三叉神經(jīng)疼痛發(fā)病病理方案

三叉神經(jīng)疼痛發(fā)病病理方案面部三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹三叉神經(jīng)痛

〔)定義：三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無病癥；疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起；以中老年人多見，多為單側(cè)性。三叉神經(jīng)痛

〔)分類：原發(fā)性：〔1〕應(yīng)用現(xiàn)有的各種檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變；〔2〕無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺、運動正常，角膜反射無異常。繼發(fā)性：〔1〕有明確病因可查，三叉神經(jīng)痛只是由機體其他病變?nèi)缪装Y、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病侵犯三叉神經(jīng)所引起的一種臨床病癥；〔2〕一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的感覺減退、麻木、角膜反射遲鈍或消失、疼痛呈持續(xù)性，并常合并其他腦神經(jīng)麻痹。病因原發(fā)性的病因?qū)W說：中樞病變學(xué)說①認為三叉神經(jīng)痛是屬于一種感覺性癲癇發(fā)作，其發(fā)放部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)；②病變在腦干；③病變在丘腦。周圍病變學(xué)說認為病變在周圍部，在三叉神經(jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍支及末梢。病因原發(fā)性的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛，周圍病變學(xué)說：1.血管神經(jīng)壓迫學(xué)說：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起的主要原因，其壓迫血管常見的有小腦上動脈、小腦下前動脈、椎動脈、巖靜脈、或多血管壓迫，血管的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)切跡、神經(jīng)移位或扭曲，并發(fā)生脫髓鞘性變，這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路〞，輕微的觸覺刺激即可通過“短路〞傳入中樞，而中樞的傳出沖動亦可再通過“短路〞而成為傳入沖動，如此很快到達一定的“總和〞引起一陣疼痛發(fā)作。病因原發(fā)性的病因?qū)W說：周圍病變學(xué)說：1、解剖構(gòu)造異常：三叉神經(jīng)壓跡處鋒利的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，對神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。2、頸內(nèi)動脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動脈與半月神經(jīng)節(jié)接近，它的搏動長期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根，使之發(fā)生脫髓鞘性變。3、高血壓，供給神經(jīng)血運的動脈硬化，血管張力的破壞。病因繼發(fā)性的病因：顱內(nèi)病變多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤（腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部、半月神經(jīng)節(jié)）顱底蛛網(wǎng)膜炎腦血管動脈瘤病灶感染鼻竇炎中耳炎牙源性感染某些TN病例中，其上、下頜骨內(nèi)可查出病變性骨腔，在病理上屬于慢性炎癥病灶，位置多在以前的拔牙部位，徹底刮除感染性病灶后可或得一定療效。病理有關(guān)病理組織學(xué)改變意見不一致。有人認為并無神經(jīng)組織的明顯病理性改變。多數(shù)人認為在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的變化。主要變化為髓鞘的病變：表現(xiàn)為節(jié)細胞軸突上常有不規(guī)那么的球狀莖塊；受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次構(gòu)造；有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒，甚至成粉末狀，其內(nèi)的軸突顯得不規(guī)那么并有節(jié)段性的斷裂改變；有的發(fā)生退行性變；有的軸突只剩下剩余物或完全消失。目前已公認：脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，1.主要臨床特點：在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生、電擊樣、陣發(fā)性、短暫性、劇烈疼痛；中老年人多見；多為單側(cè)；疼痛可自發(fā)，也可由輕微刺激扳機點所激發(fā)；多在白天發(fā)作；每次持續(xù)數(shù)秒至1~2分鐘；間歇期無病癥，或僅有輕微鈍痛。2.扳機點〔〕：是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)，存在某個固定的、局限的、小塊皮膚或粘膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。扳機點有一個或多個，取決于罹患分支的數(shù)目。扳機點常位于牙齦、牙齒、唇、鼻翼、口角、頰粘膜等處。此點一觸即發(fā)，常在刷牙洗臉、進食、說話、微笑等情況下觸發(fā)疼痛，因此病人常不敢刷牙洗臉而導(dǎo)致顏面及口腔衛(wèi)生不良、牙石堆積、舌苔增厚；不敢說話微笑而導(dǎo)致面部表情呆滯、木僵；不敢進食導(dǎo)致身體消瘦。3.痛性抽搐：在一些三叉神經(jīng)痛患者，疼痛發(fā)作時，常伴有顏面部表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，4.伴隨動作：疼痛如電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，疼痛發(fā)作時患者表情極度痛苦，為了減輕疼痛，患者常作出各種特殊的動作，如咬緊牙關(guān)、咬唇、伸舌、一連串迅速咀嚼動作、用手緊按痛處、用力揉搓面部〔導(dǎo)致皮膚粗糙、增厚、色素沉著、甚至擦傷并繼發(fā)感染〕等。5.周期性：病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；然后有一段自動的暫時緩解期，緩解期可為數(shù)天至數(shù)年，期間疼痛緩解甚至消失；局部病例發(fā)作期與氣候有關(guān)，在春季及冬季易發(fā)病。6.拔牙史：有些患者，由于疼痛牽涉到牙齒，常疑為牙痛而堅持要求拔牙，故不少患者有拔牙史。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：原發(fā)性患者，無陽性體征；繼發(fā)性患者，伴有面部皮膚感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或消失、聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。檢查與診斷三叉神經(jīng)痛，一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛病癥的分支。1，尋找“扳機點〞：以由輕至重的刺激強度，按順序檢查各分支常見扳機點。刺激強度拂診：以棉簽輕拂可疑點觸診：用食指觸摸壓診：用較大的壓力進行觸診揉診：用手指進行連續(xù)回旋式重揉動作，每一回旋需稍作剎那停頓扳機點眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額、顳部等上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上頜結(jié)節(jié)、腭大孔等下頜支：頦孔、下唇、口角、耳屏、頰粘膜、頰脂墊尖、頜舌溝等，并須觀測在開閉口及舌運動時有無疼痛發(fā)作檢查與診斷三叉神經(jīng)痛，一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛病癥的分支。2，診斷性封閉：由末梢支向中樞端，在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干后，如果疼痛停頓，1h內(nèi)不發(fā)作，那么可確定是相應(yīng)分支的疼痛。第一支痛第二支痛第三支痛眶上孔眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)、圓孔頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔阻滯麻醉檢查與診斷三叉神經(jīng)痛，二、三叉神經(jīng)功能檢查：目的：通過檢查感覺、反射、運動功能的改變，以鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性。感覺功能用探針輕劃及輕刺患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的皮膚粘膜，并與健側(cè)比較，以檢查觸覺和痛覺的改變；若痛覺喪失，需再用試管盛冷、熱水以檢查溫度覺的改變。角膜反射用棉絮由外向內(nèi)輕觸角膜，反射動作為雙側(cè)直接和間接閉眼。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng)；而刺激健側(cè)角膜時，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。腭反射用探針輕刺軟腭邊緣，引起軟腭上提。當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。運動功能三叉神經(jīng)運動支功能障礙表現(xiàn)為：咀嚼肌麻痹，咬緊牙時咬肌松弛無力；下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽時此兩肌松弛。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛，〔一〕與牙源性疼痛的鑒別：臨床上有不少患者誤認為牙痛而要求拔牙，此時必須認真鑒別。牙髓炎疼痛呈持續(xù)性，對冷熱刺激敏感，夜間疼痛加劇，有病灶牙存在。髓石疼痛多在體位改變時或睡下后發(fā)生，無扳機點，無周期性，X線查見牙髓腔內(nèi)有結(jié)石。根尖周炎有病灶牙存在，疼痛呈持續(xù)性，叩痛明顯，X線查見根尖病變。其他牙源性感染疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛，有明顯病灶可查，無扳機點，除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、頜骨腫瘤壓迫神經(jīng)時可引起神經(jīng)痛，X線檢查可確診。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛，〔二〕與顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別：一般無自發(fā)痛，其臨床表現(xiàn)為在張大口及咀嚼時誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛，常伴有關(guān)節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等病癥，并在關(guān)節(jié)后區(qū)、髁突部及相應(yīng)肌群和骨質(zhì)破壞區(qū)有壓痛?！踩撑c鼻竇炎的鑒別：急性上頜竇炎、額竇炎等疼痛呈持續(xù)性，不如劇烈；多在感冒后發(fā)生，可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等病癥，局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現(xiàn)；X線可見鼻竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛，〔四〕與舌咽神經(jīng)痛的鑒別：舌咽神經(jīng)痛是指發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。與一樣，也有扳機點存在，此點常位于扁桃體、外耳道、舌根等處，觸之即可引起疼痛發(fā)作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽時均可誘發(fā)疼痛；用丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。疼痛呈間歇性發(fā)作，通常早晨或上午發(fā)作頻繁，下午或黃昏逐漸減少；但也可在睡眠時發(fā)作，這在很少見。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛，〔五〕與非典型面痛的鑒別：是指病因不同，性質(zhì)、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛；一般認為由自主神經(jīng)病變所引起；其疼痛特點是不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，疼痛范圍廣泛、深在，部位不定，無扳機點，疼痛發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)病癥。蝶腭神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛，常在夜晚發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈，發(fā)作時常伴有Horner征、結(jié)膜及鼻腔粘膜充血水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀；可能伴有鼻竇感染病灶；通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉可消除或緩解疼痛。中間神經(jīng)痛為面神經(jīng)的感覺纖維和副交感纖維組成的中間神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)痛；表現(xiàn)為一側(cè)外耳道、乳突部及鼓膜深處的陣發(fā)性刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退以及聽力改變；可合并有帶狀皰疹。耳顳神經(jīng)痛由三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)耳顳部陣發(fā)性疼痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚發(fā)作；疼痛發(fā)作時常伴有皮膚潮紅、出汗、唾液分泌增加以及顳淺動脈搏動增強等自主神經(jīng)癥狀。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛，（六）與簇集性頭痛的鑒別：又稱為周期性偏頭痛性神經(jīng)痛，病因不明，一般認為是過敏性反應(yīng)，由身體組織內(nèi)迅速游離出組胺，使顳淺動脈或頸內(nèi)動脈出現(xiàn)急性發(fā)作性擴張所致。本病特點是發(fā)作前無任何先兆，表現(xiàn)為一側(cè)面上部為主的急性陣發(fā)性發(fā)作性劇烈頭痛，伴有流淚、流鼻涕、面部潮紅、畏光等癥狀，發(fā)作常有一定的規(guī)律性和周期性，多在夜晚或中午入睡后1~2