受體阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

β受體阻滯劑治療高血壓的

作用機制β受體阻滯劑治療高血壓：

作用機制（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后通過多種途徑升高血壓：增加腎血管阻力，促進腎素釋放，后者進一步激活RAAS促進抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力增加心率和增強心肌收縮力作用而導(dǎo)致心排血量增加3β受體阻滯劑治療高血壓：

作用機制（2）β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要降壓機制涉及：降低心排血量通過減少腎素分泌而抑制RAAS改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)功能等β受體阻滯劑還可通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護作用4β受體阻滯劑治療高血壓機制GoodmanandGilman.PharmacologicBasisofTherapeutics,第十版，第十章./pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html中樞效應(yīng)壓力感受器反射頸動脈竇頸胸神經(jīng)節(jié)AngioⅠAngioⅡ竇性心律↓每搏輸出量↓心輸出量↓末梢神經(jīng)元全身血管阻力開始提高，然后下降腎臟5β受體阻滯劑治療高血壓的

循證證據(jù)β受體阻滯劑治療高血壓：

臨床經(jīng)驗抗高血壓治療的效益主要來自降低血壓本身β受體阻滯劑用于治療高血壓已有40多年的臨床經(jīng)驗β受體阻滯劑的降壓效果與其他類別降壓藥物相似臨床試驗表明，β受體阻滯劑能顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率7常用降壓藥物平均降壓幅度(mmHg)利尿劑β受體阻滯劑CCBACEI*ARB**收縮壓8.89.28.88.510.3舒張壓4.46.75.94.75.7*血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；**血管緊張素受體拮抗劑LawMR,etal.BMJ2003,326:1427354項隨機、雙盲臨床試驗的薈萃分析顯示：8受體阻滯劑有效降壓各劑量β受體阻滯劑24小時降壓幅度與其他降壓藥相當(dāng)LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431半劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量雙倍劑量-14-12-10-8-6-4-20利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB收縮壓降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10ACEIARBCCB舒張壓降低幅度利尿劑β受體阻滯劑9瑞典老年高血壓試驗（STOP）前瞻性、隨機雙盲臨床試驗（70~84歲老年高血壓患者）1627例患者（SBP180~230或DBP105~120mmHg）治療組（812例，選擇β受體阻滯劑或利尿劑）安慰劑組（815例）平均隨訪25個月主要終點：腦卒中、心肌梗死、其他心血管病死亡Dahl?fB,etal.Lancet1991;338:128110STOP：主要終點和死亡率安慰劑組治療組RR（95%CI）主要終點94(55.5)*58(33.5)0.60(0.43~0.85)

心肌梗死28(16.5)25(14.4)0.87(0.49~1.56)

腦卒中53(31.3)29(16.8)0.53(0.33~0.86)

其他心血管病死亡13(7.7)4(2.3)0.30(0.07~0.97)總死亡率63(35.4)36(20.2)0.57(0.37~0.87)*每1000病人年的事件發(fā)生率Dahl?fB,etal.Lancet1991;338:128111降壓治療試驗協(xié)作組

第二次的總體分析InstituteforInternationalHealth不同積極治療的比較：卒中Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.01.09(1.00,1.18)ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑0.93(0.86,1.01)CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑1.12(1.01,1.25)ACEIvs.CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)13不同積極治療的比較：冠心病Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.00.96(0.88,1.05)1.01(0.94,1.08)0.98(0.91,1.05)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)14不同積極治療的比較：主要心血管事件Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(0.99,1.08)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)15不同積極治療的比較：心血管死亡Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)16不同積極治療的比較：全因死亡Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.01.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)17循證醫(yī)學(xué)資料的結(jié)論β受體阻滯劑或利尿劑治療對心血管病主要終點事件的降低程度與CCB或ACEI相似抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平降低本身大多數(shù)國家的高血壓指南把β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI、ARB并列為第一線的降壓藥物18β受體阻滯劑在降壓方面的強適應(yīng)證(JNC7)利尿劑β受體阻滯劑ACE抑制劑ARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)Hypertension.200342:1206-5219關(guān)于β受體阻滯劑一線降壓藥物地位的爭論關(guān)于β受體阻滯劑一線降壓藥物

地位的爭論近年來有薈萃分析質(zhì)疑甚至否定β受體阻滯劑的降壓效益英國高血壓協(xié)會2006年修訂其高血壓指南，把β受體阻滯劑從原先的一線降壓藥物降級為第四線藥物這些薈萃分析有選擇地收集分析資料，結(jié)論不很可靠21權(quán)威高血壓指南的觀點2007年歐洲高血壓防治指南：抗高血壓治療的主要獲益來自降低血壓本身五大類主要降壓藥，即噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB和β受體阻滯劑，都適用于抗高血壓治療的開始和維持，可單獨使用或與其他藥物聯(lián)合使用中國高血壓防治指南（2005年修訂版）：五類主要降壓藥，即β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB、CCB，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥22阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑！阿替洛爾vs.安慰劑或不治療阿替洛爾組（n=2625）安慰劑組（n=3767）相對危險（95%CI）總死亡率342(13.0)502(13.3)1.01(0.89~1.15)心血管病死亡率205(7.8)302(8.0)0.99(0.83~1.18)心肌梗死189(7.2)273(7.2)0.99(0.83~1.19)腦卒中209(8.0)310(8.2)0.85(0.72~1.01)CarlbergB,etal.Lancet2004,364:168424英國老年高血壓患者試驗：

主要結(jié)果治療組對照組相對危險95%CIP值腦卒中12.521.40.580.35~0.96<0.03冠心病死亡13.613.61.000.58~1.71NS非致死心梗5.44.91.110.46~2.68NS心血管病死亡*19.024.30.780.51~1.20NS任何原因死亡32.533.60.970.70~1.42NSCoopeJ,etal.BrMedJ1986;293:1145-1151.n=884（60-79歲），隨機非盲，平均隨訪4.4年阿替洛爾100mgqd±芐氟噻嗪，血壓平均降低18/11mmHg25LIFE研究：主要結(jié)果主要終點（心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中）氯沙坦組11%vs阿替洛爾組13%（降13.0%，P=0.021）二級終點心血管病死亡率降低11.4%（P=0.206）致死或非致死心肌梗死增高7.3%（P=0.491）致死或非致死腦卒中降低24.9%（P=0.001）總死亡率降低10%（P=0.128）Dahl?fB,etal.Lancet.2002;359(9311):995-100326其他一些β受體阻滯劑能顯著減少心血管事件！美托洛爾高血壓一級預(yù)防試驗(MAPHY)多中心隨機、開放、對照、平行組研究3234例40~64歲男性高血壓患者倍他樂克（美托洛爾）組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d或芐氟噻嗪4.4mg/d）治療目標(biāo)：DBP<95mmHg隨訪平均4.16年WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:197628冠脈事件累計事件數(shù)1604002060100801201405100風(fēng)險下降：24%利尿劑(144/1625)美托洛爾

(111/1609)最大劑量200mg/天平均劑量174mg/天P=0.0010隨訪時間（年）WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976MAPHY：致死和非致死性冠脈事件29美托洛爾與利尿劑相比顯著降低高血壓患者總死亡和心臟猝死風(fēng)險1、JWikstrand,etal.AmHeartJ,1988,116(1Pt2):338-347.2、OlssonGetal.AmJHypertens.1991Feb;4(2Pt1):151-8.MAPHY研究證實：美托洛爾：最大劑量200mg/天平均劑量174mg/天01020304050累計死亡率607080900246810隨訪時間（年）利尿劑美托洛爾P=0.028總死亡風(fēng)險降低22%01020304050累計死亡率0246810隨訪時間（年）利尿劑P=0.017心臟猝死風(fēng)險降低22%美托洛爾總死亡：心臟性猝死：30循證醫(yī)學(xué)資料支持以下結(jié)論（1）抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低在同等程度降低血壓的情況下，β受體阻滯劑減少主要心血管病事件的效益與其他降壓藥物相同大多數(shù)國家的高血壓指南把利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB并列為第一線的降壓藥物31循證醫(yī)學(xué)資料支持以下結(jié)論（2）受體阻滯劑是一大類藥物，其中各種藥物的療效或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、在不同患者人群中的治療效益不盡相同阿替洛爾雖能降低血壓，但缺乏心血管保護作用β受體阻滯劑用于老年單純期高血壓患者的臨床效果可能不如其他類別降壓藥物，可能因為：老年患者的血漿腎素活性偏低,β受體敏感性下降有關(guān)試驗中采用的都是阿替洛爾一些新的研究顯示了β受體阻滯劑在降低血壓和減少心血管事件方面的重要性32β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應(yīng)用問題β受體阻滯劑臨床應(yīng)用適應(yīng)證和選擇(1)

β受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用（Ⅰ類，A級）無并發(fā)癥的高血壓患者，應(yīng)按照個體化原則選擇降壓藥物。一般來說，年輕高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑。（Ⅰ類，C級）34β受體阻滯劑臨床應(yīng)用適應(yīng)證和選擇(2)對合并以下疾病或情況的高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先使用β受體阻滯劑快速心律失常如竇性心動過速、心房顫動（類，C級）冠心病如心絞痛、心肌梗死后（Ⅰ類，A級）慢性心力衰竭（Ⅰ類，A級）交感神經(jīng)活性增高如高血壓發(fā)病早期伴心率增快的患者、焦慮緊張等精神壓力增加的患者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進的患者（Ⅱa類