痔的套扎治療

痔的套扎治療直腸與肛管的解剖結(jié)構(gòu)直腸肛管齒狀線肛乳頭直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）肛管末端的血管結(jié)締組織2021/4/272直腸與肛管的神經(jīng)支配植物神經(jīng)支配沒有痛覺軀體神經(jīng)支配痛覺敏銳移行區(qū)痛覺遲鈍2021/4/273痔瘡的發(fā)病機(jī)理

靜脈曲張理論：

痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。

肛墊下移理論：當(dāng)肛墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂時，遂并發(fā)靜脈叢瘀血、曲張，并逐漸形成痔。2021/4/274什么是膠圈套扎？應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍?，在齒狀線上方1.5cm

適當(dāng)?shù)奈恢?，將痔塊基底部的粘膜和粘膜下層組織以橡膠圈進(jìn)行套扎。2021/4/275膠圈套扎的治療原理？套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。減少靜脈倒流，減少痔的瘀血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮。靜脈倒流減少，使出血容易控制。2021/4/276膠圈套扎－傳統(tǒng)方法需局部麻醉；容易發(fā)生“誤操作”和“并發(fā)癥”。器械簡陋，費時，費力，操作困難手術(shù)人員需2～3人2021/4/277日本的套扎器械2021/4/278德國的套扎器械痔塊組織抽吸式套扎器2021/4/279自動痔瘡套扎器－

第一代我國的專利技術(shù)－2000年開始研發(fā)，2003年申報專利2021/4/2710連發(fā)式痔瘡套扎器－

第二代2008年的改進(jìn)產(chǎn)品2021/4/2711萬向發(fā)射頭痔瘡套扎器－

第三代2010年的改進(jìn)產(chǎn)品萬向發(fā)射頭2021/4/2712配套使用的肛窺器2021/4/2713自動痔瘡套扎術(shù)RuiyunProcedureforHemorrhoids,RPH2021/4/2714連發(fā)式痔瘡套扎器－構(gòu)造繞線輪負(fù)壓接口槍口發(fā)射頭與膠圈負(fù)壓釋放開關(guān)1.槍柄2.槍體3.槍管2021/4/2715

連發(fā)式痔瘡套扎器－構(gòu)造2021/4/2716自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）－手術(shù)步驟窺視、消毒吸引，轉(zhuǎn)輪套扎、釋放-取膝胸位側(cè)臥位或截石位，術(shù)野常規(guī)消毒。-插入肛窺器，消毒直腸與肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔塊。-經(jīng)肛窺器置入槍管并對準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織被吸入槍管內(nèi)。-當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08至-0.1MPa，轉(zhuǎn)動繞線輪。-準(zhǔn)確轉(zhuǎn)動繞線輪360度，釋放膠圈。-打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織(約食指尖大?。?021/4/2717

2021/4/2718萬向發(fā)射頭－可調(diào)節(jié)套扎角度臨床優(yōu)越性：痔塊套扎的準(zhǔn)確性、可靠性與牢固性療效2.誤操作膠圈過早脫落和出血并發(fā)癥特色與創(chuàng)新：消除操作盲區(qū)，提高套扎的準(zhǔn)確性2021/4/2719痔上粘膜套扎法

RPH－基本套扎法痔塊基底套扎法

痔塊基底套扎法：套扎痔塊基底部的粘膜(距齒狀線約1.5～2cm)

痔上粘膜套扎法：套扎痔塊上方的粘膜(位于齒狀線以上3～4cm)2021/4/2720倒三角套扎法串聯(lián)式套扎法

RPH－聯(lián)合套扎法兩種聯(lián)合方法串聯(lián)式套扎法倒三角套扎法聯(lián)合套扎法：痔塊基底套扎法＋痔上粘膜套扎法2021/4/2721舉例：環(huán)形混合痔，5～6點脫垂嚴(yán)重9點1～2點5～6點膝胸位2021/4/2722

RPH－套扎＋注射方法：于被套扎的組織球內(nèi)注射“10％高滲鹽水＋2％利多卡因混合液”2～3ml優(yōu)點：①防止膠圈滑脫；②加速血管閉塞與機(jī)化；③促進(jìn)痔塊萎縮與脫落；④減輕墜脹感和急便感2021/4/2723自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）－適應(yīng)癥各期內(nèi)痔混合痔對PPH或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者直腸息肉、直腸血管瘤(血管畸形)等直腸粘膜脫垂、直腸前突2021/4/2724自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）－優(yōu)點自動化，省時，省力，實用，簡便；單人即可完成操作；耗時僅5～10分鐘；無需麻醉，無需住院，價格便宜；痛苦輕微，并發(fā)癥罕見。術(shù)后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的結(jié)構(gòu)和外觀，為后續(xù)治療帶來極大便利。2021/4/2725幾個問題SomeQuestion2021/4/2726為什么不直接套痔瘡？

套痔瘡＝套肛墊，損害肛門閉合與排便功能；

套痔瘡，離齒狀線太近，易引起劇烈墜脹和急便感；

痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，愈合能力較差，易出血。2021/4/2727不套痔瘡，為什么能治療痔瘡？套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。減少靜脈倒流，減少痔的瘀血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮。靜脈倒流減少，容易控制出血。*一句話，治療原理與PPH類似2021/4/2728“套扎”究竟痛不痛？不痛，主要是墜脹感或急便感，程度因人而異（越靠近齒狀線越明顯）；強(qiáng)烈建議聯(lián)合采用“套扎＋注射”，可明顯減輕墜脹感和急便感當(dāng)然，如套住齒狀線，可引起劇烈脹痛。2021/4/2729“套扎”會不會引起出血？傳統(tǒng)套扎：術(shù)后出血率0.8％～15％①②RPH：術(shù)后出血率0.3％～2％套扎＋注射：術(shù)后出血率0為什么不容易出血：套扎后血管閉塞機(jī)化，痔塊萎縮脫落，底部一邊脫落一邊愈合（腸道粘膜的生長速度很快）①SalvatiEP.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993②ArmstrongDN.DiscolonRectum,2003,46:179-185.2021/4/2730“套扎”后出血的原因(1)原因很多，但主要原因是：因膠圈套扎不緊，致使痔塊壞死脫落后，被套扎組織基底部的血管未能及時閉塞和機(jī)化。1.膠圈質(zhì)量：膠圈扎得不緊，血管未能閉塞和機(jī)化；2.組織套得太少：組織太少，膠圈扎不緊；3.套扎位置太低：位置越低，張力越高，吸入組織越少4.相鄰套扎點離得太近：道理同上5.操作失誤：反復(fù)抽動或轉(zhuǎn)動肛窺器致膠圈外移，松脫肌層血管腸壁痔塊膠圈膠圈套扎不緊的原因：2021/4/2731“套扎”后出血的原因(2)直接套扎痔瘡：痔組織脆弱，血管豐富，愈合能力差，且常合并有炎癥；患者原因：(1)凝血功能差；（2)便秘、腹瀉、飲酒、進(jìn)食辛辣、局部感染、糖尿病等其他原因：2021/4/2732膠圈何時脫落？出血危險期？一般為6～8天，少數(shù)3～5天；以上時間為出血的危險期，注意告知患者。原因可能是膠圈脫落出血；也可能為原痔瘡出血。也有2周以后發(fā)生出血的個案，原因多為術(shù)后感染或飲食不節(jié)。2021/4/2733哪些類型的痔瘡可采用RPH？

各種內(nèi)痔和混合痔都是RPH的適應(yīng)癥；混合痔施行RPH后，其外痔部分一般不用處理（只有巨大外痔、炎性外痔和血栓性外痔才需手術(shù)切除）；環(huán)形脫垂性痔瘡照樣可采用RPH，只是治療次數(shù)需增加(每月一次，每次2～4個點)；唯一不能施行RPH的只有單純性外痔(很少見)。2021/4/2734RPH有哪些技術(shù)要領(lǐng)？定位準(zhǔn)確套點適當(dāng)邊吸邊抽轉(zhuǎn)輪足圈釋放緩慢套-注聯(lián)合六句口訣－24字方針2021/4/2735RPH技術(shù)要領(lǐng)解釋：定位準(zhǔn)確：齒狀線上至少1.5cm；一般選膝胸位1～2點、5～6點和9點；套點適當(dāng)：一次套2～3個點，最好不超過3個點。邊吸邊抽：吸引時不斷抽動槍管，以使吸入組織越來越多；轉(zhuǎn)輪足圈：轉(zhuǎn)動繞線輪360度，不能多也不能少；釋放緩慢：釋放時，要待負(fù)壓完全消除，然后緩慢、輕巧地釋放組織并拔出槍管；套-注聯(lián)合:套扎后注射“10