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三叉神經(jīng)疼痛發(fā)病病理方案面部三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹三叉神經(jīng)痛

〔)定義:三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛,歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘,間歇期無病癥;疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起;以中老年人多見,多為單側性。三叉神經(jīng)痛

〔)分類:原發(fā)性:〔1〕應用現(xiàn)有的各種檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯與發(fā)病有關的器質性病變;〔2〕無神經(jīng)系統(tǒng)體征,如三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺、運動正常,角膜反射無異常。繼發(fā)性:〔1〕有明確病因可查,三叉神經(jīng)痛只是由機體其他病變如炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病侵犯三叉神經(jīng)所引起的一種臨床病癥;〔2〕一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征,如三叉神經(jīng)分布區(qū)內的感覺減退、麻木、角膜反射遲鈍或消失、疼痛呈持續(xù)性,并常合并其他腦神經(jīng)麻痹。病因原發(fā)性的病因學說:中樞病變學說①認為三叉神經(jīng)痛是屬于一種感覺性癲癇發(fā)作,其發(fā)放部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內;②病變在腦干;③病變在丘腦。周圍病變學說認為病變在周圍部,在三叉神經(jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍支及末梢。病因原發(fā)性的病因學說:三叉神經(jīng)痛,周圍病變學說:1.血管神經(jīng)壓迫學說:腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起的主要原因,其壓迫血管常見的有小腦上動脈、小腦下前動脈、椎動脈、巖靜脈、或多血管壓迫,血管的壓迫可導致神經(jīng)出現(xiàn)切跡、神經(jīng)移位或扭曲,并發(fā)生脫髓鞘性變,這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路〞,輕微的觸覺刺激即可通過“短路〞傳入中樞,而中樞的傳出沖動亦可再通過“短路〞而成為傳入沖動,如此很快到達一定的“總和〞引起一陣疼痛發(fā)作。病因原發(fā)性的病因學說:周圍病變學說:1、解剖構造異常:三叉神經(jīng)壓跡處鋒利的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等,對神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產生局部壓迫。2、頸內動脈管前端的骨質缺陷,使該動脈與半月神經(jīng)節(jié)接近,它的搏動長期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根,使之發(fā)生脫髓鞘性變。3、高血壓,供給神經(jīng)血運的動脈硬化,血管張力的破壞。病因繼發(fā)性的病因:顱內病變多發(fā)性硬化顱內腫瘤(腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部、半月神經(jīng)節(jié))顱底蛛網(wǎng)膜炎腦血管動脈瘤病灶感染鼻竇炎中耳炎牙源性感染某些TN病例中,其上、下頜骨內可查出病變性骨腔,在病理上屬于慢性炎癥病灶,位置多在以前的拔牙部位,徹底刮除感染性病灶后可或得一定療效。病理有關病理組織學改變意見不一致。有人認為并無神經(jīng)組織的明顯病理性改變。多數(shù)人認為在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內有明顯的變化。主要變化為髓鞘的病變:表現(xiàn)為節(jié)細胞軸突上常有不規(guī)那么的球狀莖塊;受損的髓鞘明顯增厚,失去原有的層次構造;有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒,甚至成粉末狀,其內的軸突顯得不規(guī)那么并有節(jié)段性的斷裂改變;有的發(fā)生退行性變;有的軸突只剩下剩余物或完全消失。目前已公認:脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛,1.主要臨床特點:在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內,驟然發(fā)生、電擊樣、陣發(fā)性、短暫性、劇烈疼痛;中老年人多見;多為單側;疼痛可自發(fā),也可由輕微刺激扳機點所激發(fā);多在白天發(fā)作;每次持續(xù)數(shù)秒至1~2分鐘;間歇期無病癥,或僅有輕微鈍痛。2.扳機點〔〕:是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內,存在某個固定的、局限的、小塊皮膚或粘膜特別敏感,對此點稍加觸碰,立即引起疼痛發(fā)作。扳機點有一個或多個,取決于罹患分支的數(shù)目。扳機點常位于牙齦、牙齒、唇、鼻翼、口角、頰粘膜等處。此點一觸即發(fā),常在刷牙洗臉、進食、說話、微笑等情況下觸發(fā)疼痛,因此病人常不敢刷牙洗臉而導致顏面及口腔衛(wèi)生不良、牙石堆積、舌苔增厚;不敢說話微笑而導致面部表情呆滯、木僵;不敢進食導致身體消瘦。3.痛性抽搐:在一些三叉神經(jīng)痛患者,疼痛發(fā)作時,常伴有顏面部表情肌的痙攣性抽搐,口角被牽向患側。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛,4.伴隨動作:疼痛如電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛,疼痛發(fā)作時患者表情極度痛苦,為了減輕疼痛,患者常作出各種特殊的動作,如咬緊牙關、咬唇、伸舌、一連串迅速咀嚼動作、用手緊按痛處、用力揉搓面部〔導致皮膚粗糙、增厚、色素沉著、甚至擦傷并繼發(fā)感染〕等。5.周期性:病程可呈周期性發(fā)作,每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月;然后有一段自動的暫時緩解期,緩解期可為數(shù)天至數(shù)年,期間疼痛緩解甚至消失;局部病例發(fā)作期與氣候有關,在春季及冬季易發(fā)病。6.拔牙史:有些患者,由于疼痛牽涉到牙齒,常疑為牙痛而堅持要求拔牙,故不少患者有拔牙史。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查:原發(fā)性患者,無陽性體征;繼發(fā)性患者,伴有面部皮膚感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或消失、聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。檢查與診斷三叉神經(jīng)痛,一、定分支檢查:目的:明確罹患分支,即查明發(fā)生疼痛病癥的分支。1,尋找“扳機點〞:以由輕至重的刺激強度,按順序檢查各分支常見扳機點。刺激強度拂診:以棉簽輕拂可疑點觸診:用食指觸摸壓診:用較大的壓力進行觸診揉診:用手指進行連續(xù)回旋式重揉動作,每一回旋需稍作剎那停頓扳機點眼支:眶上孔、上眼瞼、眉、前額、顳部等上頜支:眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上頜結節(jié)、腭大孔等下頜支:頦孔、下唇、口角、耳屏、頰粘膜、頰脂墊尖、頜舌溝等,并須觀測在開閉口及舌運動時有無疼痛發(fā)作檢查與診斷三叉神經(jīng)痛,一、定分支檢查:目的:明確罹患分支,即查明發(fā)生疼痛病癥的分支。2,診斷性封閉:由末梢支向中樞端,在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉,以阻斷相應的神經(jīng)干后,如果疼痛停頓,1h內不發(fā)作,那么可確定是相應分支的疼痛。第一支痛第二支痛第三支痛眶上孔眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結節(jié)、圓孔頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔阻滯麻醉檢查與診斷三叉神經(jīng)痛,二、三叉神經(jīng)功能檢查:目的:通過檢查感覺、反射、運動功能的改變,以鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性。感覺功能用探針輕劃及輕刺患側三叉神經(jīng)分布區(qū)內的皮膚粘膜,并與健側比較,以檢查觸覺和痛覺的改變;若痛覺喪失,需再用試管盛冷、熱水以檢查溫度覺的改變。角膜反射用棉絮由外向內輕觸角膜,反射動作為雙側直接和間接閉眼。如一側三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時,刺激患側角膜則雙側均無反應;而刺激健側角膜時,仍可引起雙側反應。腭反射用探針輕刺軟腭邊緣,引起軟腭上提。當一側反射消失,表明該側上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。運動功能三叉神經(jīng)運動支功能障礙表現(xiàn)為:咀嚼肌麻痹,咬緊牙時咬肌松弛無力;下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹,吞咽時此兩肌松弛。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛,〔一〕與牙源性疼痛的鑒別:臨床上有不少患者誤認為牙痛而要求拔牙,此時必須認真鑒別。牙髓炎疼痛呈持續(xù)性,對冷熱刺激敏感,夜間疼痛加劇,有病灶牙存在。髓石疼痛多在體位改變時或睡下后發(fā)生,無扳機點,無周期性,X線查見牙髓腔內有結石。根尖周炎有病灶牙存在,疼痛呈持續(xù)性,叩痛明顯,X線查見根尖病變。其他牙源性感染疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛,有明顯病灶可查,無扳機點,除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、頜骨腫瘤壓迫神經(jīng)時可引起神經(jīng)痛,X線檢查可確診。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛,〔二〕與顳頜關節(jié)紊亂病的鑒別:一般無自發(fā)痛,其臨床表現(xiàn)為在張大口及咀嚼時誘發(fā)顳下頜關節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛,常伴有關節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等病癥,并在關節(jié)后區(qū)、髁突部及相應肌群和骨質破壞區(qū)有壓痛?!踩撑c鼻竇炎的鑒別:急性上頜竇炎、額竇炎等疼痛呈持續(xù)性,不如劇烈;多在感冒后發(fā)生,可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等病癥,局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現(xiàn);X線可見鼻竇腔密度增高,呈普遍性模糊陰影,有時可見液平面。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛,〔四〕與舌咽神經(jīng)痛的鑒別:舌咽神經(jīng)痛是指發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛性質與三叉神經(jīng)痛相似,但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。與一樣,也有扳機點存在,此點常位于扁桃體、外耳道、舌根等處,觸之即可引起疼痛發(fā)作,在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽時均可誘發(fā)疼痛;用丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部,如能止痛即可確診。疼痛呈間歇性發(fā)作,通常早晨或上午發(fā)作頻繁,下午或黃昏逐漸減少;但也可在睡眠時發(fā)作,這在很少見。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛,〔五〕與非典型面痛的鑒別:是指病因不同,性質、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛;一般認為由自主神經(jīng)病變所引起;其疼痛特點是不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)域內,疼痛范圍廣泛、深在,部位不定,無扳機點,疼痛發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)病癥。蝶腭神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為單側面中部陣發(fā)性疼痛,常在夜晚發(fā)作,疼痛性質劇烈,發(fā)作時常伴有Horner征、結膜及鼻腔粘膜充血水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀;可能伴有鼻竇感染病灶;通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉可消除或緩解疼痛。中間神經(jīng)痛為面神經(jīng)的感覺纖維和副交感纖維組成的中間神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)痛;表現(xiàn)為一側外耳道、乳突部及鼓膜深處的陣發(fā)性刺痛,常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退以及聽力改變;可合并有帶狀皰疹。耳顳神經(jīng)痛由三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)受損所致,表現(xiàn)為一側耳顳部陣發(fā)性疼痛,疼痛常由咀嚼食物引起,也可在夜晚發(fā)作;疼痛發(fā)作時常伴有皮膚潮紅、出汗、唾液分泌增加以及顳淺動脈搏動增強等自主神經(jīng)癥狀。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛,(六)與簇集性頭痛的鑒別:又稱為周期性偏頭痛性神經(jīng)痛,病因不明,一般認為是過敏性反應,由身體組織內迅速游離出組胺,使顳淺動脈或頸內動脈出現(xiàn)急性發(fā)作性擴張所致。本病特點是發(fā)作前無任何先兆,表現(xiàn)為一側面上部為主的急性陣發(fā)性發(fā)作性劇烈頭痛,伴有流淚、流鼻涕、面部潮紅、畏光等癥狀,發(fā)作常有一定的規(guī)律性和周期性,多在夜晚或中午入睡后1~2

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