原發(fā)性高血壓患者的護理

原發(fā)性高血壓患者的護理【定義】高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。休息5分鐘以上，2次以上非同日測得的血壓>=140/90mmHg可以診斷為高血壓?！痉诸悺?/p>

從醫(yī)學上來說,高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。高血壓是常見的心血管疾病，以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)性增高為主要表現的臨床綜合征。高血壓病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎、內分泌和神經系統疾病的高血壓，多為暫時的，在原發(fā)的疾病治療好了以后，高血壓就會慢慢消失。按WHO的標準，人體正常血壓為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓在140～149mmHg和（或）舒張壓在90～99mmHg之間為臨界高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。【分類】上表：2009年中國高血壓防治指南中血壓水平定義和分類

注：若收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

【病因】原發(fā)性高血壓的病因為多因素，可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面。遺傳因素約占40%，環(huán)境因素約占60%。（一）遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性。父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達46%。約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。（二）環(huán)境因素

1.飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關，攝鹽越多，血壓水平和患病率越高，鉀攝入量與血壓呈負相關。飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關。高蛋白質攝入屬于升壓因素，動物和植物蛋白質均能升壓。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸比值較高也屬于升壓因素。飲酒量與血壓水平線性相關，尤其與收縮壓，每天飲酒量超過50g乙醇者高血壓發(fā)病率明顯增高。2.精神應激城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長期生活在噪聲環(huán)境中聽力敏感性減退者患高血壓也較多。高血壓患者經休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。（三）其他因素1.體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素。2.避孕藥服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關。35歲以上婦女容易出現血壓升高?？诜茉兴幰鸬母哐獕阂话銥檩p度，并且可逆轉，在終止避孕藥后3～6個月血壓常恢復正常。3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)SAHS是指睡眠期間反復發(fā)作性呼吸暫停。SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關?！景l(fā)病機制】高血壓的發(fā)病機制，即遺傳與環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個完整統一的認識。目前高血壓的發(fā)病機制較集中在以下幾個環(huán)節(jié)。（一）

交感神經系統活性亢進交感神經系統活性亢進，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。（二）

腎性水鈉潴留各種原因引起腎性水鈉潴留，通過全身血流自身調節(jié)使外周血管阻力和血壓升高，壓力-利尿鈉機制再將潴留的水鈉排泄出去。也可能通過排鈉激素分泌釋放增加，意義在于將血壓升高作為維持體內水鈉平衡的一種代償方式（三）

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活RAAS對心臟、血管的功能和結構所起的作用，可能在高血壓發(fā)生和維持中有更大影響。（四）細胞膜離子轉運異常細胞膜離子轉運異常，使血管收縮反應性增強和平滑肌細胞增生與肥大，血管阻力增高。（五）

胰島素抵抗約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗，在肥胖、血甘油三酯升高、高血壓與糖耐量減退同時并存的四聯癥患者中最為明顯?！九R床表現】1.癥狀原發(fā)性高血壓起病緩慢,初期多無癥狀,病人常因體檢或其他疾病就醫(yī)時才被發(fā)現,可出現頭痛頭暈心悸后頸部疼痛后枕部或顳部博動感,也可出現視力模糊鼻出血等較重癥狀.2.體征聽診可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進,主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀刺音,長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音.3.惡性或急進性高血壓發(fā)病急促血壓顯著升高,舒張壓可持續(xù)高于130mmHg，伴有頭痛，視力模糊，眼底檢查可發(fā)現眼底出血，滲出和視頭水腫，腎損害突出可持續(xù)蛋白尿，血尿，管型尿，進展迅速預后差。【并發(fā)癥】1.高血壓危象

病人表現為頭痛，煩燥，眩暈,惡心，嘔吐，心悸，胸悶，氣急，視力模糊等嚴重癥狀。2.高血壓腦病3.腦血管病4.心力衰竭5.慢性腎衰竭6.主動脈夾層為嚴重的血管急癥常可致死?！緦嶒灆z查】

鑒別高血壓的原因：凡遇到高血壓患者，應詳細詢問病史，全面系統檢查，以排除癥狀性高血壓。實驗室檢查可幫助原發(fā)性高血壓病的診斷和分型，了解靶器官的功能狀態(tài)，尚有利于治療時正確選擇藥物。血尿常規(guī)、腎功能、尿酸、血脂、血糖、電解質(尤其血鉀)、心電圖、胸部X線和眼底檢查應作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。(一)血常規(guī)紅細胞和血紅蛋白一般無異常，但急進型高血壓時可有微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細胞、血紅蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并發(fā)癥(包括腦梗塞)和左心室肥大。(二)尿常規(guī)早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細胞，偶見管型。隨腎病變進展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24小時尿蛋白在1g以上時，提示預后差。紅細胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。(三)腎功能多采用血尿素氮和肌酐來估計腎功能。早期病人檢查并無異常，腎實質受損到一定程度可開始升高。成人肌酐>114.3μmol/L，老年人和妊娠者>91.5μmol/L時提示有腎損害。(四)胸部X線檢查出現高血壓性心臟病時有左室增大，有左心衰竭時左室增大更明顯，全心衰竭時則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時則見肺間明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。(五)心電圖左心室肥厚時心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損。(六)超聲心動圖目前認為，和胸部X線檢查、心電圖比較，超聲心動圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段。(七)眼底檢查測量視網膜中心動脈壓可見增高，在病情發(fā)展的不同階段可見下列的眼底變化：Ⅰ級：視網膜動脈痙攣Ⅱ級A：視網膜動脈輕度硬化B：視網膜動脈顯著硬化Ⅲ級：Ⅱ級加視網膜病變(出血或滲出)Ⅳ級：Ⅲ級加視神經乳頭水腫(八)其他檢查病人可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血癥。部分病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ的水平升高。(九)動態(tài)血壓【服藥指導】（一）利尿劑:有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥2--3周后作用達高峰。適用于輕、中度高血壓，在敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。利尿劑能增強其他降壓藥的療效。主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此現在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25毫克。不良反應主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。（二）β受體阻滯劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾。降壓作用通過抑制中樞和周圍的RAAS,以及血流動力學自動調節(jié)機制。降壓起效較迅速、強力，持續(xù)時間各種阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。β阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態(tài)下血壓急劇升高。治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質量的不良反應，較高劑量β阻滯劑治療時突然停藥可導致撤藥綜合征。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。（三）鈣通道阻滯劑：常用的有硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮偶聯，降低阻力血管的收縮反應性。相對于其他降壓藥，鈣拮抗劑有以下優(yōu)勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時。（四）血管緊張素轉換酶抑制劑：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利和雷米普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的血管緊張素轉換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3--4周時達到最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。它有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫，停藥后可消失。（五）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與重構作用。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6--8周時才達最大作用，作用持續(xù)時間能達到24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。

【高血壓急癥】指短時間內（數天或數小時）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆轉性損害。【治療原則】1、迅速降低血壓選擇適宜有效的降壓藥物，放置靜脈輸液管，靜脈滴注給藥，同時應經常不斷測量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測。靜脈滴注給藥的優(yōu)點是便于調整給藥的劑量。如果條件允許，及早開始口服降壓藥治療。2、控制性降壓高血壓急癥時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓，48小時內血壓不低于160/100mmHg。在隨后的約1~2周內，再將血壓逐步降低到正常水平。3、合理選擇降壓藥高血壓急癥處理對降壓藥的選擇，要求起效迅速，短時間內達到最大作用；作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快；不良反應較小。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液相對比較理想。在大多數情況下，硝普鈉往往是首選藥物。4、避免使用的藥物應注意有些降壓藥不適宜用于高血壓急癥，甚至有害。利血平肌內注射的降壓作用起效較慢，如果短時間內反復注射又導致難以預測的蓄積效應，發(fā)生嚴重低血壓；引起明顯嗜睡反應，干擾對神志狀態(tài)的判斷。因此，不主張用利血平治療高血壓急癥。治療開始時也不宜使用強力的利尿降壓藥?！窘祲核庍x擇與應用】1.硝普鈉：本品為一種速效和短時作用的血管擴張藥。能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷；硝普鈉可用于各種高血壓急癥。在通常劑量下不良反應輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動。硝普鈉在體內紅細胞中代謝產生氰化物，長期或大劑量使用應注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。注意事項：1).本品對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應新鮮配制并注意避光。新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍色，應棄去。溶液的保存與應用不應超過24小時。溶液內不宜加入其他藥品。2).應用本品過程中，應經常測血壓，最好在監(jiān)護室內進行；3).藥液有局部刺激性，謹防外滲。2.硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥。不良反應:頭痛;偶可發(fā)生眩暈、心悸和其他體位性低血壓的表現;注意事項:1).小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時。易出現藥物耐受性。如果出現視力模糊或口干，應停藥。2).劑量過大可引起劇烈頭痛。3).靜脈滴注本品時，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，因此應采用非吸附本品的輸液裝置，如玻璃輸液瓶等。4).靜脈使用本品時須采用避光措施。3.尼卡地平：主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。4.地爾硫卓：主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。注意事項:1).用于治療室上性心動過速，須心電圖監(jiān)測。2).肝腎功能不全患者如需應用，劑量應特別謹慎。3).皮膚反應可為暫時的;如皮膚反應持續(xù)應停藥。5.拉貝洛爾：主要用于妊娠或腎衰竭時高血壓急癥。【護理措施】1.一般護理：告訴病人睡眠對保持血壓的穩(wěn)定是非常重要的，并提供舒適，安靜的睡眠環(huán)境,必要時使用鎮(zhèn)靜劑。午后控制水分的攝入，以減少夜尿次數?？茖W的安排治療，檢查的時間，避免干擾睡眠。血壓太高適應減少活動，最好絕對臥床休息，以免血壓繼續(xù)升高，堅持體育活動可預防和控制高血壓。為取得運動訓練的良好效果，要確定運動的方式，強度，時間和頻率，應從輕度或中度等強度的運動開始，逐漸增加運動量。2.飲食護理：(1).少食膽固醇含量高食物，如動物內臟和蛋黃等。每日脂肪量限制在40g以下禁用油炸食物肥肉豬油等(2).限制鈉鹽的攝入每天食鹽含量不超過2g（或醬油10ml)，禁用一切用鹽腌制的食品。每天低于500mg/d以下的鈉（1g鹽)可降低血壓，低鹽飲食與利尿劑合用可促進利尿劑的效果。(3).超過標準體重者（標準體重=身高-105），攝取低熱量和中等熱量的均衡飲食以控制體重。補充優(yōu)質蛋白質，1g/kg/d，如瘦肉，魚肉等，魚類蛋白具有降壓及預防腦卒中的作用。(4).保證充足的鉀鈣攝入，多食牛奶豆類，蘑菇木耳蝦皮紫菜等。(5).增加粗纖維食物攝入預防便秘。多食芹菜，白菜等。(6).戒煙限酒，避免刺激性飲料，如咖啡濃茶可樂等。每天最多飲酒不超過25g白酒。3.癥狀護理：(1).改變體位時動作要緩慢，從臥位到站位前先坐一會，臥床休息時將頭部抬高。

(2).血壓不穩(wěn)定或癥狀加重時必須臥床休息

(3).保持環(huán)境安靜，避免環(huán)境刺激加重不適

(4).監(jiān)測血壓，發(fā)現血壓變化時立即同醫(yī)生聯系及時處理4.心理護理：建立良好的護患關系，通過交談，陪伴等方式減輕病人的焦慮，讓病人通過聽輕音樂，閑聊，看書等消遣方式，緩解精神壓力，保持健康的心理狀態(tài)，以利于病人的血壓穩(wěn)定【疾病指導】讓病人了解自己的病情,包括高血壓危險因素及同時存在的臨床情況了解控制血壓的重要性和終身治療的必要性。教會病人和家屬正確的測量血壓的方法。每次就診攜帶記錄，作為醫(yī)生調整藥量或選擇用藥的依據。指導病人調整心態(tài)學會自我心理調節(jié)，避免情緒激動，以免誘發(fā)血壓增高。家屬應對病人充分理解寬容和安慰。指導病人正確服藥1、強調長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后應繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對穩(wěn)定，對無癥狀者更應強調。2、告知患者有關降壓藥物的名稱劑量用法作用及不良反應。囑病人必須遵醫(yī)囑按時按量服藥。如果根據自覺癥狀來增減藥物，忘記服藥或在下次吃藥時補服上次忘記的量均可導致血壓波動。3、不能擅自突然停藥，經治療血壓得到穩(wěn)定控制后，可逐漸減少劑量，但如果突然停藥可導致血壓突然升高，冠心病人突然停藥β受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛心肌梗塞。【休息活動指導】根據病人的年齡病情血壓水平安排病人的休息和活動方式。1級高血壓患者可堅持工作，適當參加體力活動，但要合理安排工作和休息，避免長期過度的緊張工作和勞累，注意環(huán)境安靜，保證充足睡眠。2級高血壓患者應適當休息，中度限制一般的體力勞動，避免較強的活動。3級高血壓患者應絕對臥床休息；緩解期提倡適當體育活動，如做操、散步、慢跑、太極拳等。散步適用于各種高血壓者，作較長時間的步行后，舒張壓可明顯下降，癥狀也可隨之改善。散步可在早晨、黃昏或臨睡前進行，時間一般15-50分鐘，每日一兩次，速度可按個人身體情況而定。慢跑適用于輕癥患者，跑步時間可由少逐漸增多，以15-30分鐘為宜。太極拳適用于各期高血壓患者。但高血壓患者進行體育鍛煉時，注意不要體位變化幅度過大以及用力屏氣的動作，活動量應根據患者的心臟功能、生活