抗腎小球基底膜病

抗腎小球基底膜病病歷匯報董**，65歲男性患者，患者于半年前因左下肢靜脈曲張在聊城治療期間發(fā)現(xiàn)腎功能不全，具體腎功能及腎臟大小不詳，靜脈曲張行手術(shù)治療，術(shù)后開場出現(xiàn)食欲不振，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)納差乏力，食欲不振，全身乏力，夜尿增多，約5次/夜，每次約100左右，無惡心嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉、大小便失禁，無水腫、胸悶、喘憋、呼吸困難，無頭暈、頭痛；受涼勞累后出現(xiàn)病癥加重，來我院查顱腦、胸部：多發(fā)腦梗死、支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、冠狀動脈及主動脈粥樣硬化；回當(dāng)?shù)亻T診肌注藥物治療，效果欠佳；為求系統(tǒng)診治來院檢查：泌尿系超聲：前列腺增生，左腎9.3*4.6*5.6,右腎9.3*4.3*5.4*1.9；查尿分析尿蛋白3+、隱血3+、紅細(xì)胞1048.66，腎功能：15.44、肌酐209μ、總膽固醇6.49,血紅蛋白99，測量腎小球?yàn)V過率401.73m2；病歷匯報以“慢性腎臟病3期〞收入院治療；當(dāng)時查：給予控制血壓、改善貧血、保護(hù)胃黏膜等對癥支持治療病情好轉(zhuǎn)出院，回家繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀、多糖鐵、鹽酸貝那普利等藥物。于出院20余天后再次出現(xiàn)納差、食欲不振，進(jìn)食后腹脹、反酸明顯；來院復(fù)查，查：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.09×1012血紅蛋白94紅細(xì)胞壓積28.3%；腎功能：尿素氮20.86肌酐276胱抑素C2.71鉀5.56；尿分析：血3+蛋白3+紅細(xì)胞信息小〔異型〕紅細(xì)胞；胸片:支氣管炎，考慮：肺間質(zhì)性病變。心臟超聲:左室充盈異常主動脈瓣返流〔少量〕；下肢靜脈及頸靜脈超聲:雙側(cè)頸動脈粥樣硬化；測算腎小球?yàn)V過率261.73m2；診斷為“1.慢性腎臟病4期2.高血壓3級3.電解質(zhì)代謝紊亂4.腎性貧血5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥6.前列腺增生7多發(fā)性腦梗死8.高脂血癥9.動脈粥樣硬化10.肺氣腫11.肺大泡〞；病歷匯報治療期間請消化科會診，結(jié)合病癥、胃鏡檢查示淺表性胃炎，并完善全身腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕系列未見異常；排除結(jié)核、腫瘤；考慮功能性消化不良，給予泮托拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片、胃復(fù)安等藥物治療，效果可，治療好轉(zhuǎn)出院，出院回家繼續(xù)口服藥物，于半月前再次出現(xiàn)納差、乏力，食欲不振，尿量減少，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、咳血、痰中帶血絲；為求系統(tǒng)診治再次來院檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全：肌酐845,尿素氮44.3，鉀5.66,鈉132，磷2.5,血常規(guī)：血紅蛋白84，紅細(xì)胞2.87×10*9,血沉104,白蛋白32.7反響蛋白定量72.1尿蛋白定量1578.0、24h，給予完善檢查尋找肌酐急劇升高原因同時監(jiān)測肌酐持續(xù)升高，最高1289，尿量減少至無尿狀態(tài)；根據(jù)患者病情積極透析治療，行頸內(nèi)靜脈置管透析；病歷匯報完善檢查發(fā)現(xiàn)：抗腎小球基底膜抗體強(qiáng)陽性、抗髓過氧化物酶抗體+〔〕，疑心抗腎小球基底膜抗體病，同時胸部：左肺下葉炎癥、肺氣腫、左側(cè)胸膜腔積液、冠狀動脈粥樣硬化、腹腔積液；根據(jù)結(jié)果積極完善腎臟穿刺病理結(jié)果提示：彌漫性新月體性腎小球腎炎，穿刺共見18個腎小球，4個腎小球全小球纖維化；余14個腎小球中13個腎小球見細(xì)胞性大新月體形成，符合急進(jìn)型腎小球腎炎、抗腎小球基底膜抗體病，病情嚴(yán)重預(yù)后不良，根據(jù)患者病情及最新指南，建議給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，同時強(qiáng)化透析治療，積極進(jìn)展血漿置換治療，患者家屬充分了解病情、治療方案及病情預(yù)后，經(jīng)商議要求拒絕血漿置換，給予藥物保守治療，在充分告知病情及尊重患者選擇根底上給予患者強(qiáng)化透析治療同時應(yīng)用激素沖擊治療〔2次〕、連續(xù)應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療，效果欠佳，維持透析治療。概述抗腎小球基底膜病〔，〕是指循環(huán)中的抗腎小球基底膜抗體在臟器中沉積所引起的一組自身免疫性疾病6概述其特點(diǎn)是外周血中可以檢測到抗抗體，和腎活檢腎小球基底膜上見到抗抗體呈線樣沉積主要受累臟器為腎臟與肺臟，既可單獨(dú)受累亦可同時或先后受累〔肺泡與腎小球基底膜具有共同抗原，型膠原豐富〕7概述累及腎臟：抗腎小球腎炎〔腎臟受累多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，少數(shù)腎功能正常僅表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或輕度蛋白尿、血尿〕肺臟：肺出血-腎炎綜合征〔〕流行病學(xué)1919年由首先報道，為一組少見自身免疫病，人群發(fā)病率約為〔0.5-1〕例/百萬人口；本病在歐洲和美國患者中僅占12%，我國發(fā)病率明顯低于歐美國家。近年有增高趨勢。9病因及發(fā)病機(jī)制是在一定誘因及遺傳背景下發(fā)生的〔一〕誘因：感染：約半數(shù)以上有呼吸道感染的前驅(qū)病癥，多為病毒感染外源性理化因素：吸煙、工業(yè)粉塵污染內(nèi)源性刺激因素：如綜合征患者因先天缺乏抗原成分而在腎移植后發(fā)生抗病〔5-10%〕?！捕尺z傳易感性：多數(shù)〔80%〕患者2陽性。10病因及發(fā)病機(jī)制〔三〕發(fā)病機(jī)制

抗抗體主要靶抗原位于Ⅳ型膠原α3鏈的非膠原構(gòu)造域1〔1〕1腎小球基底膜肺泡基底膜脈絡(luò)膜基底膜抗抗體靶抗原11病因及發(fā)病機(jī)制致病因素肺泡基底膜產(chǎn)生抗肺基底膜抗體腎小球基底膜抗原(穿插抗原)結(jié)合免疫反響腎小球受損致病因素腎小球基底膜暴露免疫反響產(chǎn)生抗基底膜抗體穿插反響肺出血臨床表現(xiàn)該病有兩個發(fā)病頂峰，第一個頂峰在20-30歲之間，男性多見，多表現(xiàn)為肺出血-腎炎綜合征，第二個頂峰在60-70歲之間，女性多見，多為抗腎小球腎炎。典型表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征伴或不伴肺出血13臨床表現(xiàn)全身病癥起病前有流感樣前驅(qū)病癥(20-60%)，全身乏力，消瘦〔多認(rèn)為與貧血及尿毒癥相關(guān)〕，肌痛，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱等。腎臟損害起病急驟，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，短時間內(nèi)出現(xiàn)水腫、少尿、腎功能進(jìn)展性惡化，尿液檢查血尿，蛋白尿，腎病綜合征少見。多數(shù)患者較早出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能進(jìn)展性下降，數(shù)周或數(shù)月到達(dá)尿毒癥水平，水腫或高血壓出現(xiàn)較晚。早期未予適當(dāng)治療，大局部進(jìn)入終末期腎臟病。14臨床表現(xiàn)肺損害輕重不等的肺出血，約2/3有肺出血，表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血或血絲，也可為大咯血；局部患者以肺出血為首發(fā)病癥。胸片：單側(cè)或雙側(cè)肺部陰影或浸潤影，嚴(yán)重者雙肺滿布棉絮樣滲出1516臨床表現(xiàn)其他彌漫性腦梗死、腦出血，小腸出血等。合并陽性患者可以有小血管炎多系統(tǒng)受累表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查抗抗體檢測幾乎陽性，對本病診斷有重要價值，其滴度上下與病情嚴(yán)重及預(yù)后相關(guān)。陽性為30%左右，多為。其他血清學(xué)補(bǔ)體一般正常，貧血，、C反響蛋白增高。17實(shí)驗(yàn)室檢查腎病實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能短期內(nèi)進(jìn)展性惡化，尿檢示血尿，蛋白尿。肺部相關(guān)檢查胸片可見彌漫或局限性由肺門向肺野擴(kuò)散的肺泡浸潤影。慢性出血者痰液可見含鐵血紅素細(xì)胞。支氣管鏡肺泡灌洗液可灌洗出血性液體。18實(shí)驗(yàn)室檢查腎活檢多表現(xiàn)為新月體性腎炎,腎小球廣泛受累。少數(shù)病患者也可表現(xiàn)為輕度系膜增生性腎炎免疫熒光檢查示、C3沿呈線樣沉積19診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有肺、腎同時或先后受累的臨床表現(xiàn)；血液中存在抗抗體；肺、腎活體組織免疫熒光檢查見和C3沿肺泡和腎基底膜呈線狀沉積。21診斷及鑒別診斷鑒別診斷相關(guān)性血管炎，多見于老年女性，腎臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、皮疹、肺部等多系統(tǒng)損害，陽性，腎活檢可鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多見于年輕女性，多系統(tǒng)受累，、陽性，腎臟免疫熒光示滿堂亮。22治療標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括強(qiáng)化血漿置換同時給予激素和治療。血漿置換：每天或隔天置換1次，每次置換2-4升，可用白蛋白置換液，肺出血時建議用新鮮冰凍血漿作為置換液。置換至抗抗體轉(zhuǎn)陰。出現(xiàn)少尿或無尿、血肌酐大于600、腎活檢大于85%腎小球新月體形成時因預(yù)后較差不建議積極采用血漿置換，但肺大出血危及生命時可采用。23治療激素：可在血漿置換同時采用，靜脈7-15，每天一次，連用3天，后改為強(qiáng)的松1，至少4周后逐漸減量，6-9月后停藥。：可口服2，或靜脈給藥，累積達(dá)6~8g后停藥。

透析治療及腎移植：急性腎功能衰竭符合透析指征時及時透析，晚期予維持透析或腎移植。24預(yù)后早期未經(jīng)治療的病例中90%的患者進(jìn)入終末期腎功能衰竭或死亡早期強(qiáng)化血漿置換及甲強(qiáng)龍、治療，約85%患者存活，40%進(jìn)入,國內(nèi)死亡率8.7-14.3%，腎臟死亡率78.3%一旦抗病到達(dá)緩解，幾乎不復(fù)發(fā)。進(jìn)入后準(zhǔn)備腎移植的患者建議抗體轉(zhuǎn)陰半年后進(jìn)展移植。