂肪管型見于腎病綜合征、慢性腎炎晚期，為預(yù)后不良之征。

5、結(jié)晶1.鹽類結(jié)晶草酸鹽結(jié)晶尿酸鹽結(jié)晶磷酸鹽結(jié)晶（2）臨床意義一般無臨床意義。若經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿中并伴較多紅細(xì)胞時，應(yīng)懷疑尿路結(jié)石。在急性肝壞死患者的尿液中，可出現(xiàn)亮氨酸和酪氨酸結(jié)晶。

6.尿液微量白蛋白測定1982年Viberti在研究糖尿病性腎病時，首先提出了微量白蛋白尿的概念。[臨床意義]微量白蛋白?？梢娪谔悄虿⌒阅I病、高血壓、妊娠子癇前期等，也可在隱匿腎炎及腎炎恢復(fù)期尿中出現(xiàn)。是比較敏感的早期發(fā)現(xiàn)腎損傷的指標(biāo)。第二節(jié)

常用腎功能檢查一、腎小球濾過功能（一）內(nèi)生肌酐清除率測定(Ccr)1.原理正常血漿中肌酐可分外源性和內(nèi)源性兩種，內(nèi)源性肌酐是肌酸代謝產(chǎn)物，其血濃度比較恒定。在一般情況下，肌酐由腎小球濾出后，腎小管不吸收，也很少分泌。因此，它的清除率相當(dāng)于腎小球的濾過率。

2.參考值80～120ml/min·1.73m2，40歲后，每10年，清除率可減少6.5ml/min。

Ccr計算方法：按Ccr公式計算出每分鐘肌酐清除率（ml/min）。（Ccr）＝尿肌酐濃度（mmol/L）血漿肌酐濃度（Pcr）×每分鐘尿量（ml/min）×1.73m2/受檢者體表面積

4.臨床意義（1）較早判斷腎小球損害：成人內(nèi)生肌酐清除率<50ml/min，提示腎小球濾過功能已有損害，往往出現(xiàn)在血尿素氮、肌酐升高前，故是較早反映腎小管濾過功能的指標(biāo)。（2）對腎功能的初步估價：輕度損害內(nèi)生肌酐清除率在80～51ml/min；中度損害在50～20ml/min；重度損害在19～10ml/min；低于10ml/min為終末期腎功能不全。（3）指導(dǎo)治療護(hù)理：內(nèi)生肌酐清除率小于30～40ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；小于10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析治療；凡由腎代謝或從腎臟排出的藥物均應(yīng)根據(jù)肌酐清除率降低程度調(diào)節(jié)藥物劑量和決定用藥時間。（4）動態(tài)觀察腎移植術(shù)是否成功：移植術(shù)后內(nèi)生肌酐清除率應(yīng)回升；若回升后又下降，提示可能有急性排異反應(yīng)。（二）血清尿素氮和肌酐測定

1.原理尿素氮（BUN）和肌酐(Cr)均為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，大部分由腎臟排出。當(dāng)腎實質(zhì)受損，腎小球濾過率降低，血液中的尿素氮和肌酐因不能從尿中排出而顯著上升，本項測定有助于了解腎小球濾過功能。

2.參考值血清尿素氮測定：成人3.2～7.1mmol/L，嬰兒、兒童1.8～6.5mmol/L。血清肌酐男性53～106μmol/L(0.6～1.2mg)，女性44～97μmol/L(0.5～1.1mg)。4.臨床意義（1）血尿素氮增高見于：①腎前性，如上消化道大出血、休克、嚴(yán)重脫水等；②腎性，如急慢性腎功能不全、各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾?。阅I炎、慢性腎盂腎炎及腎動脈硬化癥晚期等），只有在有效腎單位受損50%以上時，血尿素氮才升高，對病情判斷及預(yù)后估計有重要意義；③腎后性，如尿路梗阻。

（2）血肌酐增高見于：①各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病；②腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害時，若明顯增高，提示預(yù)后差；③若Cr和BUN同時增高，表示腎功能損害嚴(yán)重；若Cr正常，僅有BUN升高，則多為腎外因素所致，如消化道出血和高蛋白飲食等。（三）血清尿酸測定