導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程

導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程1西醫(yī)研究進展2中醫(yī)研究進展2021/3/1021.潰瘍性結(jié)腸炎的概念2.潰瘍性結(jié)腸炎的特點1西醫(yī)研究進展3.臨床表現(xiàn)及分型4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展2021/3/103潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性腸病，病變主要限于大腸黏膜和黏膜下層，以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，也可遍及整個結(jié)腸。

1859年首次被描述

1920年被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)

1956年我國首次報道1.潰瘍性結(jié)腸炎的概念2021/3/104可發(fā)生于任何年齡；病情反復(fù)難愈，病程遷延，有發(fā)生癌變的可能性；中西醫(yī)結(jié)合療效確切、不良反應(yīng)少；被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。2.潰瘍性結(jié)腸炎的特點2021/3/105臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)3.臨床表現(xiàn)及分型2021/3/106腹瀉原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失常所致特點：黏液膿血便（活動期重要表現(xiàn)）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點：隱痛，陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等

消化系統(tǒng)癥狀2021/3/107體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎2021/3/108全身表現(xiàn)活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者

高熱，心率增快病情進展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病2021/3/109按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型根據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕臨床分型2021/3/1010根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為:活動期緩解期2021/3/1011并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結(jié)腸癌變3.其他并發(fā)癥：腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫2021/3/1012潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸鏡表現(xiàn)：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化2021/3/1013早期潰結(jié)直腸2021/3/1014早期（輕度）潰結(jié)直腸2021/3/1015中度潰結(jié)直腸2021/3/1016潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度2021/3/1017潰結(jié)降結(jié)腸，中重度2021/3/1018潰結(jié)脾曲2021/3/1019潰結(jié)橫結(jié)腸2021/3/1020病因研究治療研究3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展2021/3/1021現(xiàn)代研究表明，UC可能是環(huán)境因素、遺傳因素、感染因素、免疫因素等多因素共同作用的結(jié)果。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高，對于本病的認(rèn)識也逐漸向細(xì)胞、基因和分子水平發(fā)展。對其病因和發(fā)病機制的認(rèn)識可概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程，可能由于免疫調(diào)節(jié)紊亂，這種免疫炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為過度亢進和難于自限。病因研究2021/3/10221飲食歐美地區(qū)的發(fā)病率高于我國。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是肉類、蛋奶制品攝入增加，使UC患病率增高。飲食結(jié)構(gòu)不合理可以導(dǎo)致UC發(fā)病：過多攝入脂肪和脂肪酸會損傷結(jié)腸黏膜?，F(xiàn)代飲食如可樂、巧克力等與UC呈正相關(guān)，柑桔與UC呈負(fù)相關(guān)。有報道高鐵飲食可使UC小鼠結(jié)腸炎癥加劇，并增加腫瘤發(fā)生危險，其機制可能與高鐵致氧化應(yīng)激及硝基化應(yīng)激反應(yīng)增強有關(guān)。合理飲食對于UC有治療作用：飲食能夠促進腸道自身愈合，這是UC治療的新概念之一。益生菌及其制品對UC有治療作用。不飽和脂肪酸可能具有抗炎活性。2021/3/10232藥物研究表明，非類固醇類抗炎藥能導(dǎo)致UC的惡化及復(fù)發(fā)。其機制有可能是白細(xì)胞黏附及遷移的增加，以及有保護作用的前列腺素數(shù)量的減少。年輕女性患者口服避孕藥者比對照組多。因此，推測口服避孕藥是UC的風(fēng)險因素，關(guān)于這一點尚待進一步研究證實。3吸煙

UC在吸煙者中發(fā)病率較不吸煙者低，相反戒煙者更易患，不吸煙者發(fā)生UC的危險性是吸煙者的2～6倍。吸煙預(yù)防UC的機制可能與尼古丁有關(guān)。吸煙可影響細(xì)胞和體液免疫,增加腸黏液。2021/3/10245遺傳因素國外文獻報道，UC有著明顯家族聚集現(xiàn)象。UC患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，而患者的配偶發(fā)病率不增加。單卵雙胞比雙卵雙胞者發(fā)病率高。4心理因素大約有40%的UC患者的發(fā)病與精神應(yīng)激有關(guān)。調(diào)查表明UC患者具有內(nèi)向、內(nèi)省、離群、保守、嚴(yán)謹(jǐn)、悲觀、抑郁、情緒不穩(wěn)定、緊張焦慮、易怒、對各種反應(yīng)強烈激動后又難以平復(fù)的個性特點。個性和心理問題，在一定程度上促使本病的發(fā)生和惡化，心身交織互相影響，使UC纏綿難愈。2021/3/10256感染因素微生物在UC發(fā)病中的作用一直受到重視，但至今尚未找到某一特異微生物病原與UC的發(fā)病恒定相關(guān)。新的觀點認(rèn)為，UC是針對自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)引起的。支持這一觀點的證據(jù)：第一、在腸道無菌生長的情況下，不發(fā)生UC；第二、病變部位針對自身正常細(xì)菌抗原的免疫反應(yīng)增強；第三、抗生素制劑對于UC患者有益。2021/3/10267免疫因素UC受累腸段產(chǎn)生過量抗體。自身抗體的存在，提示自身免疫因素在本病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。UC患者自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。2021/3/1027氨基水楊酸制劑及糖皮質(zhì)激素是目前治療UC的主要方法,這些藥物,只能暫時控制和緩解癥狀,不能從根本上治愈該病,長期應(yīng)用不良反應(yīng)增多,停藥后容易復(fù)發(fā),部分激素耐藥或抵抗的難治性患者效果更不理想。近年來由于細(xì)胞分子生物學(xué)和免疫學(xué)的迅速發(fā)展，對UC病因的深入了解和新型藥物的開發(fā)，許多全新的治療方法和新型的藥物制劑（如生物制劑等）開始應(yīng)用。治療研究UC黏膜損傷無法修復(fù)的原因尚未闡明,至今無特異性治療方法造成該病病程遷延、無法治愈，通過研究結(jié)腸黏膜干細(xì)胞與病變關(guān)系，有可能闡明UC黏膜損傷無法修復(fù)的原因，并為該病治療提供新思路。2021/3/1028氨基水楊酸類：5－氨基水楊酸（5－ASA），氨基水楊酸是治療輕、中度廣泛行UC患者的一線藥物，其主要機制是：抑制局部和全身炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、清除氧自由基、抑制腸系膜脂肪酸化等。近年來已經(jīng)研制出毒副作用小、局部藥物濃度高的5-ASA制劑，這類制劑有：奧沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮、愛迪莎控釋劑、頗得斯安緩釋劑、葡聚糖5－ASA酯、5－ASA甘氨酸鹽、5－ASA谷氨酸鹽等，有栓劑、泡沫和液態(tài)灌腸劑等劑型。2021/3/1029腎上腺糖皮質(zhì)激素：腎上腺糖皮質(zhì)激素能抑制磷酸酯酶A2,阻止細(xì)胞膜磷脂中結(jié)合型花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離型，使白三烯等炎癥介質(zhì)減少，降低中性粒細(xì)胞趨化活性，減輕TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，減輕UC的炎癥，緩解毒性癥狀，主要用于中、重度急性發(fā)作期或爆發(fā)型及SASP、5-ASA療效不佳的患者。2021/3/1030免疫抑制劑：硫唑嘌呤（AZA）、6－巰基嘌呤（6－MP）及氨甲蝶啶（MTX）硫唑嘌呤及其活性代謝物巰嘌呤作用相似，氨甲蝶啶是DNA合成中一種重要的二氫葉酸還原酶抑制劑，它能影響在炎性腸病發(fā)病中起重要作用的IL-1的活性。免疫抑制劑主要用于SASP或糖皮質(zhì)激素治療無效及糖皮質(zhì)激素毒性反應(yīng)或長期持續(xù)依賴使用糖皮質(zhì)激素的患者，，也可用于緩解期的維持治療。免疫抑制劑不良反應(yīng)較多，治療過程中應(yīng)密切觀察血常規(guī)、肝功能等。2021/3/1031生物學(xué)療法：以抗腫瘤壞死因子(TNF—α)單克隆抗體為代表。TNF-α是UC發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的重要因子，在UC患者的血清、糞便及尿中均顯示TNF-α濃度升高，TNF-α是由T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，被金屬蛋白酶TNF-α活化酶激活，其中包括黏附分子表達增加、巨噬細(xì)胞的激活以及炎性細(xì)胞因子的生成。TNF-α單克隆IgG抗體能有效而快速中和TNF-α,同時減少致炎細(xì)胞因子及抗細(xì)胞間黏附分子的釋放。其代表為inflixhmb(CA2)為人鼠嵌合型IgG1單克隆抗體。

2021/3/1032益生菌治療：正常腸道菌群是人體的重要防御系統(tǒng),其在生理狀態(tài)下是良好的刺激原,能夠促進腸相關(guān)淋巴組織的成熟。寄生于腸道的500余種微生物中,乳酸桿菌、雙歧桿菌、梭狀芽孢桿菌、枯草、桿菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、類桿菌、消化鏈球菌、埃希桿菌、韋榮球菌等均屬腸道益生菌,目前最常用的益生菌是乳酸桿菌屬和雙歧桿菌屬以及某些種類大腸桿菌和腸球菌。某些非致病性微生物制劑,如酵母菌,雖然不是活菌制劑,但是由于其對健康具有良好的促進作用現(xiàn)在也歸于益生菌范疇。2021/3/10331認(rèn)識沿革2病因病機3辨證分型4治療進展2中醫(yī)研究進展2021/3/1034

中醫(yī)文獻中雖無潰瘍性結(jié)腸炎的病名,但歷代醫(yī)籍都不乏對該病的相關(guān)論述。本病屬中醫(yī)“泄瀉”、“腸澼”、“滯下”、“痢疾”、“腸風(fēng)”、“臟毒”等范疇，其中又以泄瀉、痢疾論述為多，“腸澼”、“滯下”亦歸屬于痢疾之范疇。泄瀉之名首載于《內(nèi)經(jīng)?生氣通天論》，以“泄”稱之，有“濡泄”、“洞泄”、“注泄”等?！峨y經(jīng)》有五泄之分，漢唐時代稱為“下利”，宋代以后統(tǒng)稱“泄瀉”。而痢疾一證始見于《素問》：“腸澼便血如何???腸澼下白沫如何???腸澼下膿血如何?”1認(rèn)識沿革2021/3/1035感受外邪《難經(jīng)》所謂：“濕多成五泄。”《雜病源流犀燭?泄瀉源流》云：“濕盛則飧泄，乃獨由于溫耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不原于濕者也。”指出其他寒邪或暑熱之邪，往往與濕邪相兼，直接影響于脾胃，使脾胃功能障礙，清濁混雜而下，見腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重等。2病因病機2021/3/1036飲食所傷

《內(nèi)經(jīng)》云“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……，陰受之則入五臟……，下為飧泄，久為腸澼。”飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停；過食肥甘厚味，呆胃滯脾；嗜酒傷中，釀生濕熱；過食生冷，損傷脾陽，皆可使脾胃傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，以致水濕內(nèi)停，氣血凝滯，與腸中腐濁之氣相搏，發(fā)為腹痛、腹瀉?！毒霸廊珪?泄瀉》云：“飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉利作矣?！泵?戴思恭《證治要訣?泄瀉》中云：“傷食瀉，傷于生冷油膩，停滯膈間，脾氣不溫，食難消化，或多餐糯食及一切難化之物……”，即言傷食瀉病因又言其病機。2021/3/1037情志失調(diào)《素問?舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”《素問?調(diào)經(jīng)論》亦曰：“志有余則腹脹飧泄?！备蜗矖l達而惡抑郁。平時脾胃素虛，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，精神緊張，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運，運化功能失常，濕滯腸胃，日久氣血壅滯，損傷脈絡(luò)而化為膿血，便下赤白黏液。《景岳全書?泄瀉》所云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾兩臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。使脾氣本強，即有肝郁，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣。”清?羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡?泄瀉》說：“相木侮土，土虧不能制水，其病在肝，宜平肝乃可補土。”均說明情志失調(diào)是本病發(fā)病的一個主要因素。2021/3/1038脾胃虛弱

《內(nèi)經(jīng)》云：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”。脾主運化，胃主受納，若因長期飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，升降功能失調(diào)，不能受納水谷和運化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下?！端貑?風(fēng)論篇》中說：“胃風(fēng)之狀，頸多汗惡風(fēng)，食飲不下，鬲塞不通，腹善滿，失衣則月真脹，食寒則泄，診形瘦而腹大?！敝斓は凇督饏T鉤玄?泄瀉從濕治有多法》中云：“得此證者，或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動乎脾濕。脾病則升舉之氣下陷，濕變下注，并出大腸之道，以胃與大腸同乎陽明一經(jīng)也?！笨梢娖⑽腹δ苁д{(diào)與本病的密切關(guān)系。明?張介賓在《景岳全書?泄瀉》中闡述了脾虛瀉的病機，并辨證的論述了虛與瀉的關(guān)系：“脾強者，滯去即愈，此強者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，固不必外受風(fēng)寒，始謂之寒也?！?021/3/1039腎陽虛衰

《景岳全書?泄瀉》云：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人洞泄不止。”腎陽與脾陽密切相關(guān)，命門之火能幫助脾胃腐熟水谷，助腸胃消化吸收。如久病損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失常而成本病。《類證治裁?論腎泄》曰：“腎中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數(shù)次，此由丹田不暖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或臍下痛，或經(jīng)月不止，或暫愈復(fù)發(fā)，此為腎泄。蓋腎為胃關(guān)，二便開閉，皆腎臟所主。今腎陽衰，則陰寒盛，故于五更后，陽氣未復(fù)，即洞泄難忍?！?021/3/1040《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2002年濕熱內(nèi)蘊證、脾胃虛弱證、脾腎陽虛證；肝郁脾虛證、陰血虧虛證、氣滯血瘀證；《UC中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病委員會2003年大腸濕熱證、脾胃氣虛證、脾腎陽虛證；肝郁脾虛證、陰血虧虛證、血瘀腸絡(luò)證。3辨證分型2021/3/10411：活動期病機特點以濕熱內(nèi)盛為重，治療以清利濕熱為主，緩解期病機特點以脾胃虛弱為主，治療法則應(yīng)以健脾為主。3：從癰論治本病，確立“健脾生肌，清熱化腐”治法。治療原則2：解毒化濁去其病因，寬腸理氣、斂瘍愈瘍調(diào)其病機，緩急止痛、止瀉止血治其病癥，調(diào)整肝脾治其相關(guān)影響因素的治療原則。4治療進展4：因“久病入絡(luò)”、“久病必有瘀”，在各種證型上都不同程度存在著瘀血狀態(tài)，“活血化瘀”為其治療的有效方法。2021/3/1042清熱燥濕：芍藥湯，白頭翁湯，香連丸，葛根芩連湯；溫散寒濕：胃苓湯，當(dāng)歸四逆湯，香砂六君子湯；溫中清腸：烏梅丸，薏苡附子敗醬散，半夏瀉心湯；調(diào)和肝脾：痛瀉要方，小柴胡湯加減；補脾益腎：參苓白術(shù)散，真人養(yǎng)臟湯，四神丸；活血化瘀：桃紅四物湯，血府逐瘀湯，少腹逐瘀湯。

經(jīng)方治療總結(jié)經(jīng)方在UC治療上的應(yīng)用，情況如下：2021/3/1043經(jīng)驗方治療便溏：附子，肉桂，柴胡，香附；總結(jié)臨床經(jīng)驗，經(jīng)驗方劑治療UC，用藥加減情況總結(jié)如下：五更瀉：干姜，補骨脂，肉豆蔻，吳茱萸；大便滑脫：五倍子，烏梅，肉豆蔻，訶子，罌粟殼；泄下無度：訶子，芡實，薏苡仁；黏液較多：白芷，馬齒莧，厚樸；膿血便多：馬齒莧，白頭翁，公英，敗醬草；下利鮮血：地榆炭，三七粉，血竭，仙鶴草；腹痛：延胡索，元胡，白芍，烏藥；2021/3/1044灌腸法可以避免胃腸吸收不良所致的藥物療效下降及藥物對胃腸刺激的不良反應(yīng)，使藥物直達病所，具有刺激性小、顯效快、療效好等優(yōu)點，是目前臨床上應(yīng)用非常廣泛而且行之有效的治療手段，不僅充分發(fā)揮了內(nèi)治的整體治療作用，又具備外治法局部治療和物理治療的作用，是一種高效安全的治療方法。主要體現(xiàn)在清熱解毒，活血止血，收斂生肌三個方面：灌腸治療清熱解毒：苦參，大黃，黃連，黃柏，白花蛇舌草，虎杖；活血止血：三七粉，五靈脂，蒲黃，地榆，血竭；收斂生肌：白及，肉豆蔻，五倍子，五味子。2021/3/1045針灸、穴位帖敷、推拿、穴位埋線等。綜合近年針灸治療潰結(jié)的臨床與實驗研究進展情況可得出：針灸治療潰結(jié)具有較佳療效，且治療方法多樣，多采用不同療法的綜合運用或針灸與藥物結(jié)合，是提高臨床療效