急性白血病的診斷分型形態(tài)班

急性白血病的診斷分型形態(tài)班白血病(Leukemia)：是造血干細胞克隆性疾病，是一組高度異質(zhì)性的惡性血液病，其特點是白血病細胞異常增生、分化成熟障礙，并伴有凋亡減少。白血病的定義

是一組造血干細胞的惡性克隆性疾病正常造血功能受到抑制增殖失調(diào),分化阻滯在不同的發(fā)育階段在造血組織中大量增生,并浸潤其他器官和組織白血病按細胞成熟程度及類型分類(主要類型)急性淋巴細胞白血病

（acutelymphoblasticleukemia，ALL）

急性髓系白血病

（acutemyelogenous/myelocyticleukemia，AML）急性非淋巴細胞白血病

（acutenonlymphoblasticleukemia,ANLL)慢性粒細胞白血病

（chronicmyeloidleukemia，CML）慢性淋巴細胞白血病（chroniclymphoblaticleukemia，CLL）我國各類白血病的發(fā)病率為2.76/10萬人。急性淋巴細胞白血病(ALL)為0.69/10萬慢性淋巴細胞白血病(CLL)為0.05/10萬急性髓系白血病(AML)為1.85/10萬慢性粒細胞白血病(CML)為0.36/10萬少見類型急性白血病系列不清的急性白血病肥大細胞白血病(MCL)……白血病(尤其是急性白血病)的診斷是以臨床為前提，形態(tài)學為基礎，結(jié)合免疫學、細胞遺傳學和分子學檢查(MICM)的綜合性分型診斷方法。診斷命名主要包括FAB和WHO分型。1.臨床特點2.形態(tài)學診斷：

(1)血象—“白血性白血病”、“非白血性白血病”

(2)骨髓象—是診斷的主要依據(jù)；

(3)細胞化學染色；(4)超微結(jié)構(gòu)3.免疫學檢查4.遺傳學及分子學檢查ArberDA.Blood.2016;19MAY;127(20):2391-405The2016revisiontotheWorldHealthOrganizationclassificationofmyeloidneoplasmsandacuteleukemia(prepublishedonlineApril11,2016)第一部分髓系腫瘤和急性白血病的診斷分型WHO2016

背景2008年出版的4th藍皮書已過去8年，相關領域進展較大。部分腫瘤4th的藍皮書還沒有出版，無法出版正式的5th藍皮書。本次WHO分類依然遵循三個原則：(1)充分考慮疾病診斷所需的多種信息：臨床特征、形態(tài)學、免疫表型、遺傳學資料等。

(2)診斷分型必需由盡可能多的專家達成共識。

(3)盡管病理學家在分類產(chǎn)生的過程中負首要責任(主導)，但是為保證該分類在臨床實踐和科研活動中的實用性、接受度，臨床醫(yī)生、遺傳學家的加入至關重要。Myeloproliferativeneoplasms(MPN)MastocytosisMyeloid/lymphoidneoplasmswitheosinophiliaandrearrangementofPDGFRA,PDGFRB,orFGFR1,orwithPCM1-JAK2Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms(MDS/MPN)Myelodysplasticsyndromes(MDS)MyeloidneoplasmswithgermlinepredispositionAcutemyeloidleukemia(AML)andrelatedneoplasmsBlasticplasmacytoiddendriticcellneoplasmAcuteleukemiasofambiguouslineageB-lymphoblasticleukemia/lymphomaT-lymphoblasticleukemia/lymphomaProvisionalentity:

Naturalkiller(NK)celllymphoblasticleukemia/lymphomaMyeloidneoplasmsandacuteleukemia—2016一.ClassificationofMyeloidNeoplasmswithGermlinePredisposition盡管絕大多數(shù)MDS或急性白血病患者是散發(fā)性疾病(sporadicdiseases)，但的確有部分患者與種系突變(germlinemutations)相關，是家族性的。2016版WHO分類的一個主要改變就是增加了具有遺傳易感性的髓系腫瘤部分，包括有遺傳易感性突變背景的MDS、MDS/MPN和急性白血病。診斷時應考慮到特殊的遺傳缺陷或易感綜合征。種(胚)系遺傳學異常不禁局限于MDS或急性白血病患者本身，必要時應對家族成員進行這些異常的篩查。Myeloidneoplasmswithgermlinepredispositionwithoutapre-existingdisorderororgandysfunctionAMLwithgermlineCEBPAmutationMyeloidneoplasmswithgermlineDDX41mutation*Myeloidneoplasmswithgermlinepredispositionandpre-existingplateletdisordersMyeloidneoplasmswithgermlineRUNX1mutation*MyeloidneoplasmswithgermlineANKRD26mutation*MyeloidneoplasmswithgermlineETV6mutation*MyeloidneoplasmswithgermlinepredispositionandotherorgandysfunctionMyeloidneoplasmswithgermlineGATA2mutationMyeloidneoplasmsassociatedwithBMbonemarrowfailuresyndromesMyeloidneoplasmsassociatedwithtelomerebiologydisordersJuvenilemyelomonocyticleukemiaassociatedwithneurofibromatosis,NoonansyndromeorNoonansyndrome-likedisordersMyeloidneoplasmsassociatedwithDownsyndrome*Familialclusteringofmyelodysplasticsyndromes(MDSs)andacutemyeloidleukemia(AML)canbecausedbyinheritedfactors.Onefamilieswith2ormorebiologicalrelativeswithMDS/AML.ForpatientspresentingwithanapparentprimaryMDSatanagesignificantlyoutsidetheexpectedagerange—looselydefinedasyoungerthan50years—itisprudenttoscrutinizethehistoryforsignssuggestiveofanunderlyingpredispositionsyndromeWhen,Why,andHowtoSuspectandEvaluateforanMDS/AMLPredispositionSyndrome?Genomicanalysisofgermlineandsomaticvariantsinfamilialmyelodysplasia/acutemyeloidleukemiaChurpekJE.Blood.2015;126(22):2484-249059individualsfrom17familieswith2ormorebiologicalrelativeswithMDS/AMLforvariantsin12geneswithestablishedrolesinpredispositiontoMDS/AML,andidentifiedapathogenicgermlinevariantin5families(29%).SomaticvariantsinfamilialMDS/AMLvsdenovoAML.二.急性髓系白血病的診斷分型急性髓系白血病的診斷分型

FAB分型WHO分型

1976年1985年1985年2001版(原始細胞20%)

M1-6

M7M02008版

2016版

幼稚細胞比例30%遺傳學特征

(一)骨髓形態(tài)學分類(FAB)

原、幼紅細胞≥50%ANC原、幼紅細胞<50%ANC原始細胞≥30%原始細胞<30%原始細胞<30%原始細胞≥30%NECNECNECAML-M6MDSAML,M0–M5,M7

急性髓系白血病診斷步驟NEC(非紅系)計數(shù)是指不包括漿細胞、淋巴細胞、組織嗜堿細胞、巨噬細胞及所有有核紅細胞的骨髓有核細胞計數(shù)。ANC-全部有核細胞(二)AML的WHO2001分型2001年3月里昂會議上，國際血液學及血液病理學專家推出一個造血和淋巴組織腫瘤WHO新分型方案，該分型將FAB分型與MICM分型技術結(jié)合。

WHO2001分類中診斷AML的血或骨髓原始細胞下限從30%降為20%；當證實有克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時，即使原始細胞<20%，也應診斷為AML。I.AML伴有重現(xiàn)性細胞遺傳學異常

AML伴有t(8;21)(q22;q22).AML1(CBFα)/ETO

APL[AML伴有t(15;17)(q22;q11-12)及其變體.PML/RARα]AML伴有骨髓異常嗜酸粒細胞[inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q11).CBFβ/MYH11X]AML伴有11q23(MLL)異常II.AML伴有多系增生異常此前有MDS

此前無MDSIII.AML和MDS，治療相關性烷化劑相關性表鬼臼脂素相關性（有些可能是淋巴細胞性）其他IV.AML不另做分類（沿用FAB標準）

M0M1M2M4M5M6M7

急性嗜堿粒細胞白血病急性全髓增殖癥伴有骨髓纖維化V.系列不清的急性白血病(三)2008WHO關于AML和相關的前體腫瘤分類伴重現(xiàn)性細胞遺傳學異常的AMLAML伴t(8;21)(q22;q22);RNUX1-RNUX1T1AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

APL伴t(15;17)(q22;q12)；PML-RARAAML伴t(9;11)(p22;q23)；MLLT3-MLLAML伴t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP214AML伴inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)；RPN1-EVI1AML(原始巨核細胞)伴t(1;22)(p13;q13)；RBM15-MKL1AML伴NPM1突變(建議分類)AML伴CEBPA突變(建議分類)伴骨髓增生異常改變的AML治療相關性髓系腫瘤AML，不另做分類型(NOS，或非特指型。沿用FAB標準)AML微分化型

AML不成熟型

AML成熟型急性粒單核細胞白血病急性原始單核細胞和單核細胞白血病急性紅白血病純紅血病(M6b)紅白血病(紅系/髓系)

急性原始巨核細胞白血病急性嗜堿粒細胞白血病急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化急性紅白血病根據(jù)有無原始細胞顯著增多而分為M6a(紅白血病，即FAB分型中的M6)和M6b(純紅血病)兩類。

M6a骨髓中有核紅細胞比例≥50%，且原始細胞(原粒/單核)≥20%(NEC)；

M6b為有核紅細胞惡性增殖性疾病，紅系比例80%(形態(tài)像未分化的細胞或原紅細胞)，且無原始粒細胞顯著增多。AML-M7：要求骨髓原始細胞20%，其中50%的原始細胞為巨核系。髓系肉瘤Down綜合征相關的髓系增殖性疾病一過性髓系造血異常

Down綜合征相關的髓系白血病原始漿細胞樣樹突細胞腫瘤

系列不清的急性白血病單獨分類，沒有歸入AML。AML，不另做分類型(NOS，或非特指型)AML微分化型-M0（占AML的不到5%）白血病細胞形態(tài)上難以確認為AML或ALL，POX、SBB和CE染色陰性(原始細胞陽性率<3%)，AE和NBE染色陰性或弱陰性，與單核細胞不同。電鏡下可見原始細胞胞漿內(nèi)的小顆粒、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)胞漿、高爾基體或核膜上MPO染色陽性。免疫表型：多數(shù)表達CD13、CD34、CD38、CD117和HLA-DR，不表達粒-單核細胞成熟相關抗原CD11b、CD14、CD15、CD64和CD65。60%的患者CD33陽性。B和T細胞特異標志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性。AML不成熟型-M1：約占AML的5-10%。

骨髓原始細胞顯著增多(≥90%，NEC)，MPO或SBB陽性率≥3%，胞漿內(nèi)可有細小顆粒或Auer小體。主要跟ALL鑒別，尤其是當無顆粒和MPO陽性率低時。

免疫表型：至少表達一種粒系相關抗原CD13、CD33、CD117。約70%的患者表達CD34和HLA-DR。通常不表達粒細胞成熟標志CD15和CD65，及單核細胞成熟標志CD14和CD64。部分病例CD11b陽性。B和T細胞特異標志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性。CD7陽性者約為30%，CD2、CD4和CD19陽性者在10-20%之間。

AML成熟型-M2：約占AML的10%。骨髓(或外周血)原始細胞≥20%，早幼粒以下階段粒細胞≥10%，常可見不同程度增生異常；單核細胞＜20%。原始細胞可有或無嗜天青顆粒，Auer小體易見。不成熟嗜酸粒細胞常增多，但形態(tài)和細胞化學染色有異于inv(16)-AML。有時也可見嗜堿粒細胞、肥大細胞增多。原始細胞比例較低時應注意與MDS-RAEB鑒別，比例較高時應與M1(急性粒細胞白血病不成熟型)鑒別，伴單核細胞增多時應與急性粒-單核細胞白血病鑒別。急性粒單核細胞白血病-M4：約占AML的5-10%。

骨髓中原始細胞比例≥20%；原始、幼稚粒細胞和單核細胞增生，粒系和單核系細胞比例均≥20%(包括各階段細胞)，有別于AML不成熟型和成熟型。外周血WBC可增高，可有單核細胞增多(?！?×109/L)。細胞化學染色時原始細胞MPO≥3%；單核細胞的AE染色一般陽性，部分患者可弱陽性或陰性；形態(tài)似單核細胞而AE染色陰性不能除外診斷；AE和CE雙染色時可見雙陽性細胞。急性原始單核細胞/急性單核細胞白血病—M5a和M5b

約占AML的不到5%。

基本要求是骨髓中原始、幼稚、成熟單核細胞之和80%，粒系比例低于20%。M5a以原始單核細胞為主(≥80%)；M5b中則以幼稚單核細胞為主。絕大多數(shù)患者的原始和幼稚單核細胞AE染色強陽性。但近10-20%的M5a患者AE染色陰性或弱陽性，需靠免疫表型加以確定。MPO染色在原始單核細胞為陰性，在幼稚單核細胞一般為彌散的陽性。

急性紅白血病(紅系/粒-單核系和純紅系白血病)-M6

約占AML的不到5%。根據(jù)有無原始細胞顯著增多而分為M6a(紅白血病，即FAB分型中的M6)和M6b(純紅血病)兩類。

M6a骨髓中有核紅細胞比例≥50%，且原始細胞(原粒/單核)≥20%(NEC)；

M6b為有核紅細胞惡性增殖性疾病，紅系比例80%，且無原始粒細胞顯著增多。

M6a主要見于成人；M6b極罕見，可見于任何年齡階段。AML-M6bAML-M6a急性巨核細胞白血病-M7

要求骨髓原始細胞20%，其中50%的原始細胞為巨核系。約占AML的3-5%。原始巨核細胞胞體積較大，核圓或稍不規(guī)則，呈鋸齒狀，染色質(zhì)細網(wǎng)狀，有1-3個核仁；胞漿嗜堿性，常無顆粒，可有明顯空泡或假偽足；一些患者以小原始細胞為主，核漿比高，類似于淋巴；同一患者中可見大、小原始細胞。原始細胞偶呈小簇分布。外周血中可見小巨核細胞、原始巨核細胞碎片及發(fā)育異常的大血小板和少顆粒中性粒細胞。小巨核細胞有1-2個圓型核，染色質(zhì)較致密，胞漿成熟，不屬原始細胞。

某些患者因廣泛骨髓纖維化而“干抽”，這時應通過骨髓病理切片來計數(shù)原始細胞百分數(shù)。骨髓纖維化是本型患者的特點之一，但并不見于所有患者。原始巨核細胞SBB或POX染色陰性，PAS、ACP和AE可為陽性；電鏡顯示核膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的PPO(血小板過氧化物酶)陽性，但MPO仍為陰性。

免疫表型：原始巨核細胞特異性表達CD41(血小板糖蛋白IIb/IIIa，GPIIb/IIIa)和/或CD61(GPIIIa)。與膜表面的相比，流式細胞儀檢測胞漿CD41和CD61更敏感、特異。較成熟標記CD42(GPIb)的陽性率低。CD13和CD33可陽性，但CD34、CD45和HLA-DR常陰性(尤其是兒童患者)。CD36陽性，具有特征性。可異常表達CD7，但TdT及其它淋巴細胞系標志陰性。急性全髓增殖癥伴有骨髓纖維化是一類罕見的AML類型，主要見于成人?？蔀樵l(fā)性，也可繼發(fā)于烷化劑或放療后。

骨髓穿刺不易成功。骨髓病理顯示髓系增生活躍以上，紅系、粒系和巨核系均有不同程度增生；包括原始細胞在內(nèi)的不成熟粒細胞散布于骨髓切片，較晚期階段有核紅細胞成簇分布可較明顯；大量巨核細胞異常增殖，大小不一，且發(fā)育異常：核常不分葉，染色質(zhì)松散；胞漿嗜酸性，可使PAS反應更為明顯；VIII因子相關抗原和CD61可為陽性。骨髓纖維化程度不一，網(wǎng)狀纖維顯著增生，而膠原纖維增生較少見。(四).急性髓系白血病和相關腫瘤的分類

——WHO2016AcutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalitiesAcutemyeloidleukemiawithmyelodysplasia-relatedchangesTherapy-relatedmyeloidneoplasmsAcutemyeloidleukemia,NOSMyeloidsarcomaMyeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome原始漿細胞樣樹突細胞腫瘤AcutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalitiesAMLwitht(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1AMLwithinv(16)(p13.1q22)ort(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11APLwithPML-RARAAMLwitht(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2AAMLwitht(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214AMLwithinv(3)(q21.3q26.2)ort(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOMAML(megakaryoblastic)witht(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1Provisionalentity:AMLwithBCR-ABL1AMLwithmutatedNPM1AMLwithbiallelicmutationsofCEBPAProvisionalentity:AMLwithmutatedRUNX1Acutemyeloidleukemia,NOS(1)AMLwithminimaldifferentiation(2)AMLwithoutmaturation(3)AMLwithmaturation(4)Acutemyelomonocyticleukemia(5)Acutemonoblastic/monocyticleukemia(6)Pureerythroidleukemia(8)Acutemegakaryoblasticleukemia(9)Acutebasophilicleukemia(10)AcutepanmyelosiswithmyelofibrosisMyeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome(1)Transientabnormalmyelopoiesis(2)MyeloidleukemiaassociatedwithDownsyndrome1.Acutemyeloidleukemiawithmyelodysplasia-relatedchanges——沿用WHO2008的名稱前期有MDS病史，進展為AML。有骨髓增生異常相關細胞遺傳學異常。髓系兩系或兩系以上的細胞中有≥50%的細胞存在發(fā)育異常。如果存在NPM1或CEBPa雙等位基因突變，即使多系發(fā)育異常不再診斷為AML伴MDS相關改變。del(9q)不作為診斷這一類型的依據(jù)：常與NPM1和CEBPa突變有關。骨髓或周血原始細胞≥20%前期未接受治療。MDS樣細胞遺傳學異常Complexkaryotype(3ormoreabnormalities)Unbalancedabnormalities-7/del(7q)del(5q)/t(5q)i(17q)/t(17p)-13/del(13q)del(11q)del(12p)/t(12p)idic(X)(q13)Balancedabnormalitiest(11;16)(q23.3;p13.3)t(3;21)(q26.2;q22.1)t(1;3)(p36.3;q21.2)t(2;11)(p21;q23.3)t(5;12)(q32;p13.2)t(5;7)(q32;q11.2)t(5;17)(q32;p13.2)t(5;10)(q32;q21.2)t(3;5)(q25.3;q35.1)2.Therapy-relatedmyeloidneoplasms細胞毒藥物治療后發(fā)生的髓系腫瘤(t-MN)。進一步分為t-MDS和t-AML。(沒有談到烷化劑和拓撲異構(gòu)酶抑制劑的問題，沒有提放療的問題)。明確診斷的過程中應體現(xiàn)相關的細胞遺傳學異常。許多患者有腫瘤易感基因的種系突變，這些患者應仔細詢問家族史。3.Acutemyeloidleukemia,NOSAML-M6的命運？骨髓有核細胞中紅系前體細胞50%時的可能診斷(2008WHO)BM紅系周血/骨髓診斷前體細胞比例50%周血或骨髓有核細胞中AML伴多系病態(tài)造血原始細胞20%(AML-MRC)不成熟紅系前體細胞原始細胞少見純紅血病80%

50%周血和骨髓有核細胞中急性紅/髓白血病原始細胞20%(紅白血病)(骨髓非紅系20%)50%周血和骨髓有核細胞中MDS原始細胞20%(骨髓非紅系20%)BM有核紅BM或PB原始細胞%(有核細胞)前期治療重現(xiàn)性遺傳學異常滿足AML-MRC標準4th版診斷更新診斷≥50%NAYNANA治療相關髓系腫瘤治療相關髓系腫瘤≥50%≥20%NYNAAML伴重現(xiàn)性遺傳學異常AML伴重現(xiàn)性遺傳學異?！?0%≥20%NNYAML伴骨髓增生異常改變AML伴骨髓增生異常改變≥50%≥20%NNNAML，NOS(紅/髓類型)AML，NOS(非紅類型)≥50%<20%，但≥20%(NEC)NNNAAML，NOS(紅/髓類型)MDS(不再非紅系計算)≥50%<20%，<20%(NEC)NNNAMDSMDS≥80%，≥30%(原紅)<20%NNNAAML，NOS(純紅血病)AML，NOS(純紅血病)骨髓有核細胞中紅系前體細胞50%時的可能診斷(2016WHO)

2016WHO標準分組

MDS(n=70)AML(n=31)P

年齡39.8(11-70)33.3(15-75)

0.044

WBC(x109/L)3.21(0.61-44.83)3.9(1.21-62.9)0.189

血紅蛋白(g/L)73.6(36-147)75.3(53-119)0.713

誘導治療

CR,n(%)35(57.4%)12(44.4%)

PR,n(%)5(8.2%)1(3.7%)

染色體核型6330

正常46(73%)23(76.7%)

復雜,n(%)7(11.1%)3(10%)

單體,n(%)3(4.8%)2(6.7%)

預后分組

良好,n(%)6(9.1%)3(10%)

中等,n(%)53(80.3%)24(80%)

不良,n(%)7(10.6%)3(10%)血研所資料

MDSAMLP

OS,中位(月)39.1923.430.668

3年OS53.1%43.3%

3年DFS71.4%47.8%

非移植組，n4619

OS，中位(月)22.93140.647

1年OS60.8%60%

1年DFS75.4%66.5%

移植組，n187

1年OS87.8%85.7%

1年DFS86.5%83.3%

3年OS87.8%68.6%

3年DFS86.5%62.5%4.AcutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalitiesAPL名稱的變化建議分類的轉(zhuǎn)正、更新遺傳學研究進展與疾病分類？APLwithPML-RARA:

因為PML-RARA融合基因可以見于t(15;17)(q24.1;q21.2)以外的復雜染色體核型、隱匿型異常(正常核型)患者，本次命名強調(diào)了融合基因的地位，稱為APL伴PML-RARA。Provisionalentity:AMLwithBCR-ABL1

(1)這類患者可以從TKI治療中獲益。

(2)應注意鑒別BCR/ABL1陽性的AML和CML急髓變。IGH、TCR、IKZF1和/或CDKN2A缺失有助于原發(fā)疾病的診斷。

(3)主要發(fā)生于AML-NOS、CBF白血病和AML伴MDS相關改變的患者。NeuendorffNA.AnnHematol(2016)95:1211–1221AMLwithmutatedRUNX1

(1)伴RUNX1突變的原發(fā)AML,一般無MDS相關的細胞遺傳學異常者。

(2)與其他AML的生物學特點不同，預后較差。RUNX1mutationsinacutemyeloidleukemiaareassociatedwithdistinctclinico-pathologicandgeneticfeaturesGaidzikVI(AMLSG).Leukemia(2016),1–9GaidzikVI.JClinOncol。2011,29:1364-1372.RUNX1mutRNUX1wtGenomicClassificationandPrognosisinAcuteMyeloidLeukemiaGerman–AustrianAMLStudyGroup:AML-HD98AAML-HD98BAMLSG-07-04

(1540casesAML)Cancerdevelopsfromsomaticallyacquireddrivermutations,whichaccountforthemyriadbiologicandclinicalcomplexitiesofthedisease.Aclassificationofcancersthatisbasedoncausalityislikelytobedurable,reproducible,andclinicallyrelevant.PapaemmanuilE.NEnglJMed2016;374:2209-21McKerrellT.Blood.2016;128(1):e1-e9Developmentandvalidationofacomprehensivegenomicdiagnostictoolformyeloidmalignancies血液腫瘤的診斷依賴多學科的結(jié)合，涉及形態(tài)學、流式、細胞遺傳學、分子遺傳學等。Karyogene——是一種靶向芯片測序/分析平臺的整合，可以通過單個實驗發(fā)現(xiàn)核苷酸替代、插入/缺失、染色體易位、拷貝數(shù)變異、接合子變化。

LindsleyCR.Blood.2015;125(9):1367-1376AcutemyeloidleukemiaontogenyisdefinedbydistinctsomaticmutationsAMLSecondaryAML(s-AML)(前期髓系腫瘤史)治療相關性AML(t-AML)(前期放化療史)DenovoAML(無肯定的暴露史)433例s-AML和t-AML82種基因捕獲測序(基因分類)TP53突變Denovo-type/pan-AML突變：NPM1突變MLL/11q23重排CBF重排secondary-type突變：SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、BCOR、STAG2三.急性淋巴細胞白血病的診斷分型

(前體淋巴細胞白血病/淋巴瘤)ALLEpidemiologyWorldwideincidence:1-4.75per100,000Medianageatdiagnosis:11yBimodalincidencedistribution1.5per100,000overall4-5per100,000atages2-4y1per100,000afterage50yLifetimerisk:0.11%(1in870)Mostcommonchildhoodmalignancy(25%oftotal)20-34y:10%35-44y:6%45-54y:6%≥55years:15%AgedistributionatALLdiagnosisCancerStatFacts:AcuteLymphocyticLeukemia.Availableat:http://seer.cancer.go;CortesJEetal.Cancer.1995;76:2392-2417;FaderlSetal.Cancer.2003;98:1337-1354;RedaelliAetal.EurJCancerCare.2005;14:53-62;<20y:64%實驗室和其他檢查血常規(guī)：約60%的患者起病時血紅蛋白低于100g/L。WBC高低不一，高WBC(100x109/L)患者可達10%以上，90%的患者外周血可見原始細胞。血小板計數(shù)常減少。骨髓：

多數(shù)增生明顯活躍或極度活躍，骨髓分類計數(shù)以原始淋巴細胞為主。根據(jù)FAB標準，按細胞形態(tài)可分為L1、L2、L3。

細胞化學染色：

過氧化物酶、蘇丹黑B、非特異性酯酶染色一般為陰性；糖原染色(過碘酸-堿性復紅染色)70%以上為陽性(陽性物質(zhì)呈塊狀或粗顆粒狀)；約70%的T-ALL患者酸性磷酸酶染色陽性。急性淋巴細胞白血病的診斷分型

FAB分型EGILWHO分型NCCN

(2012)

1976年1995/19982001版

L1-3

T/B、My+ALL

2008版原始細胞≥20%

2016版

幼稚細胞比例30%遺傳學特征

ALL形態(tài)學(FAB分型)

FAB協(xié)作組于1976年用Romanowsky染色觀察血片及骨髓涂片，根據(jù)細胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)量、細胞漿嗜堿程度等，輔以細胞化學染色對ALL各亞型細胞特征歸納如下表。

ALL各亞型細胞形態(tài)學特征

項目L1L2L3

細胞大小小細胞為主大細胞為主大細胞為主，

大小較一致

核染色質(zhì)較粗細而分散或粗而濃呈細點狀

結(jié)構(gòu)較一致集，結(jié)構(gòu)較不一致均勻一致

核形規(guī)則，偶有不規(guī)則，常見凹陷較規(guī)則

凹陷或折疊或折疊

核仁小而不清楚清楚，一個或多個明顯，一個

或多個，

少或無泡沫狀

胞漿少不定，常較多較多

胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細胞深染深藍色

胞漿空泡

不定

不定

常明顯，

呈蜂窩狀

ALL的免疫學分型

根據(jù)免疫表型特點將ALL分成若干亞型，以精確了解白血病細胞的分化發(fā)育階段，有助于臨床分型、鑒別診斷、判斷預后、指導治療及微量殘留白血病細胞的檢測。急性淋巴細胞白血病的免疫學分型

(EGIL，1995)(1998年修改)

1．B系ALL(CD19+和/或CD79a+和/或CD22+，至少兩個陽性)

早期前B-ALL(B-I)無其它B細胞分化抗原表達

普通型ALL(B-II)CD10+

前B-ALL(B-III)胞漿IgM+

成熟B-ALL(B-IV)胞漿或膜或+2．T系ALL(胞漿/膜CD3+)

早期前T-ALL(T-I)CD7+

前T-ALL(T-II)CD2+和/或CD5+

和/或CD8+

皮質(zhì)T-ALL(T-III)CD1a+

成熟T-ALL(T-IV)膜CD3+，CD1a-

/+T-ALL(A組)抗TCR/+

/+T-ALL(B組)抗TCR/+

(/+T-ALL、/+T-ALL：是T-ALL中根據(jù)膜表面T細胞受體-TCR的表達情況進行的分組。)3．伴髓系抗原表達的ALL(My+ALL)表達1或2個髓系標記，但又不滿足雜合性急性白血病的診斷標準。ALL(前體淋巴細胞腫瘤)的WHO

分型200120082016

WHO(2001)關于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的分類有較大變化，急性淋巴細胞白血病僅分為

(1)前體B-原始淋巴細胞白血病/原始淋巴細胞淋巴瘤(前體B-ALL/B-LBL)和

(2)前體T-原始淋巴細胞白血病/原始淋巴細胞淋巴瘤(前體T-ALL/T-LBL)。

將ALL-L3命名為Burkitt淋巴瘤/白血病歸入成熟B細胞腫瘤。

認為急性淋巴細胞白血病和前體淋巴細胞腫瘤是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，骨髓中幼稚細胞25%時診斷急性淋巴細胞白血病，幼稚細胞25%時診為原始淋巴細胞淋巴瘤。(一)WHO2001前體淋巴細胞腫瘤分類1.前體B-ALL/B-LBL

(1)免疫表型：

TdT、HLA-DR、CD19、cytCD79a陽性，多數(shù)表達CD10、CD24；CD20、CD22多有不同程度的表達，CD45常陰性。

伴t(4;11)(q21;q23)的ALL患者CD10和CD24陰性。髓系抗原CD13、CD33可以陽性，但該陽性不能排除前體B-ALL的診斷。前體B-ALL根據(jù)細胞發(fā)育又分為三個階段：

(A)早期:早期前體B-ALL：CD19、cytCD79a、cytCD22、核TdT陽性。

(B)中期:common-ALL：CD10陽性。

(C)最成熟的前體B細胞分化階段:

前體B-ALL(pre-B-ALL)：胞漿鏈(cyt-)陽性。膜表面免疫球蛋白一般陰性(陽性不能除外前體B-ALL的診斷)。2.前體T-ALL/T-LBL

(1)免疫表型

TdT陽性，絕大多數(shù)患者CD7和cytCD3(系列特異性標記)陽性；CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD8不同程度表達。CD4和CD8可同時表達，CD10可以陽性，部分患者CD79a陽性。

T細胞受體(TCR)克隆性重排陽性，但不是系列特異性的標記。髓系相關抗原CD13、CD33、CD117的表達并不除外前體T-ALL/LBL的診斷。根據(jù)抗原表達數(shù)量和出現(xiàn)的先后順序，前體T-ALL/LBL又可按T細胞的胸腺內(nèi)分化劃分為幾個階段：cytCD3、CD2、CD7表達最早；

其次為CD5、CD1a；

再次為膜CD3表達。(二)WHO2008前體淋巴細胞腫瘤分類前體B淋巴細胞白血病/淋巴瘤(NOS，不另做分類)伴重現(xiàn)性細胞遺傳學異常的前體B淋巴細胞白血病/淋巴瘤前體T淋巴細胞白血病/淋巴瘤

前體淋巴細胞-淋巴母細胞，白血病/淋巴瘤——急性淋巴細胞白血病伴重現(xiàn)性細胞遺傳學異常的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(1)伴t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(2)伴t(v;11q23);MLL重排的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(3)伴t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(4)伴超二倍體的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(5)伴亞二倍體的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(6)伴t(5;14)(q31;q32);IL-3-IGH的前體B細胞白血病/淋巴瘤

(7)伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1(TCF3-PBX1)的前體B細胞白血病/淋巴瘤前體B細胞白血病/淋巴瘤(WHO2008)原始細胞常表達B細胞的標記：

CD19、CyCD79a、CyCD22(均非特異的表達)。CD10、sCD22、CD24、PAX5、TdT多為陽性；CD20、CD34變化較大。B-ALL按成熟階段分為

pro-B-ALL(早期前體B-ALL)：CD19、CyCD79a、CyCD22、核TdT陽性。

Common-B-ALL(中期)：CD10陽性。

pre-B-ALL(最成熟的前體B-ALL)：胞漿鏈陽性。注：sIg陽性不能除外B-ALL/LBL前體T細胞白血病/淋巴瘤(WHO2008)根據(jù)抗原表達可以劃分為不同的階段：

(1)pro-T：cCD3+、CD7+、CD2-、CD1a-、CD34+/-。

(2)pre-T：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34+/-(3)corticalT：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a+、CD34-(4)medullaryT:cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34-、sCD3+

注：(1)pro-T和pre-T階段CD4、CD8雙陰性，皮質(zhì)T階段雙陽性，髓質(zhì)T階段其中之一陽。(Pro-T:CD2和CD5均陰性；pre-T：CD2或CD5陽性)(2)常有克隆性TCR重排，約20％的病例出現(xiàn)IGH基因重排。(三)WHO2016前體淋巴細胞腫瘤分類(急性淋巴細胞白血病)(一)原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

1.原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤(NOS，非特指型)

2．伴重現(xiàn)性遺傳學異常的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴t(9;22)(q34.1;q11.2)；BCR-ABL1的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴t(v;11q23.3)；KMT2A重排的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴t(12;21)(p13.2;q22.1);ETV6-RUNX1的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴超二倍體的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴亞二倍體的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴t(5;14)(q31.1;q32.3)，IL3-IGH的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

3.建議分類：BCR-ABL1樣原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

伴iAMP21的原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤

(二)原始T淋巴細胞白血病/淋巴瘤

根據(jù)抗原表達可以劃分為不同的階段：pro-T、pre-T、皮質(zhì)-T、髓質(zhì)-T。

Provisionalentity:早期T前體淋巴細胞白血病(ETP)

ETP-ALL的特點CD7陽性，CD1a和CD8陰性。CD2、cCD3陽性，CD4可以陽性。(非診斷必需)CD5一般陰性，或陽性率<75%髓系/干細胞抗原CD34、CD117、HLADR、CD13、CD33、CD11b或CD65一個或多個陽性。常伴有髓系相關基因突變：FLT3、NRAS/KRAS、

DNMT3A,、IDH1、IDH2等。而T-ALL常見的突變，如NOTCH1、CDKN1/2不常見。ETP-ALL：兒童T-ALL的10-15%，成人T-ALL的10-30%。血研所：占成人T-ALL的30%(20/67)，3/20FLT3-ITD陽性(2009年以后)。B-ALLwithintrachromosomalamplificationofchromosome21(iAMP21).第21染色體部分擴增(采用RUNX1探針，F(xiàn)ISH方法可發(fā)現(xiàn)5個或5個以上的基因拷貝(或分裂中期細胞的一條染色體上有≥3拷貝)。兒童ALL的2%，成人少見。低白細胞計數(shù)預后差，建議強化療。BCR-ABL1-likeALL和BCR/ABL1陽性ALL患者具有相似的基因表達譜。共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。還包括EPOR(EPO受體)截短重排、激活等少見情況。CRLF2易位患者常與JAK基因突變有關。涉及酪氨酸激酶突變的易位可以累及ABL1(伙伴基因并非BCR)、ABL2、PDGFRB、NTRK3、TYK2、CSF1R、JAK2等，形成30余種伴侶基因。IKZF1和CDKN2A/B缺失發(fā)生率較高。Ph樣ALL、IKZF1和Ph樣ALL的關系Ph樣ALL中IKZF1改變(缺失或點突變)發(fā)生率明顯高于非Ph樣——68%(166/244)vs.16%(204/1241)有激酶融合異常的Ph樣ALL中IKZF1異常的發(fā)生率高于序列突變的患者：78%(140/180)VS33%(14/33)伴IKZF1異常的Ph樣ALL預后更差(與無IKZF1異常的患者比較)。約半數(shù)Ph樣ALL存在CRLF2異?！狪GH/CRLF2(易位)或P2RY8/CRLF2CRLF2重排的患者近半數(shù)同時伴有Janus激酶基因的激活突變(JAK1或JAK2)，導致JAK-STAT信號通路激活。最近轉(zhuǎn)錄組合全基因組測序：不伴CRLF2重排的Ph樣ALL常發(fā)現(xiàn)其他激活細胞因子和酪氨酸激酶信號的遺傳學改變。目前該類患者尚無統(tǒng)一的定義(不同的研究中所分析的基因譜不同)。RobertsKG.NEnglJMed2014;371:1005-15.RobertKG.JClinOncol,2014,32:3012-3020.ALL的細胞遺傳學與分子生物學

60-70%的ALL患者起病時有染色體核型改變。二倍體或近二倍體(假二倍體)非常普遍。約40%以上的兒童ALL和16%-23%的成人ALL白血病細胞為多倍體細胞(50個以上染色體)。少數(shù)患者為低二倍體(染色體缺失易發(fā)生在第7、20號染色體)。近單倍體的相對少見。①低超二倍體（4750條）；②高超二倍體（>50條）；③亞二倍體（<46條）；④假二倍體（數(shù)目正常但伴有結(jié)構(gòu)異常）；⑤近三倍體；⑥近四倍體；NCCN建議的細胞遺傳學危險度分組預后良好組—(1)超二倍體(51-65條染色體和/或DNA指數(shù)1.16；其中4、10、17三體預后最好)。t(12;21)(p13;q22)或TEL-AML1預后不良組—

低二倍體(44條染色體和/或DNA指數(shù)0.81)t(v;11q323)或MLL重排、

t(9;22)(q34;q11.2)或BCR-ABL

復雜染色體異常(5種染色體異常)DNA指數(shù)是一組細胞DNA平均含量與正常細胞相比較

的數(shù)值。正常二倍體細胞的DNA指數(shù)是1。高于或低于1表示組織

中DNA含量異常,常稱為DNA非整倍體兒童ALL遺傳學研究成人ALL基因組研究MoormanAV.JClinOncol,2012:30l,3100(UKALLXII/ECOG2993)B-ALL患者新的重現(xiàn)性分子學改變及和預后的關系基因遺傳學改變頻率預后IKZF1缺失或序列突變80%的Ph+ALL差

15%的兒童B-ALLPAX5缺失，突變或易位30%的成人和兒童ALL無關CDKN2A/B缺失30%的成人和兒童ALLPh+ALL預后差CRLF2過表達或F232C突變約16%的兒童和成人預后差

B-ALLJAK1/2序列突變10%的高危BCR/ABL差樣ALLCREBBP缺失和突變19%的復發(fā)B-ALL激素耐藥iAMP21染色體內(nèi)擴增約2%的大齡兒童預后差TP53缺失和突變12.4%的B-ALL預后差CurrHematolMaligRep,2012,7:133基因改變頻率預后

NOTCH1突變50%的T-ALL兒童預后好

FBXW7缺失或突變20%的T-ALL兒童預后好

PTEN缺失或突變6-8%的T-ALL預后差

CDKN2A/B缺失30-70%的T-ALL成人、兒童均差

CDKN1A缺失或突變12%的T-ALL不詳

PHF6缺失或突變16%的兒童T-ALLOS縮短

38%的成人T-ALL

WT1易碼突變13%的兒童T-ALL無關

12%成人T-ALL

LEF1局部缺失或突變15%兒童T-ALLOS好

PTPN2缺失6%的T-ALL

FLT3ITD4%的成人T-ALL無關

3%兒童T-ALL

JAK1突變18%成人T-ALLDFS、OS差T-ALL患者新的重現(xiàn)性遺傳學改變及和預后的關系微小殘留病的監(jiān)測ALL整個治療期間應強調(diào)微小殘留病(MRD)的監(jiān)測，并根據(jù)MRD監(jiān)測結(jié)果進行治療調(diào)整。早期——誘導治療期間(第14天)和/或結(jié)束時(第28天左右)；緩解后定期監(jiān)測，應保證治療第16、22周左右的殘留病監(jiān)測。Ph陽性ALL疾病反復時應注意進行ABL激酶突變的分析。微小殘留病的監(jiān)測方法經(jīng)典的MRD檢測技術：(A)IG-TCR的定量PCR檢測(DNA水平)；(B)4-6色的流式MRD檢測；(C)融合基因轉(zhuǎn)錄本的實時定量PCR(如BCR/ABL)。新的高通量MRD檢測技術：(A)基于EuroFlow的8色的二代流式MRD檢測；(B)IG-TCR的高通量測序。ALL治療反應的定義(NCCN2012-2016)完全緩解(CR)：

(1)外周血無原始細胞，無髓外白血??；

(2)三系造血恢復，骨髓原始細胞5%；

(3)中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)1.0x109/L；

(4)血小板計數(shù)100x109/L；

(5)4周內(nèi)無復發(fā)。(一)血液學治療反應CR伴血細胞不完全恢復(CRi)：血小板計數(shù)100x109/L或ANC1.0x109/L。其他應滿足CR的標準。難治性疾?。赫T導治療結(jié)束未能取得CR。疾病進展(PD)：外周血或骨髓原