流產(chǎn)及保胎藥物的臨床應用

流產(chǎn)及保胎藥物的臨床應用流產(chǎn)概念:妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)。時間分類:早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn)12—27周臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)2021/4/2722021/4/273先兆流產(chǎn)先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點：處置：結(jié)局：2021/4/274難免流產(chǎn)陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛重，宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)處置：要點：結(jié)局：2021/4/275不全流產(chǎn)陰道流血多、不斷，腹痛，宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時清宮。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。要點：處置：2021/4/276完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失，宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息要點：2021/4/277鑒別診斷類型血量腹痛組織宮口子宮HCGB超先兆少無或輕無未開＝＋正常難免中到多加劇無擴張≤＋／﹣塌陷不全少到多減輕部分擴堵閉＜﹣殘留完全少到無消失全部閉正常﹣空虛2021/4/278稽留流產(chǎn)胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出。胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)要點：并發(fā)癥：處置：2021/4/279習慣性流產(chǎn)要點：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。常見原因：早期流產(chǎn)—黃體機能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等晚期流產(chǎn)—子宮畸形或發(fā)育不良、子宮頸機能不全（宮頸內(nèi)口松弛癥）、子宮肌瘤等復發(fā)性流產(chǎn)連連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。2021/4/2710孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補術或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。處置：習慣性流產(chǎn)2021/4/2711流產(chǎn)合并感染不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。控制感染。先夾出殘留組織后，控制感染之后刮宮。要點：處置：2021/4/2712早產(chǎn)

定義：是指妊娠滿28周至37周之間分娩者。此時娩出的新兒稱早產(chǎn)兒，出生體重多小于2500克，各器官發(fā)育不成熟。據(jù)統(tǒng)計，圍產(chǎn)兒死亡中與早產(chǎn)有關者占75%，因此防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。病因：早產(chǎn)常見原因有孕婦、胎兒和胎盤3方面的因素。臨床表現(xiàn)：主要是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，與足月產(chǎn)相似。胎膜早破的發(fā)生較足月臨產(chǎn)多。宮頸管先逐漸消退，后擴張。2021/4/2713處理原則及治療處理原則：若胎兒存活，無胎兒迫，胎膜未破，通過休息和藥物治療控制宮縮，盡量維持妊娠至足月，若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時，則盡可能地預防新生兒合并癥及提高早產(chǎn)兒的存活率。治療：主要為抑制宮縮。硫酸鎂靜滴：通常主張滴速以1g/h為宜，不超過2g/h。每天用量15-20g。硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射消失隨著鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。2021/4/2714保胎藥的臨床應用

流產(chǎn)和早產(chǎn)是妊娠期最常見的兩大并發(fā)癥：

各種類型的藥物進行保胎治療。

流產(chǎn)和早產(chǎn)的界定在國際上還沒有統(tǒng)一國內(nèi)以28孕周，有些國家以20孕周為界2021/4/2715早期妊娠的保胎藥主要是支持黃體功能的激素、維生素、止血藥（氨甲環(huán)酸）抗凝劑（普通肝素、低分子肝素、阿司匹林）、皮質(zhì)激素（強的松）、靜脈注射用免疫球蛋白及解痙藥（間苯三酚）等。2021/4/2716絨毛膜促進性激素（HCG）作用：促進及支持黃體功能含負電荷、覆蓋在滋養(yǎng)細胞表面，防止母體免疫細胞的攻擊HCG制劑：適用于黃體功能不全、先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)。用法：用量為1000─2000IU.im

qod.至孕7─10周副作用：乳房腫大、頭痛、易激動、精神抑郁、易疲勞等。偶有注射部位疼痛，過敏反應2021/4/2717黃體酮正常妊娠在孕7─9W時黃體一胎盤功能替換、胎盤滋養(yǎng)細胞接替黃體產(chǎn)生孕激素并維持妊娠小于孕10周流產(chǎn)可能：黃體產(chǎn)生的孕激素不足，或利用障礙，妨礙孕卵著床和胚胎發(fā)育。孕激素在胚胎的免疫耐受上也起著重要的作用。孕激素制劑常用于：黃體功能不全所致的先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)。常用有天然黃體酮制劑、地屈孕酮口服片等2021/4/2718維生素E，葉酸維生素E屬于抗氧化劑：有利于孕卵發(fā)育，孕期可適補充。常用劑量：100mg/d，口服，可維持至整個孕期。VitK缺乏而引起的低凝血酶原血癥及缺鐵性貧血——應謹慎用藥，以免病性加重。葉酸屬于維生素B族，為核酸合成過程中所需。主要用于各種原因引起的葉酸缺乏及葉酸缺乏所致的巨幼紅細胞貧血。孕期葉酸缺乏易發(fā)生：早產(chǎn)、低體重新生兒、胎兒生長受限、神經(jīng)管畸形兒。已證明：該藥可預防胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生，常用孕前1個月開始口服，預防劑量為0.4mg/d，直到妊娠3個月。2021/4/2719間苯三酚先兆流產(chǎn)的患者常因子宮痙攣導致下腹隱痛，宮縮的敏感增高與復發(fā)性流產(chǎn)也有一定的關系。宮縮抑制劑和解痙劑在先兆流產(chǎn)，復發(fā)性流產(chǎn)的保胎中有一定的作用，幾乎所有的宮縮抑制劑和大多數(shù)的解痙藥不適應于早期妊娠，只有間苯三酚是唯一可選用的藥物。間苯三酚：為親肌性非阿托品類，非罌粟堿類純平滑肌解痙藥。作為子宮肌解痙藥，療效顯著。適用于：孕20W前各種原因引起的不規(guī)則宮縮，下肢脹痛或（和）陰道流血的先兆流產(chǎn)患者。對母體的副作用少，實驗表明該藥對動物沒有致畸、致突變及致癌性2021/4/2720中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑：硫酸鎂、腎上腺素等受體激動劑（利托君）、縮宮素受體拮抗劑（阿托西班）、鈣離子通道阻滯劑（硝苯地平-心痛定）、前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛-吲哚美辛）、一氧化氮供體（硝酸甘油）妊娠20W以后的先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)必須使用硫酸鎂、p2腎上腺素能受體激動劑最常用2021/4/2721硫酸鎂作用機制：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。硫酸鎂抑制宮縮有效，但不及利托君。用法：首次劑量為5g靜滴1/2h內(nèi)─2g/h─宮縮抑制后繼續(xù)維持4─6h─改1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h。禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。副作用：①孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓。運動反射減低，嚴重者呼吸抑制，心跳停止、水腫。②胎兒：無負荷試驗（NST）、無反應型增加、胎心率變異減少、基線下降、呼吸運動減少。③新生兒、呼吸抑制、低Apgar評分，腸蠕動降低腹脹硫酸鎂檢測指標：①呼吸、脈搏、尿量、膝反射，有條件者監(jiān)測血鎂濃度。②血鎂溶度1.5─2.5mmol/L可抑制宮縮。但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。③準備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。2021/4/2722硫酸鎂用藥注意事項護士在用藥前用藥的過程中除評估孕婦的血壓外，還應檢查以下指標：膝反射必須存在；呼吸不得少于16次/分;尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml。備10%葡萄糖酸鈣注射液解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜推時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復一次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復正常，但24小時內(nèi)不超過8次.2021/4/2723利托君（安寶）作用機理：①選擇性刺激子宮平滑肌P2腎上腺素能受體。②降低細胞內(nèi)鈣離子溶度。安寶─應用方法：①100mg加入輸液500ml靜滴。②起始劑量5滴/min。③每10min增加5滴直至宮縮被抑制。④最大量35滴/min。⑤宮縮完全停止后繼續(xù)維持18小時以上。⑥逐漸減量后改口服片劑。⑦心率≥140次應停用安寶“梯形”應用方法：低劑量起始逐漸加速（2小時）、最小劑量維持（2─3天）、宮縮抑制下逐漸減速滴注（1─2天）、口服維持治療。備注：“減速滴注”與“口服片劑維持”治療意在：逐漸降低并保持有效治療濃度、預防宮縮復發(fā)安寶的監(jiān)測指標：英國皇家妊產(chǎn)科學院提議在利托君使用期間：①每15分鐘監(jiān)測P和BP。②每4小時監(jiān)測BS。③每24h檢測電解質(zhì)和