冠心病診斷常見誤區(qū)

冠心病診斷常見誤區(qū)

確診冠心病急性心肌梗死既往明確心梗史既往PTCA/支架或CABG史臨床依據(jù)冠脈造影提示冠脈50％以上狹窄2021/4/272

（至少具備2條）缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變AMI診斷2021/4/273

典型心絞痛部位性質時間誘因心電圖2021/4/274

誤區(qū)一對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診2021/4/275

漏診常見情況以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主頸椎病、肩周炎頰部、下頜痛或牙痛、咽喉痛、咽喉發(fā)緊感腹痛、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)疾病頭痛、暈厥、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿?。喊榘l(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血老年人心絞痛甚或心梗以呼吸困難或心衰為主要表現(xiàn)2021/4/276

（1）患者，男，53歲間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月體檢無陽性體征，擬診為“頸椎病”給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見改善頸椎CT無異常ECG提示：STV1~V5水平型壓低0.05mv給予硝酸甘油治療，癥狀消失冠脈造影證實前降支狹窄70％診斷為冠心病，心絞痛病例2021/4/277

（2）患者，女，71歲間斷雙上臂劇烈疼痛伴麻木1月，加重1天既往高血壓病史多年疑診“UAP”“AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌鈣蛋白均無動態(tài)變化常規(guī)抗栓治療、抗心絞痛包括靜點NTG無法控制發(fā)作持續(xù)靜點Diltiazem48h內(nèi)控制發(fā)作，停止靜點12h后再發(fā)入院第4日行CAG示LAD近段狹窄80％，LCX中段次全閉塞，成功行PTCA及支架植入后癥狀停止發(fā)作病例2021/4/278

（3）病例患者，男，69歲主訴陣發(fā)性呼吸困難，考慮“心功能不全”既往無心絞痛發(fā)作，且從未診斷過冠心病冠脈造影證實為3支病變，左室EF下降為38％，植入支架后癥狀明顯改善

2021/4/279

（4）病例患者，女，72歲反復發(fā)作性頭痛1周，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，劇烈難忍，伴大汗既往有起搏器植入史冠脈造影證實為LAD近段次全閉塞，行PTCA+Stent術后癥狀未再發(fā)

2021/4/2710

（5）病例患者，男，66歲突發(fā)意識喪失40分鐘至急診科既往有TIA史，高血壓史血壓220/150mmHg，淺昏迷，譫妄，右側巴氏征（＋）初步診斷：腦血管意外脫水、鎮(zhèn)靜、對癥處理一度出現(xiàn)呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予氣管插管呼吸機輔助呼吸2021/4/2711

（5）病例顱CT示“雙側基底節(jié)區(qū)腔?！毖Ｒ?guī)示白細胞20.6×109/L，中性80％ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，ⅠⅡⅢ導聯(lián)ST段壓低首次心肌酶、肌鈣蛋白無異常6小時后CK-MB256U/L(0-25)、肌鈣蛋白22.78ng/ml(0-0.4)、肌紅蛋白1000μg/l（0-116.3)

診斷：冠心病AMI(前壁）2021/4/2712

（5）病例因入院時距發(fā)病已25小時，且神智仍恍惚，未行溶栓或急診PCI治療常規(guī)心梗藥物治療，入院次日神智清楚，病情穩(wěn)定半月后UCG示室間隔、左室前壁、心尖部運動減弱，左室前壁、心尖部室壁變薄，室壁瘤形成，EF39％半月后行PCI:LAD中段狹窄80～90％，LCX遠段狹窄80％，RCA中段局限性狹窄80％，行PTCA+Stent術2021/4/2713

（6）病例患者，男，54歲突發(fā)右上腹痛伴惡心嘔吐2小時門診以“急性膽囊炎”收住消化內(nèi)科至病房后出現(xiàn)猝死，心電監(jiān)護示室顫死因推斷為冠心病、心源性猝死2021/4/2714

（7）病例患者，女，60歲高血壓病史6年，糖尿病史5年腹瀉3天，突發(fā)暈厥3小時門診以“低血糖昏迷”收入院入院血壓100/70mmHg，心率72次/分血糖5.6mmoL/L，電解質等正常能量合劑處理，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，訴輕微胸悶ECG示ⅡⅢaVF導聯(lián)ST段弓背上抬（急性下壁心梗）

2021/4/2715

誤區(qū)二

對“類似”心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診2021/4/2716

心神經(jīng)官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導致心電圖異常，應用擴血管藥物無效其他消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤診常見情況2021/4/2717

病例患者，男，65歲勞累后右上腹、心前區(qū)悶痛伴心慌1天外院診斷為冠心病，心絞痛經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時后病情無好轉，疼痛陣發(fā)性加重，時有惡心嘔吐，遂轉入我院（8）2021/4/2718

病例查體：T37.5oC，P98次/分，Bp135/85mmHg心肺（－），腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（＋）ECG示STⅡ、Ⅲ、avF水平下移0.75～1.0mv，T波低平血常規(guī)示W(wǎng)BC9.8×109/L，N75％腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無結石影像UCG未發(fā)現(xiàn)器質性病變診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征

（8）2021/4/2719

反流性食管炎：指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥食管裂孔疝指部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔而進入胸腔所致的疾病，可與反流性食管炎互為因果互相促進胸骨后或劍突下燒灼感或燒灼痛，可擴散至背、頸、頜部、胸上部及左肩臂處，且癥狀多在飽餐后半小時至1小時發(fā)生，故頗似心絞痛但癥狀可因站立、散步、嘔吐食物而緩解，因平臥、彎腰、咳嗽而誘發(fā)或加重，可與典型心絞痛相鑒別反流性食管炎與食管裂孔疝2021/4/2720

約有1/3的患者可有心前區(qū)痛、陣發(fā)性心律失常，疼痛時刺激迷走神經(jīng)可反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖出現(xiàn)心肌缺血樣病變而心臟無器質性病變，稱之為“食管-冠狀動脈綜合征”反流性食管炎確診靠食管內(nèi)鏡食管裂孔疝主要依靠X線檢查確診，一次檢查為陰性不能排除本病，需再次復查，且須做立臥位攝片反流性食管炎與食管裂孔疝2021/4/2721

誤區(qū)三

對輔助檢查未能正確分析應用，尤其ECG，造成誤診2021/4/2722

非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化早復極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高誤區(qū)三2021/4/2723

誤區(qū)四

對特殊疾病認識不足，造成誤診2021/4/2724

主動脈夾層急性重癥心肌炎：可表現(xiàn)急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死肥厚型心肌病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注掃描、肺動脈CTA等有助于鑒別誤區(qū)四2021/4/2725

病例患者，男，51歲突發(fā)持續(xù)性胸痛12小時，彎腰拾物誘發(fā)既往多年“高血壓”病史，控制不佳BP90/60mmHg，雙上肢血壓對稱，HR110bpm，心臟聽診無雜音ECG：ⅠⅡⅢaVFV4-9ST下斜型下移>0.2mvTnI0.87μg/mlCK-MB189237U/L白細胞20.59×109/L，N86.8％（9）2021/4/2726

病例疑診“NSTEMI”而行急診PCI，但CAG未見左冠各支病變，透視過程中發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，右肺紋理增強模糊，右肺葉間裂積液，從而懷疑“主動脈夾層”JR4.0造影管小心送入主動脈根部，但造影無法顯示右冠狀竇口，考慮夾層撕裂累及右冠開口，使右冠無法顯影急診主動脈CT增強示升主動脈夾層動脈瘤，主動脈弓、降主動脈及腹主動脈形態(tài)正常（9）2021/4/2727

病例患者，男，51歲突發(fā)胸悶、胸痛、氣短9小時，ECG:Ⅰ、aVL、V4~6導聯(lián)ST段弓背上抬心電監(jiān)護示短陣室速肌鈣蛋白I、CK-mb均異常升高疑診“冠心病，AMI”急診PCI，但結果僅示LAD輕度狹窄次日因頑固性室顫死亡死后推斷診斷：重癥心肌炎（10）2021/4/2728

患者，男，55歲陣發(fā)胸悶、胸痛7年加重5天，勞累誘發(fā)，休息后緩解診為冠心病心絞痛，長期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物查體：Bp120/75mmHg，心界向左下擴大，心音有力，胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的收縮期噴射樣雜音輔助檢查：ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avF平坦或倒置，STV3～V5下移0.1～0.2mv，T波倒置，多次復查均為上述表現(xiàn)UCG提示肥厚性梗阻型心肌病，給予維拉帕米、普萘洛爾，癥狀緩解病例（11）2021/4/272