八生命體征的評估與護理

八生命體征的評估與護理教學(xué)目標熟悉生命體征、體溫、脈搏、呼吸、血壓的定義及測量生命體征的意義。掌握生命體征的生理范圍、異常變化及其病理意義。掌握生命體征的正確測量方法和注意事項。掌握體溫過高病人的護理措施。熟悉氧療法、吸痰法的操作步驟、適應(yīng)癥和注意事項。2/2/20232生命體征(vitalsigns)定義:體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱

2/2/20233概述

生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標

正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯觀察生命體征了解機體重要臟器的功能活動情況了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護理提供依據(jù)掌握生命體征的觀察和異常時的護理,是臨床護理中重要的內(nèi)容2/2/20234第一節(jié)

體溫的觀察與護理2/2/20235體溫temperature體核溫度coretemperature體表溫度shelltemperature是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產(chǎn)生熱的結(jié)果。指身體內(nèi)部的溫度，胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度較高且相對穩(wěn)定身體表層的溫度，皮膚、皮下組織和肌肉的溫度可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。2/2/20236一、正常體溫的生理變化體溫是怎樣形成的？體溫怎樣能處于恒定？體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？2/2/20237正常體溫及其生理變化

體溫的形成體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)，糖脂肪蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生2/2/20238三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時所釋放的能量維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外供機體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外2/2/20239產(chǎn)熱與散熱

產(chǎn)熱過程

體內(nèi)的熱量是由三大營養(yǎng)物質(zhì)在各組織器官中進行分解代謝時產(chǎn)生的。人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。散熱過程

人體以物理方式散熱。2/2/202310產(chǎn)熱產(chǎn)熱主要的器官是肝臟和骨骼肌產(chǎn)熱增加的因素有食物氧化骨骼肌運動交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多環(huán)境溫度增加等2/2/202311散熱主要的散熱器官是皮膚（70%）呼吸（29%）排泄（1%）人體的散熱方式輻射（radiation）傳導(dǎo)（conduction）對流（convection）蒸發(fā)（evaporation)2/2/202312輻射是機體的熱量以熱射線形式傳給外界與他不接觸的物體表面的一種散熱形式。輻射散熱量與環(huán)境溫度、有效輻射面積有關(guān)。是人體在低溫環(huán)境中的主要散熱方式。若人體周圍溫度高于人體體表溫度時，人體表面則吸收外界物體的紅外線，散熱受到影響，體溫反而升高。

2/2/202313傳導(dǎo)傳導(dǎo)是機體的熱量直接傳給同其接觸的溫度較低的物體的一種散熱方式。機體深部的熱量以傳導(dǎo)的方式傳給機體表層的皮膚，再由后者直接傳給其相接觸的物體。根據(jù)這一道理，可利用冰袋、冰帽等給高熱病人降溫。2/2/202314對流是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。是傳導(dǎo)的特殊形式。對流散熱受氣體或液體的流動速度的影響，如吹電扇，由于空氣不斷流動將體熱發(fā)散到空間。2/2/202315蒸發(fā)指從液體變?yōu)闅怏w的過程中吸收熱的散熱方式。當外界溫度等于或超過皮膚溫度時，蒸發(fā)是唯一的散熱方式。人體蒸發(fā)有二種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗人體即使處在低溫中，沒有汗液分泌時，皮膚和呼吸道不斷有水分滲出被蒸發(fā)掉，這種水分蒸發(fā)稱為不感蒸發(fā)，24h為400～600ml，其中一半是呼吸道蒸發(fā)，另一半是由皮膚的組織間隙直接滲出而蒸發(fā)的。汗腺分泌汗液的活動稱為發(fā)汗。汗液的蒸發(fā)又稱為可感蒸發(fā)。汗液從皮膚表面大量蒸發(fā)可帶走大量體熱而起到散熱作用。2/2/202316體溫的調(diào)節(jié)

體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)

行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)2/2/202317方式溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞外周溫度感受器

中樞溫度感受器

為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞

下丘腦前部下丘腦后部

散熱中樞，興奮時加速體熱的散發(fā)其生理作用：血管擴張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發(fā)達到散熱目的；降低細胞代謝，減少產(chǎn)熱；減少肌肉活動，防止產(chǎn)熱過多產(chǎn)熱中樞，興奮時加速機體的產(chǎn)熱其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動；提高組織代謝率，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時增加產(chǎn)熱2/2/202318正常體溫及其生理變化

臨床上測量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標準通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度。溫度可用攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）來表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/92/2/202319正常成人不同部位的平均溫度及范圍部位

平均溫度

正常范圍口腔

直腸

腋窩36.5℃36.0~37.0℃

2/2/202320晝夜差異正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動清晨2—6時最低，午后2-8時最高，但波動范圍不超過平均數(shù)上下0.5-1℃。夜間工作者，也可能表現(xiàn)為倒置現(xiàn)象。生理變動2/2/202321年齡新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動

兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人老年人由于代謝率低及活動量少體溫略低于成年人

生理變動2/2/202322性別

女性體溫平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0.2-0.3℃

生理變動2/2/202323肌肉活動劇烈肌肉活動可使骨骼肌緊張并強烈收縮，產(chǎn)熱增加。小兒哭鬧也可使體溫暫時升高。生理變動2/2/202324藥物影響麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并能擴張血管，增加散熱，降低機體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力。生理變動2/2/202325其他

體溫增高

體溫下降

日常生活中沐浴、進食、情緒激動、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時性增高安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降生理變動2/2/202326體溫評估體溫過高體溫過低

2/2/202327體溫過高

(hyperthermia)

由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，一般認為超過正常值0.5℃稱體溫升高。又稱為發(fā)熱

(fever，pyrexia)。2/2/202328發(fā)熱原因感染性發(fā)熱（infectivefever)非感染性發(fā)熱（noninfectivefever)常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如變態(tài)反應(yīng)性疾病（風(fēng)濕熱、藥物熱）無菌性壞死物質(zhì)的吸收（大手術(shù)后、內(nèi)出血、大面積燒傷、癌、白血病）、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（顱腦損傷、中暑）2/2/202329發(fā)熱程度的判斷

（以口腔溫度為例）

37.3-38.0℃

38.1-39.O℃39.1-41.O℃41.O℃以上2/2/202330注意人體最高的耐受熱為40.6℃-41.4℃，高達43℃很少存活。直腸溫度持續(xù)升高超過41℃可引起永久性腦損傷。2/2/202331

發(fā)熱過程及癥狀

體溫上升期退熱期高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱大于散熱體溫上升可方式：驟升漸升驟升：體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)升至高峰，常伴有寒戰(zhàn)，小兒易發(fā)生驚厥。多見于肺炎、瘧疾、輸液反應(yīng)等。漸升是指體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達高峰多見于傷寒等患者表現(xiàn)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥特點產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)患者表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快（體溫每增高1℃，脈搏增加10～15次/min）頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力，尿量減少持續(xù)時間因病而異瘧疾數(shù)小時、肺炎數(shù)天傷寒數(shù)周特點散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平患者表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降退熱方式驟退漸退驟退型體溫急劇下降漸退型體溫逐漸下降大量出汗喪失大量體液，老年體弱、心血管患者易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的癥狀。2/2/202332

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。

熱型(fevertype)2/2/202333稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱

(irregularfever)體溫持續(xù)在39-40℃左右，達數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。多見于肺炎、傷寒等體溫在39℃以上，24小時體溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵隆＝?jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，多見于瘧疾等體溫在24小時中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等2/2/202334稽留熱2/2/202335弛張熱2/2/202336間歇熱2/2/202337不規(guī)則熱2/2/202338

伴隨癥狀

寒戰(zhàn)：發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，多見于化膿性細菌感染，如肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。淋巴結(jié)腫大：局部淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥，如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細胞性白血病等。出血現(xiàn)象：常見于重癥感染及血液病。前者包括流行性出血熱、敗血癥等。后者包括白血病、急性再生障礙性貧血等。2/2/202339伴隨癥狀

肝、脾腫大：見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、瘧疾、肝膽道感染等。結(jié)膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒等。單純皰疹：見于肺炎球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。關(guān)節(jié)腫痛：見于風(fēng)濕熱、敗血癥等。意識障礙：頭痛和抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2/2/202340病例王××，男，21歲，因急性粒細胞性白血病于2004年12月25日收治入院，入院時生命體征正常，但12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T39.9℃，出汗多，患者感到恐懼，若你是當班護士，針對該患者采取哪些護理措施？2/2/202341體溫過高的護理措施

降低體溫

物理降溫冷毛巾、冰袋、降溫床、降溫毯。溫水擦浴、酒精擦浴、0-10℃生理鹽水靜脈滴注。將病人置于室溫較低的房間。以41℃—43℃酒精擦浴效果更佳。2/2/202342藥物降溫

主要是通過增加散熱實現(xiàn)降溫。表現(xiàn)為皮膚血管擴張和出汗增多，因而增加熱的散失，使體溫下降。行降溫措施30min后應(yīng)復(fù)測體溫，并做好記錄和交班。2/2/202343體溫過高的護理措施病情觀察

生命體征：一般每日測量體溫4次，高熱時每4小時測量體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。密切觀察面色、P、R、BP，如有異常應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。注意發(fā)熱類型、程度及伴隨癥狀。2/2/202344體溫過高的護理措施補充水分和營養(yǎng)高熱時呼吸加快，皮膚出汗增多，水分大量丟失，應(yīng)鼓勵多飲水，每日3000ml，并可促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出，必要時靜脈補充。高熱患者迷走神經(jīng)興奮性降低，使胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，影響消化吸收，而機體分解代謝增加，能量消耗增加，導(dǎo)致機體衰弱、消瘦、營養(yǎng)不良。應(yīng)及時給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少量多餐。2/2/202345

促進病人舒適

口腔護理：皮膚護理：臥床休息：體溫過高的護理措施2/2/202346體溫過高的護理措施心理護理

體溫上升期，病人突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，會產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。應(yīng)經(jīng)常探視病人，耐心解答各種問題，給予精神安慰。高熱持續(xù)期，應(yīng)盡量解除高熱帶來的身心不適，合理處理病人的要求。退熱期，滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生，及時補充營養(yǎng)。2/2/202347體溫過高的護理措施安全護理高熱時病人躁動不安、譫妄，應(yīng)防墜床、舌咬傷等。健康教育針對患者的護理問題制定相應(yīng)的健康教育計劃，給予相關(guān)的知識，如教會病人測量體溫的方法、如何進行物理降溫等。2/2/202348體溫過低(hypothermia)

由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加，導(dǎo)致體溫低于正常，稱體溫過低。

體溫在35．0℃以下稱為體溫不升。

2/2/202349原因

散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善2/2/202350分期輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：＜30℃，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。致死溫度：23-25℃2/2/202351癥狀

發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂。晚期可能出現(xiàn)昏迷。2/2/202352體溫過低的護理措施

觀察生命體征:每小時監(jiān)測T1次，注意R、P、BP的變化。隨時做好搶救準備。環(huán)境溫度：提高室溫在22～24℃；保暖措施：增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機體溫度。病因治療:去除引起體溫過低的原因。健康教育：教會病人避免導(dǎo)致體溫過低的因素。2/2/202353體溫的測量

2/2/202354體溫計種類與構(gòu)造

玻璃水銀體溫計2/2/202355電子體溫計

采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準確，靈敏度高。醫(yī)院用電子體溫計只需將探頭放入外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染。個人用電子體溫計，其形狀如鋼筆，方便易攜帶。2/2/2023562/2/202357可棄式體溫計

為一次性使用的體溫計，用后棄去。其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點狀薄片顏色，當顏色點從白色變成藍色時，最后的藍點位置即為所測溫度。適用于測口溫，放在口內(nèi)1分鐘2/2/2023582/2/202359體溫計的清潔消毒法

目的

保持體溫計的清潔，防止體溫計引起的交叉感染。常用消毒劑

70％乙醇、％過氧乙酸、％有效碘或其他消毒液。消毒方法

采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機每周消毒一次。2/2/202360體溫計的清潔消毒法單獨使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨浸泡，使用時取出用清水沖凈擦干。集體測溫：將體溫計先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機甩下水銀(35℃以下)；再放人另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔容器內(nèi)備用。2/2/202361體溫計的檢查法

目的

為保證測量的正確性，使用中的體溫計應(yīng)定期進行準確性的檢查。方法

將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再同時放入已測好的40℃的水溫中，3min后取出檢視；如讀數(shù)相差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計則不能再使用。2/2/202362體溫的測量方法

用物準備

體溫測量盤內(nèi)備一清潔干燥的容器，內(nèi)放體溫計、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表。檢查體溫計的數(shù)目及有無破損，體溫計的汞柱是否在35℃以下。2/2/202363操作步驟及要點

口溫測量法（oraltemperature）

將體溫計水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測3分鐘。放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩（heatpocket），是口腔中溫度最高的部位，由舌動脈供血，勿用牙咬體溫計2/2/202364腋下測溫法（axillarytemperature)

擦干汗液，將體溫計水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過胸夾緊體溫計，測量10分鐘

腋下有汗，有助于散熱，影響所測體溫準確性應(yīng)擦干汗液小兒及不合作者由護士協(xié)助夾緊2/2/202365直腸測溫法（rectaltemperature）

協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部潤滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm（小兒），測量3分鐘

用20%肥皂液潤滑嬰幼兒、危重患者測溫時護士應(yīng)協(xié)助扶持體溫計2/2/2023662/2/202367注意事項

不宜測口溫

嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不合作者；剛進食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后測溫。不宜測肛溫

腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞者；坐浴或灌腸者須待30分鐘后測溫。不宜測腋溫

局部有傷口、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦者腋下出汗較多者應(yīng)擦干后再測溫；沐浴后須待30分鐘后測溫。2/2/202368注意事項復(fù)測體溫

發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時，應(yīng)在病床旁監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復(fù)查。不慎咬破體溫計應(yīng)立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出。甩體溫計用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。2/2/202369體溫的繪制及記錄

將測量后的體溫用藍筆繪制在體溫單上。符號為：口溫“●”腋溫“╳”肛溫“⊙”，相鄰的兩次符號之間用藍線相連物理或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪制在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測體溫符號與降溫前的溫度符號用藍線相連2/2/202370小結(jié)體溫過高的概念發(fā)熱的過程及臨床表現(xiàn)高熱病人的護理措施三種測量體溫方法的區(qū)別及注意事項2/2/202371習(xí)題2/2/2023721、病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即A.清除口腔內(nèi)玻璃碎屑B.口服蛋清水或