中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)

中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科委員會(huì)，等(發(fā)布時(shí)間：2016-04)世界衛(wèi)生組織(WHO,1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP,1986年)將疼痛定義為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)［1］。疼痛既是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機(jī)制，也是疾病的癥狀。1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)(AmericanPainSociety，APS)主席JamesCampell提出將疼痛列為除脈搏、呼吸、體溫、血壓以外的“第五大生命體征”,并認(rèn)為疼痛是手術(shù)患者最原始的恐懼之一［2］。加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念的核心是在圍術(shù)期應(yīng)用已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，加快功能康復(fù)，提高患者滿意度，減少住院費(fèi)用。疼痛是影響患者加速康復(fù)的重要因素之一，術(shù)后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu)，進(jìn)而影響患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，使患者無法參與正常的日常生活和社交活動(dòng)。疼痛與睡眠相互影響，疼痛影響睡眠，而睡眠障礙加重疼痛，兩者互為因果。優(yōu)化鎮(zhèn)痛是指采用有效的方法對(duì)可能發(fā)生的或已發(fā)生的疼痛進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防性鎮(zhèn)痛和(或)多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，達(dá)到預(yù)防疼痛或緩解疼痛的目的。由于疼痛與睡眠密切相關(guān)，在優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案時(shí)應(yīng)評(píng)估患者圍術(shù)期的睡眠障礙，同時(shí)進(jìn)行必要的催眠抗焦慮治療，達(dá)到幫助睡眠和緩解疼痛的目的。因此，處理好關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍術(shù)期的疼痛與睡眠障礙是提高患者滿意度和加速康復(fù)成功的基礎(chǔ)，是骨科醫(yī)師亟待解決的問題。本共識(shí)所涉及的優(yōu)化鎮(zhèn)痛與催眠抗焦慮方案僅針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛與睡眠的管理，且應(yīng)首先明確原發(fā)疾病的診斷和處理方案，再對(duì)疼痛和睡眠進(jìn)行優(yōu)化管理。圍術(shù)期疼痛的管理圍術(shù)期疼痛的分類和評(píng)估根據(jù)疼痛發(fā)生的方式和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，可分為急性疼痛和慢性疼痛；根據(jù)疼痛的病理學(xué)機(jī)制，可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛。疼痛的評(píng)估有兩種常用方法：數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（numericalratingsscale,NRS）和視覺模擬評(píng)分（visualanaloguescale，VAS）。數(shù)字評(píng)價(jià)量表法用0?10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1?3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4?6為中度疼痛，7?9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇烈疼痛；視覺模擬評(píng)分采用一條10cm長(zhǎng)線，一端代表無痛，另外一端代表劇烈疼痛?；颊咴诰€上劃叉，評(píng)價(jià)自己疼痛程度的位置。醫(yī)生測(cè)量標(biāo)記的位置，得出患者的疼痛評(píng)分（具體參見骨科常見疼痛的處理專家建議）⑶。關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)中疼痛管理尤其重要，將VAS評(píng)分或NRS評(píng)估方法作為患者術(shù)后常規(guī)查房和護(hù)理記錄的檢測(cè)指標(biāo)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的目的關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛主要包括兩個(gè)方面，即術(shù)前由原發(fā)關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛和術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛。疼痛處理的目的在于：①術(shù)前緩解由原發(fā)性關(guān)節(jié)疾病帶來的疼痛，增加患者手術(shù)耐受力；②減輕術(shù)后疼痛，更早地開展康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能；③降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間；④提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的滿意度，加速康復(fù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的原則重視健康宣教：患者術(shù)前常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要給患者介紹手術(shù)過程、可能發(fā)生的疼痛和對(duì)疼痛采取的預(yù)防措施，消除患者的焦慮，以得到患者的配合，達(dá)到理想的減輕疼痛的效果。選擇合理的疼痛評(píng)估方法：對(duì)圍術(shù)期疼痛評(píng)估，通常采用VAS或NRS評(píng)估方法。預(yù)防性鎮(zhèn)痛：預(yù)防性鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采取有效的措施，并在圍術(shù)期全程給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性措施，以減輕圍術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求。預(yù)防和抑制中樞敏化是預(yù)防性鎮(zhèn)痛的核心。推薦在傷害性刺激（手術(shù)刺激）發(fā)生前使用快速通過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，有利于打斷疼痛鏈，降低術(shù)后疼痛程度。多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［4］。目前，關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛一般包括藥物口服或注射+神經(jīng)阻滯+關(guān)節(jié)切口周圍注射，必要時(shí)聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛［5］。應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。個(gè)體化鎮(zhèn)痛：不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，應(yīng)在患者應(yīng)用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物后，按時(shí)評(píng)估療效，調(diào)整藥物。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛管理的常用方法非藥物治療：患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等是基本的疼痛處理方法。藥物治療：主要分為全身作用類藥物和局部作用類藥物。鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用分為治療性鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛。在使用任何藥物之前，請(qǐng)參閱其使用說明書。NSAIDs類藥物：包括對(duì)乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAIDs類藥物和選擇性COX-2抑制劑⑹，其中傳統(tǒng)NSAIDs類藥物主要包括雙氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬鈉、氟比洛芬酯等，選擇性COX-2抑制劑主要包括塞來昔布、帕瑞昔布等。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)選擇對(duì)乙酰氨基酚或選擇性COX-2抑制劑，避免影響血小板功能。Buvanendran、Huang、沈彬等的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)前使用選擇性COX-2抑制劑具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，較單純術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥用量、加快康復(fù)I］。選擇性COX-2抑制劑及傳統(tǒng)NSAIDs均可用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛或疼痛的治療。傳統(tǒng)NSAIDs會(huì)抑制血小板的功能，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，并存在較高的胃腸道副作用，在既往有消化性潰瘍史，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林的患者中，慎用傳統(tǒng)NSAIDs類藥物，建議選用選擇性COX-2抑制劑。對(duì)于心腦血管疾病高?；颊呒案文I功能損害患者應(yīng)權(quán)衡療效及安全性謹(jǐn)慎選擇選擇性COX-2抑制劑或傳統(tǒng)NSAIDs。阿片類鎮(zhèn)痛藥物：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼、地佐辛等，給藥方式以口服和注射為主。主要用于術(shù)后急性疼痛，最常見的不良反應(yīng)主要涉及消化道和中樞系統(tǒng)，包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等［10］。阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療術(shù)后慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。催眠抗焦慮藥物：雖然不具備直接的鎮(zhèn)痛作用，但可以發(fā)揮抗焦慮、幫助睡眠、緩解肌肉張力等作用，間接地提高鎮(zhèn)痛效果。外用藥物：主要包括各種局部作用的NSAIDs乳膠劑、貼劑和全身作用的阿片類貼劑等。局部起效的外用藥物主要用于治療術(shù)后軟組織炎癥反應(yīng)引起的局部疼痛，可降低口服藥物的全身不良反應(yīng)。而全身起效的外用藥物主要用于有需要阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的中度到重度慢性疼痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：通過麻醉導(dǎo)管一次性或持續(xù)性在椎管內(nèi)給予阿片類藥物和（或）麻醉藥，使之作用于脊髓背側(cè)膠質(zhì)中的受體，阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，可有效緩解術(shù)后疼痛，尤其是在術(shù)后4?6h的早期階段。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的選擇各家醫(yī)院不一致，包括嗎啡、芬太尼、利多卡因、羅哌卡因和布比卡因的單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)72h［iE］。其不良反應(yīng)主要包括皮膚瘙癢、尿潴留和低血壓。外周神經(jīng)阻滯：通過外周神經(jīng)鞘膜注入麻醉藥物，阻斷疼痛信號(hào)在外周神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換，可以選擇腰叢神經(jīng)阻滯。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換，可以選擇股神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯，現(xiàn)在多選擇內(nèi)收肌管阻滯。麻醉藥物的注入可以是一次性，也可以是持續(xù)性。麻醉藥物主要為羅哌卡因或布比卡因［14］。Meta分析顯示，神經(jīng)阻滯在關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期有良好鎮(zhèn)痛效果，效果優(yōu)于單純口服藥物鎮(zhèn)痛，且降低藥物的副作用［15,16］。神經(jīng)阻滯的不足之處在于局麻藥物可能會(huì)同時(shí)阻斷支配關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而影響術(shù)后康復(fù)鍛煉。切口周圍注射“雞尾酒”療法：切口周圍注射多種藥物混合制劑，以達(dá)到術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的，類似于含有多種成分的雞尾酒，故又稱為“雞尾酒”療法［17］。“雞尾酒”主要以羅哌卡因?yàn)橹?，可?lián)合腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。羅哌卡因由于其產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的分離程度強(qiáng)于布比卡因，小劑量時(shí)主要阻滯感覺神經(jīng)，而不阻滯運(yùn)動(dòng)。腎上腺素主要起到收縮血管、延長(zhǎng)藥物達(dá)峰時(shí)間的作用。糖皮質(zhì)激素主要提供強(qiáng)大的局部抗炎作用，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部炎性反應(yīng)，起到間接鎮(zhèn)痛的效果。Busch、Mullaji、康鵬德等的隨機(jī)對(duì)照研究均采用以羅哌卡因?yàn)橹鞯幕旌现苿┻M(jìn)行切口周圍注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，且不增加傷口愈合和感染等并發(fā)癥發(fā)生率［18-。20對(duì)］于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)“雞尾酒”切口周圍注射一般選擇植入假體前后的時(shí)間，假體植入前于膝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)進(jìn)行注射，植入后于股四頭肌伸膝裝置、髕韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)周圍皮下組織肌肉等進(jìn)行區(qū)域注射。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以在假體植入后于深筋膜的深層、淺層、皮下組織進(jìn)行注射?；颊咦钥劓?zhèn)痛：患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)主要分為靜脈PCA(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA)、硬膜外PCA(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)和皮下PCA(patientcontrolledsubcutaneousanalgesia,PCSA)三大類。PCA的主要優(yōu)勢(shì)在于鎮(zhèn)痛藥物的劑量由患者控制，患者可根據(jù)自身疼痛耐受情況調(diào)整藥物劑量。PCA使用方法簡(jiǎn)便，起效快，尤其適用于四肢關(guān)節(jié)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCA的藥物選擇一般以不同作用強(qiáng)度的阿片類藥物為主，包括嗎啡和芬太尼的聯(lián)合使用。PCA的缺點(diǎn)在于阿片類藥物所帶來的胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的流程選擇依據(jù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛的理念,在關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段,根據(jù)術(shù)前疼痛評(píng)估做出預(yù)防性鎮(zhèn)痛和治療性鎮(zhèn)痛方案,并同時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。盡可能地降低關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛。術(shù)前疼痛評(píng)估：根據(jù)患者病史、手術(shù)創(chuàng)傷的程度和患者對(duì)疼痛的耐受程度,結(jié)合患者既往藥物使用史,對(duì)患者的關(guān)節(jié)疼痛程度及患者對(duì)疼痛的耐受度進(jìn)行評(píng)估。制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案：根據(jù)術(shù)前患者疼痛程度、患者對(duì)疼痛的耐受程度、手術(shù)方式及復(fù)雜程度和心血管、胃腸道、肝腎并存疾病的風(fēng)險(xiǎn)等參考因素,并綜合考慮各種鎮(zhèn)痛方式的利益風(fēng)險(xiǎn),制定合理的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛方案需要遵循預(yù)防性鎮(zhèn)痛和治療性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛的原則。術(shù)前疼痛管理：術(shù)前鎮(zhèn)痛的目的在于治療術(shù)前由關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛；同時(shí)也降低術(shù)中和術(shù)后由手術(shù)刺激引起的疼痛，達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用。主要包括：①選擇可快速透過血腦屏障抑制中樞敏化，同時(shí)不影響凝血功能的鎮(zhèn)痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、塞來昔布、帕瑞昔布；②催眠或抗焦慮藥物，催眠藥物可采用苯二氮黃類藥物氯硝西泮、地西泮或阿普唑侖、艾司唑侖等，或非苯二氮萱類藥物唑吡坦、扎來普隆等；抗焦慮藥物可采用帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等；③對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括行為疼痛控制技巧等。術(shù)中疼痛管理：患者在手術(shù)中雖然因麻醉狀態(tài)感知不到疼痛，但仍應(yīng)采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以減輕術(shù)后疼痛。術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括：①根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度和患者對(duì)疼痛的敏感程度：決定是否選擇椎管內(nèi)麻醉以及術(shù)后是否采用持續(xù)性椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；②外周神經(jīng)阻滯：膝關(guān)節(jié)置換可選擇股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯，現(xiàn)多選擇內(nèi)收肌管阻滯；③切口周圍注射“雞尾酒”法；④盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后由創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)；⑤手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)麻醉清醒后患者疼痛情況，可予以阿片類鎮(zhèn)痛藥或選擇性COX-2抑制劑或NSAIDs類靜脈注射或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛管理：術(shù)后疼痛管理包括術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛和術(shù)后疼痛治療兩部分，首先應(yīng)采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛，若術(shù)后疼痛VAS評(píng)分三3分，則立刻轉(zhuǎn)為疼痛治療。術(shù)后疼痛管理的具體措施包括：①冰敷、抬高患肢、減輕炎癥反應(yīng)；②傳統(tǒng)NSAIDs類藥物或選擇性COX-2抑制劑藥物鎮(zhèn)痛，包括口服給藥（雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬鈉等）、靜脈或肌內(nèi)注射（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）；③根據(jù)情況選擇PCA鎮(zhèn)痛；④催眠抗焦慮藥物，催眠藥如氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖或唑吡坦；抗焦慮藥在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用如帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、復(fù)方制劑黛力新等；⑤疼痛重時(shí)聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛，包括曲馬多、羥考酮口服或嗎啡肌內(nèi)注射；⑥其他圍術(shù)期處理：加強(qiáng)肌力鍛煉，早期下地活動(dòng)，減輕患者心里負(fù)擔(dān)等。出院后疼痛管理：出院以后應(yīng)繼續(xù)予以鎮(zhèn)痛治療，直至功能康復(fù)良好，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性疼痛。鎮(zhèn)痛主要以口服藥物為主，主要選擇選擇性COX-2抑制劑，或NSAIDs類藥物，或聯(lián)合阿片類藥物和催眠抗焦慮藥。圍術(shù)期睡眠障礙的診斷與處理睡眠障礙的定義根據(jù)睡眠障礙的國際分類標(biāo)準(zhǔn)(internationalclassificationofsleepdisorders,ICSD),睡眠障礙主要包括睡眠的發(fā)動(dòng)與維持障礙、過度睡眠障礙、睡眠節(jié)律障礙以及特定睡眠階段的睡眠障礙四大類型。臨床上最常見的睡眠障礙為睡眠的發(fā)動(dòng)與維持障礙，即“失眠”。失眠也是圍術(shù)期患者最主要的睡眠障礙類型，它的實(shí)質(zhì)是個(gè)體對(duì)睡眠需求量的相對(duì)/絕對(duì)增加以及對(duì)睡眠狀態(tài)的焦慮。失眠類型分為：境遇性失眠、慢性失眠、焦慮障礙型失眠、抑郁障礙型失眠、重性精神障礙型失眠、精神活性物質(zhì)型失眠。圍術(shù)期失眠以境遇性失眠最為常見。圍術(shù)期患者失眠的常見原因人文心理因素：①患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)麻醉和手術(shù)過程及預(yù)后擔(dān)心擔(dān)憂。②家庭支持系統(tǒng)和社會(huì)支持系統(tǒng)的影響：如家庭生活是否和諧，親屬關(guān)注恰當(dāng)與否，社保是否完善等。③醫(yī)患關(guān)系和同病室病友關(guān)系是否和諧。環(huán)境因素：住院環(huán)境的舒適度、安靜度、擁擠程度等。生物學(xué)因素：①術(shù)前原發(fā)疾病疼痛及術(shù)后傷口疼痛或手術(shù)后體位不舒適；②手術(shù)麻醉藥物的使用導(dǎo)致術(shù)后頭暈、口干、腹脹、尿潴留或饑餓等軀體不適；③合并有其他軀體疾病的患者；④既往或現(xiàn)在合并有焦慮、抑郁、精神活性物質(zhì)有害使用病史等精神疾病的患者。失眠的臨床表現(xiàn)失眠的常見臨床表現(xiàn)主要有以下7種表現(xiàn)，但表現(xiàn)的最核心強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體的主觀感受及患者過去與現(xiàn)在睡眠狀態(tài)的比較。入睡困難：入睡時(shí)間延遲30min或以上；也可與過去常態(tài)相比較，個(gè)體主觀感受有入睡困難，且伴有對(duì)此感受的擔(dān)心或影響社會(huì)功能。入睡后覺醒次數(shù)增加：平均每晚覺醒次數(shù)三2次；也可與過去常態(tài)相比較，個(gè)體主觀感受到夜里易醒，并且此體驗(yàn)給自身帶來影響。多夢(mèng)：個(gè)體主觀體驗(yàn)到夢(mèng)境造成了對(duì)自身心情、精神狀態(tài)影響。早醒：覺醒時(shí)間提早60min或以上；也可與過去常態(tài)相比較，個(gè)體主觀感受有早醒，且伴有對(duì)此感受的擔(dān)心或影響社會(huì)功能。睡眠淺：個(gè)體主觀體驗(yàn)到睡眠不深，且對(duì)自己心情/精神狀態(tài)影響。缺乏睡眠感：個(gè)體體驗(yàn)到的睡眠時(shí)間和實(shí)際睡眠時(shí)間存在明顯差異的情況。極端案例可表現(xiàn)為“自己感到一夜未眠，而其鼾聲吵得別人整夜不能入睡”。醒后不適感、疲乏或白天困倦。常見的境遇性、慢性和焦慮型失眠的診斷境遇性失眠境遇性失眠的定義：指主要由環(huán)境因素所導(dǎo)致的失眠。這里的環(huán)境包括自然環(huán)境和社會(huì)人文環(huán)境。術(shù)前及術(shù)后醫(yī)院環(huán)境、術(shù)前緊張、藥物不良反應(yīng)等均可成為“境遇”的因素。境遇性失眠的診斷：①臨床表現(xiàn)符合以上“失眠”癥狀的任意一條或多條；②持續(xù)時(shí)間小于7d；③使患者苦惱或社會(huì)功能受到影響。慢性失眠慢性失眠的定義：主要指睡眠的質(zhì)/量是患者的唯一或基本的主訴，且持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。此種情況可在患者手術(shù)應(yīng)激時(shí)候加重或復(fù)發(fā)。慢性失眠的診斷：①臨床表現(xiàn)符合以上“失眠”癥狀的任意一條；②持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上；③明顯引起患者苦惱和社會(huì)功能的影響；④癥狀再次出現(xiàn)或出現(xiàn)的頻率更高，或?qū)颊叩娜粘Ｉ钣绊懜螅驅(qū)е禄颊呱w征異常（如血壓增高、心率增快）。焦慮障礙型失眠焦慮障礙型失眠的定義：是以焦慮情緒為其主要臨床特征的一種疾病?？煞譃槁越箲]和發(fā)作性焦慮障礙。焦慮障礙的患者失眠癥狀以“入睡困難”和“易醒”為最常見表現(xiàn)。焦慮障礙型失眠的診斷：①根據(jù)精神?？漆t(yī)師的診斷和既往焦慮病史。②既往未在精神?？凭驮\及被識(shí)別焦慮障礙的失眠患者，初步識(shí)別如下(符合以下條件之一，并由此影響患者的日常生活，應(yīng)考慮為焦慮障礙型失眠)：災(zāi)難性思維；發(fā)作或持續(xù)出現(xiàn)心慌、坐立不安或煩躁等體驗(yàn)；發(fā)作或持續(xù)出現(xiàn)出汗、肢體振顫、肌緊張、尿頻、夜尿增多、心悸、呼吸急促等癥狀。③關(guān)于疼痛的心身解讀：疼痛是預(yù)警信號(hào)，所謂預(yù)警主要應(yīng)解讀為個(gè)體警覺性增高，這便是焦慮的另一種說法。疾病及手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)是患者產(chǎn)生疼痛，即產(chǎn)生合理“預(yù)警”的重要原因，但患者對(duì)疾病損傷和手術(shù)創(chuàng)傷的差異性反應(yīng)仍然和前面所提及的“境遇”因素關(guān)系密切。因此，消除疼痛癥狀除進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理外，抗焦慮治療對(duì)疼痛應(yīng)是更重要的方法。圍術(shù)期失眠患者的處理原則心理行為干預(yù)原則：失眠患者加強(qiáng)知情溝通，改善環(huán)境和服務(wù)，增加患者的安全感，提升患者的愉悅感。境遇性失眠患者推薦使用催眠藥物，如苯二氮萱類藥物：氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖片，或非苯二氮黃類藥物：唑吡坦、扎來普隆等，推薦用藥7d無效者應(yīng)請(qǐng)?？茣?huì)診。慢性失眠或焦慮障礙型失眠以抗焦慮治療為主，催眠藥物為輔?？菇箲]藥物推薦使用5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，推薦使用帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林或復(fù)方制劑黛力新，抗焦慮藥物應(yīng)用可遵照以下具體用藥指導(dǎo)或在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用或會(huì)診后應(yīng)用；催眠藥物推薦使用苯二氮萱類藥物，包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖片。用藥7d無效應(yīng)請(qǐng)專科會(huì)診。既往診斷有抑郁障礙型失眠、重性精神障礙型失眠或精神活性物質(zhì)型失眠的患者建議應(yīng)用原有用藥方案，若既往用藥無效或此次用藥無效，需請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)科治療。既往有其他重性精神疾病病史的患者，應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診，先處理精神疾病后，再進(jìn)行手術(shù)。具體用藥指導(dǎo)催眠藥長(zhǎng)半衰期苯二氮堇類藥物：①具體藥物和治療劑量為：氯硝西泮1?2mg,睡前半小時(shí)內(nèi)服用或地西泮5mg，睡前半小時(shí)內(nèi)服用；②術(shù)前1天開始使用，使用時(shí)間為3?7d;③藥物特點(diǎn)為催眠作用強(qiáng)，持續(xù)較長(zhǎng)，成癮性低；④使用時(shí)應(yīng)觀察并避免呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜。中長(zhǎng)半衰期苯二氮萱類藥物：①具體藥物和治療劑量為：阿普唑侖0.4?0.8mg,睡前半小時(shí)內(nèi)服用或艾司唑侖片1?2mg,睡前半小時(shí)內(nèi)服用；②術(shù)前1d開始使用，使用3?7d；③藥物成癮性低；④呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜發(fā)生少于長(zhǎng)半衰期苯二氮黃類藥物。非苯二氮萱類催眠藥物：①具體藥物和治療劑量為：酒石酸唑吡坦片，5?10mg,睡前半小時(shí)內(nèi)服用或扎來普隆5?10mg,睡前半小時(shí)內(nèi)服用；②術(shù)前3天開始使用，使用3?7d;③鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用小于苯二氮堇類藥物，無依賴性。2.6.2抗焦慮藥SSRIs類藥物：①具體藥物和治療劑量為：帕羅西汀20mg,早上飯后服用或西酞普蘭10mg,早上飯后服用或舍曲林50mg,早上飯后服用或氫溴酸西酞普蘭20mg,早上飯后服用；②術(shù)前14天至1個(gè)月開始使用，術(shù)后7?14d停止；③藥物起效時(shí)間為服藥后7d,初始服用會(huì)出現(xiàn)一過性頭昏、胃腸道不適等，禁止與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物合用；④推薦方案：上述任一種SSRIs類藥物同時(shí)配伍一種長(zhǎng)效苯二氮堇類藥物，苯二氮堇類藥物使用7?14d后可先于SSRIs類藥物停止使用，如舍曲林50mg+氯硝安定1^,每日1次。復(fù)方制劑黛力新：每片含0.5mg氟哌噻噸和10mg美利曲辛，藥物優(yōu)點(diǎn)是有抗焦慮和幫助睡眠的雙重作用。①治療劑量和用法：每次1片，每日2次（早、中飯后）；②術(shù)前10?14d開始使用，術(shù)后7?14d停止；③藥物起效時(shí)間為3?5d,禁止與單胺氧化酶抑制劑同時(shí)使用；④必要時(shí)可加苯二氮堇類藥物。本共識(shí)所涉及的優(yōu)化鎮(zhèn)痛和睡眠管理方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的方案。應(yīng)用藥物前應(yīng)參考藥物說明書，評(píng)估藥物的效果和不良反應(yīng)。如有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。參考文獻(xiàn)FoleyKM,PosnerJB.Painanditsmanagement.In:WyngaardenJB,SmithLH.Ceciltextbookofmedicine.18thed.Philadelphia:WBSaundersCompany,1988:104-112.PhilipsWJ,CurrierBL.Analgesicpharmacology:I.Neurophysiology.JAmAcadOrthopSurg,2004,12(4):213-220.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨科常見疼痛的處理專家建議.中華骨科雜志,2008,28(1):78-81.ParviziJ,MillerAG,GandhiK.Multimodalpainmanagementaftertotaljointarthroplasty.JBoneJointSurgAm,2011,93(11):1075-1084.王浩洋,康鵬德,裴福興,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性.中國矯形外科雜志,2013,21(10):976-980.McCartneyCJ,NelliganK.Postoperativepainmanagementaftertotalkneearthroplastyinelderlypatients:treatmentoptions.DrugsAging,2014,31(2):83-91.BuvanendranA,KroinJS,TumanKJ,etal.Effectsofperioperativeadministrationofaselectivecyclooxygenase2inhibitoronpainmanagementandrecoveryoffunctionafterkneereplacement:arandomizedcontrolledtrial.JAMA,2003,290(18):2411-2418.HuangYM,WangCM,WangCT,etal.Perioperativecelecoxibadministrationforpainmanagementaftertotalkneearthroplasty-arandomized,controlledstudy.BMCMusculoskeletDisord,2008,9:77.沈彬,唐新,楊靜,等.圍術(shù)期口服塞來昔布對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和功能康復(fù)的近期影響和安全性觀察.中華外科雜志,2009,47(2):116-119.BourneMH.Analgesicsfororthopedicpostoperativepain.AmJOrthop(BelleMeadNJ),2004,33(3):128-135.CasatiA,OstroffR,CasimiroC,etal.72-hourepiduralinfusionof0.125%levobupivacainefollowingtotalkneereplacement:aprospective,randomized,controlled,multicenterevaluation.ActaBiomed,2008,79(1):28-35.ForsterJG,RosenbergPH.Smalldoseofclonidinemixedwithlow-doseropivacaineandfentanylforepiduralanalgesiaaftertotalkneearthroplasty.BrJAnaesth,2004,93(5):670-677.ChoiPT,BhandariM,ScottJ,etal.Epiduralanalgesiaforpainrelieffollowinghiporkneereplacement.CochraneDatabaseSystRev,2003,(3):CD003071.deLimaESouzaR,CorreaCH,HenriguesMD,etal.Single-injectionfemoralnerveblockwith0.25%ropivacaineor0.25%bupivacaineforpos