心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療本章的學(xué)習(xí)要求：一、掌握1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類、適應(yīng)癥及代表藥物。2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用。二、熟悉1．高血壓治療的個(gè)體化原則。2．心衰的治療藥物原則。二、了解1．血壓的測(cè)量方法。2．降壓藥物的選擇。3．心力衰竭的治療藥物種類。2021/4/272第一節(jié)高血壓病的藥物治療

心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見的心血管疾病之一,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)槿梭w的動(dòng)脈血管是一個(gè)閉合的管道系統(tǒng)，在這個(gè)管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個(gè)重要的生命器官。當(dāng)高血壓長(zhǎng)期得不到有效控制時(shí)，就會(huì)引起心、腦、腎等生命器官的損害（見下圖）。2021/4/2732021/4/274一、臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓可表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長(zhǎng)期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟??；進(jìn)一步發(fā)展，心臟會(huì)因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭；

另外，長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，同時(shí)血壓增高會(huì)增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。

2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會(huì)引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險(xiǎn)病情。2021/4/2753、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時(shí)，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。

4、高血壓對(duì)眼底損害：高血壓還會(huì)引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視乳頭水腫。可引起視物不清，視物變形等視覺障礙。

以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個(gè)高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險(xiǎn)，要根據(jù)病史的長(zhǎng)短，病情的輕重，心腦血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個(gè)人的體質(zhì)等綜合決定。

腎血管高血壓圖2021/4/276二、正常血壓值：國(guó)內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；

正常高限：收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg;

1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;

2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;

3級(jí)高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90mmHg。

2021/4/277三、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查1.通過聽診測(cè)量:為了測(cè)量準(zhǔn)確,至少應(yīng)測(cè)量2次。2.體格檢查：3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷步驟四、高血壓的治療（一）藥物治療目標(biāo)抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到＜140/90mmHg能減少心血管疾?。–VD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg。2021/4/278（二）生活方式調(diào)整健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。（三）藥物治療1.利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）目前常用的降壓藥2021/4/2791.利尿劑（2）適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓。（1)分類：

①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反應(yīng)：低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。2021/4/27102．腎上腺素受體阻滯劑（3)不良反應(yīng)：（1)分類：①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。①適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。②對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。（2）適應(yīng)證：2021/4/27113．鈣通道阻滯劑

（1)分類：①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。（2）適應(yīng)證：長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿　⒐谛牟』蛲庵苎懿』颊?。

（4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。(3)不良反應(yīng):在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng),尤其在使用短效制劑時(shí),引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。2021/4/27124．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑⑴分類卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵適應(yīng)證(3)不良反應(yīng)

①對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。

②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

2021/4/27135．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

⑴分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

(2)適應(yīng)證：①對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。

②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。(3)不良反應(yīng):直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。2021/4/2714（四）抗高血壓藥物的治療選擇1、個(gè)體患者的血壓控制多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來達(dá)到目標(biāo)。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)。書上表9-1-4列出高血壓聯(lián)合用藥情況。2021/4/27152、有并發(fā)癥和合并癥患者的降壓藥物選擇強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危險(xiǎn)因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)√√2021/4/27163、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療硝普鈉可用于各種高血壓急癥；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥；尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。4、選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其他問題（1）抗高血壓藥物對(duì)其他伴隨疾病的影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失；

β受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動(dòng)、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性震顫或手術(shù)期高血壓；

CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常；受體阻滯劑可治療前列腺疾病。

(2)個(gè)體化治療有功功率原則：逐步降壓；個(gè)體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪帲淮蠖鄶?shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對(duì)患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。2021/4/2717第二節(jié)高脂血癥的藥物治療1、高脂血癥：包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。2、高脂血癥是形成動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合癥的重要表現(xiàn)之一。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。一、病因

血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。

從病因出發(fā)可將高脂血癥分為兩類：

(1)原發(fā)性高脂血癥:是基因缺陷或基因突變引起的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病。

(2)繼發(fā)性高脂血癥:是某些確定疾病的臨床表現(xiàn)之一。如糖尿病、腎病綜合癥等。2021/4/2718二、血脂異常的分類分類方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測(cè)定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見。

IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測(cè)定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見。

III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱?。此型臨床常見。

V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

2.簡(jiǎn)易分類法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥2021/4/2719分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性由先天基因缺陷所。繼發(fā)性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類部分高脂血癥患者存在單個(gè)或多個(gè)遺傳基因的缺陷。2021/4/2720（二）高脂血癥的藥物治療1．治療目標(biāo)降低脂蛋白-膽固醇（LDL－C）水平。2.治療原則

(1)一級(jí)預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。重點(diǎn)是改善生活方式：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。(2)二級(jí)預(yù)防已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。(3)降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值。見書P1422021/4/2721（三）降脂藥物

1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)

臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)低密度脂蛋白—膽固醇的降低作用最強(qiáng)，膽固醇次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合癥引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應(yīng)：

①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。

②某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。2021/4/2722

2.苯氧芳酸類或稱貝特類常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。（3）不良反應(yīng)：

患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2021/4/27233．膽酸螯合劑包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無效。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4．煙酸及其衍生物該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。（四）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的原則：增強(qiáng)療效，減少毒副作用。具體見書上P147表。四、高脂血癥的非藥物治療

1、調(diào)整飲食，控制體重

2、改善生活方式2021/4/2724第三節(jié)充血性心力衰竭的藥物治療1、充血性心力衰竭（CHF）定義：2、目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類可改善患者的癥狀，后兩類不但改善癥狀，更重要的是改善患者的后期預(yù)防。此外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。

3、心衰的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心衰的特征性癥狀。外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統(tǒng)淤血的特征性體癥。4、藥物治療

目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物：利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。2021/4/2725

(1)利尿劑

常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥物。保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。

(2)洋地黃糖苷類藥物地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。禁忌證：心動(dòng)過緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無論是否存在容量負(fù)荷過重，因心臟收縮功能異常導(dǎo)致的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對(duì)適應(yīng)征，對(duì)于服利尿劑的所有心衰患者都應(yīng)考慮同時(shí)接受ACEI的治療。

ACEI常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳。ACEI的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和既往使用ACEI時(shí)出現(xiàn)血管性水腫，有ACEI誘發(fā)咳嗽史是其相對(duì)禁忌證。2021/4/2726

(4)β-受體阻滯劑

β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率，可作為治療慢性心力衰竭