臨床藥物治療學

臨床藥物治療學臨床藥物治療學臨床藥物治療學第一章臨床藥物治療學緒論2020/11/172第一章臨床藥物治療學緒論2023/2/22臨床藥物治療學簡介介紹與藥物治療相關的基本概念和基礎理論分析生理狀況、疾病及遺傳特征等對藥物作用的影響探索藥物相互作用、不良反應和藥源性疾病的發(fā)生規(guī)律以常見病為線索，依據病因和發(fā)病機制，闡述藥物治療的目標及合理用藥的一般原則重點討論在各種疾病狀態(tài)下如何選擇藥物，如何使用藥物，強調療效評價及用藥注意事項2023/2/23臨床藥物治療學的教學目標在掌握病因、發(fā)病機制和藥物作用機制的基礎上，依據病人的病理、生理、心理及遺傳特征，運用循證醫(yī)(藥)學的科學思維方法，正確地選擇和使用藥物對患特定疾病的特定病人，制定合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險，為將來的臨床藥學服務打下基礎2023/2/24通過教學過程，學會辯證思維，提高實踐能力，培養(yǎng)主動獲取知識和交流溝通的能力

不僅學習新識，更要學會提出問題和獨立思考，獲得終身自學的能力2023/2/25合理用藥與藥物治療評價藥物不良反應與藥源性疾病藥物相互作用與疾病對臨床用藥的影響遺傳藥理學和時間治療學化療藥物治療評價疼痛的藥物治療評價急性中毒的藥物治療特殊人群用藥常見疾病的藥物治療評價主要授課內容2023/2/26預習相關章節(jié)學習分析方法查閱文獻資料獨立思考與團隊合作參與課堂討論臨床藥物治療學與學習方法2023/2/27課堂提問(10%)課堂討論與講解(20%)書面考試(70%)考試方法名詞解釋(20%)選擇題(20%)問答題(60%)2023/2/28治療手段：心理的、物理的和化學的方法物理方法包括：手術治療、放射治療、超聲治療、針灸治療等化學方法指藥物治療()介入治療是上述兩種治療方法的結合第二章藥物治療的臨床用藥原則2023/2/29,a.：;;;();

2023/2/210如何做到對疾病病理過程的認識(了解個體和疾病)疾病臨床評價(了解轉歸)治療藥物的選用原則(了解疾病和藥物)藥物作用機理及特點(了解藥物)藥物治療的目標(了解疾病、藥物和轉歸)藥物使用注意事項及藥物療效的評價等2023/2/211現(xiàn)代社會醫(yī)學模式對藥物治療的評價——注重自身感受、經濟承受能力和生命質量方面的改善藥物治療的評價從注重療效和安全性兩個方面，轉向安全、有效、經濟和人性化方面即不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質量上，還體現(xiàn)在醫(yī)療的價值上即臨床的、經濟學的和人文素質方面(,，)2023/2/212主要因素①藥品劑型與劑量②年齡與性別差異③疾病與遺傳特征④飲食與環(huán)境因素一影響藥物效應的因素2023/2/213醫(yī)療差錯(誤診) 吸收速率與程度療程 與血漿和組織的結合身材與體型 作用部位藥物濃度 病理因素 藥物－受體相互作用功能狀態(tài) 與其他藥物相互作用生理多變性 清除速率依從性 藥物作用強度 影響藥物作用的其他因素2023/2/214討論題：討論誘發(fā)強心苷中毒的可能因素2023/2/215藥歷()以合理用藥為目的，收集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納，進而形成完整的記錄是為患者進行個體化藥物治療的重要依據，是開展藥學服務的必備資料二藥歷與臨床合理用藥2023/2/216患者的一般情況既往用藥史藥物過敏史病例摘要現(xiàn)病用藥史(治療藥物類型、名稱、劑量、給藥途徑、給藥間隔、療程、治療結果等)應用臨床藥學知識對藥物治療進行的合理用藥評價藥歷的基本內容2023/2/2171.

醫(yī)療模式藥歷增加了合理用藥建議的病歷將關于合理用藥方面的建議直接寫入臨床醫(yī)師書寫的病歷中，從而形成的藥歷2.

以藥物治療為主的藥歷臨床藥師以藥物治療結果為線索，對患者接受藥物治療過程的相關資料進行分析、整理而形成的藥歷藥歷的基本類型2023/2/2183.

以促進合理用藥為主的藥歷以藥物治療的安全性、有效性、經濟性以及適當性為前提，藥師綜合分析臨床資料，經整理、歸納而書寫形成的藥歷4.

以問題為線索的藥歷臨床藥師根據患者的主訴、臨床診斷以及相關化驗檢查結果，應用臨床藥物治療學的相關知識，作出相應判斷，提出用藥建議，解決臨床實際問題2023/2/2195.

卡式藥歷便攜式藥歷——將患者的病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等全部輸入卡上，便于調閱并迅速掌握患者的情況6.

模式的藥歷S()：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等2023/2/220O()：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血藥濃度監(jiān)測值等A()：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價P()：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議2023/2/221藥歷的臨床意義了解患者發(fā)病和藥物治療的整個過程提供必要的藥物咨詢，指導個體化給藥減少藥品不良反應降低藥物治療費用，促進臨床合理用藥掌握臨床科室的用藥情況2023/2/222 依從性：()病人遵守治療計劃的程度只有50%的病人遵醫(yī)囑治療用藥影響治療效果、療程和轉歸三用藥依從性2023/2/2231.產生不依從性()的主要原因(1)患者因素不理解或誤解醫(yī)囑忘記服藥或經濟因素體驗過不良反應或畏懼產生藥物依賴否認患病、不相信藥物有幫助錯誤地相信疾病已治愈、對治療反應冷淡遇到障礙(如吞咽困難，開瓶麻煩，治療計劃不方便，買不到藥等)2023/2/224(2)醫(yī)生因素處方開寫的藥物數目由1種增加到4種時，漏服率增加1倍服藥次數由每天1次增加到每天4次時，漏服率也增加1倍(3)藥物制劑因素如藥片太小，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰；藥片太大，造成難以吞咽；帶有不良氣味及顏色的制劑等2023/2/2252.改善依從性的途徑改善信息輸出醫(yī)師、藥師關心病人的主訴、與病人保持良好的關系，病人會按醫(yī)囑去做處方中用藥方法必須清楚明了對為何要進行這種治療加以解釋告知預期的情況(如好轉需較長時間，一般的藥物不良反應)2023/2/226強化信息輸入鼓勵病人提出問題，尤其是對病情有關的問題，有助于理解疾病的嚴重性，有助于理智地權衡治療方案討論否認疾病的潛意識機制和為什么導致“遺忘”，能使病人避免重犯錯誤鼓勵病人報告不良的或非預期的藥物反應，避免擅自停止用藥及改變治療2023/2/227第三章

治療藥物評價

與

合理用藥2023/2/228

一、合理用藥2023/2/229合理用藥(,)1985年世界衛(wèi)生組織給與的定義為患者應接受適于他們臨床需要的藥物符合他們個體化的劑量和給藥時段耗費最低的成本安全、有效、簡便、及時、經濟地使用藥品或安全、有效、經濟的藥物治療其中“簡便、及時”不能獨立于“安全、有效和經濟”2023/2/230的含義是經驗論()的反義詞以系統(tǒng)的醫(yī)學、藥學知識和理論指導及實施治療，在診斷正確的前提下，①藥品正確②符合適應癥③療效、安全性、適用性、價格可承受④劑量、用法與療程妥當⑤對患者沒有禁忌癥，可預見的最?、拚{配無誤并提供適當的用藥信息⑦依從性良好2023/2/231不合理用藥可分為藥品不良反應()和用藥錯誤()指藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)對人體有害或意外的反應用藥錯誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調配與發(fā)藥中的任何錯誤，是潛在的和可避免的錯誤用藥不合理用藥()2023/2/232

藥物相互作用:兩種以上的藥物配伍時所產生的效應可能使藥效增強、不良反應減輕；可能藥效減弱、出現(xiàn)不良反或中毒反應藥物相互作用的結果，可能是也可能是可供選擇的藥品越來越多，藥物伍用的情況增加，伍用藥物越多產生的可能性越大2023/2/233二、

藥學服務：藥師通過與病人的直接聯(lián)系，對接受藥物者的生命質量負責，達到改善患者身心健康的目標要求藥師必須應用當代醫(yī)學與藥學的系統(tǒng)知識，及時發(fā)現(xiàn)、防止、解決一切不利于保證藥療最佳效果的問題，承擔監(jiān)督執(zhí)行保護用藥安全有效的社會責任2023/2/234三、,治療藥物監(jiān)測與合理用藥通過對用藥者血藥濃度的檢查，尋找達到最佳治療效果的藥物劑量，實現(xiàn)藥物治療個體化及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問題、避免不良反應和藥源性疾病的發(fā)生2023/2/235苯妥英鈉——既能滿意地控制癲癇大發(fā)作，又可能導致中毒性腦病同樣的血藥濃度，有人可有效控制癲癇，有人則可能出現(xiàn)中毒癥狀應用后，小兒癲癇的完全控制率由39.2%提高到78.9％，初治癲癇患兒完全控制率可達86.8％，難治癲癇完全控制率可提高至55.7％通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，一些原來治療無效者，并非對所用藥物不敏感，而是其血藥濃度過低或過高所致，經調整獲得有效血藥濃度后，仍能有效控制臨床發(fā)作2023/2/236抗心絞痛藥物反致心絞痛舉例硝酸甘油：松馳血管平滑肌——冠狀動脈血流增加 周圍血管擴張 血壓下降 冠脈“竊流”硝苯吡啶：降血壓作用——心肌負荷減少 使冠狀動脈血灌注減少 心率增快突然停用時——全身動脈痙攣，心肌缺血2023/2/237的意義獲取個體藥動學參數制定用藥方案指導調整劑量2023/2/238獲取個體藥動學參數不同人種間在生物轉化及排泄等體內過程上存在著差異美托洛爾、普萘洛爾的氧化代謝，以及異煙肼的乙?；?，白種人多存在遺傳性缺陷，而在黃種人中則較少見在同一人種間，由于先天因素及后天環(huán)境因素和病理情況的影響，也存在巨大的個體差異2023/2/239指導調整劑量在用藥過程中任一影響藥物體內過程的因素發(fā)生改變，均可使血藥濃度不是恰在預期水平即便正好達到預期水平者，也可能在繼續(xù)用藥過程中因上述因素改變，或病情的好轉、惡化，使血藥濃度改變2023/2/240四、藥物心理學(一)藥物的生理、心理效應藥物對精神活動的影響氯丙秦調整乙酰膽堿與多巴胺的關系，消除幻覺、妄想，使行為恢復正常嗎啡可以影響體內的阿片受體，通過影響內啡肽而止痛抗高血壓藥物往往引起抑郁狀態(tài)；異煙肼可以引起輕度躁狂狀態(tài)2023/2/241(二)藥物對正常心理活動的影響記憶力減退：催眠藥、鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥物意識障礙：阿托品、蔓陀蘿、地西泮、莨菪堿類、抗組織胺藥情緒改變：抗高血壓藥物可致抑郁；酒精、催眠藥、異煙肼，可以引起欣快精神運動性失調：地西泮引起嗜睡；抗精神病藥物引起巴金森氏綜合征；長期飲酒或服用催眠藥可致震顫幻覺和妄想：使用苯丙胺、激素、異煙肼等藥物時，可以出現(xiàn)幻覺、妄想2023/2/242(三)影響藥物心理效應的因素文化因素疾病性質個體特征藥物的制備、劑型和包裝用藥心理用藥方法和途徑藥物副作用2023/2/243(四)心理因素與合理用藥生物醫(yī)學模式的基本概念是把病人看做一種單純的生物或生物機器信息社會里，心理因素開始成為影響人們健康與否的重要方面，與心理—社會因素明顯相關的神經精神疾病明顯增多，整個人群的疾病譜發(fā)生了變化生理—心理—社會醫(yī)學模式把病人看做一個心身統(tǒng)一的社會個體，在健康與疾病的概念中強調心理上的平衡、穩(wěn)定與社會適應能力，在發(fā)病病因上特別注意情緒的變化與失常2023/2/244生理—心理—社會醫(yī)學模式的基本觀點影響藥物療效的因素——生物因素和心理因素生物因素：藥物效應由藥物的理化性質、藥理藥化作用決定，受病人的年齡、性別、遺傳特性、個體差異等因素的影響；心理因素：藥物效應受病人在接受治療時的心理狀態(tài)、病人對醫(yī)生威望的承認程度、病人的迷藥心理、病人的拒藥心理、藥物形象等多種心理效應的影響2023/2/245患者對藥物高度信任，心理上處于良好的感受狀態(tài)，可大大提高藥物療效，甚至沒有藥理作用的安慰劑也可以具有某種良好的藥效反之，縱然是應有治療效果的藥物，如果病人對它不信任或厭惡，則其療效大大下降，甚至沒有治療效果藥物效應的逆轉(試驗)2023/2/246 五、影響合理用藥的因素(一)影響藥物作用的主要因素生理條件的影響老年人生理功能減退，生物轉化和排泄能力減弱，對藥物蓄積增加；老年人血漿蛋白含量減少，血中游離型藥物增多由于個體差異，微量青霉素可能使過敏體質的人引起劇烈的過敏反應嬰幼兒對氨基糖苷類抗生素的耳毒性較為敏感2023/2/247病理條件的影響干擾胃腸道功能的疾病可改變口服藥物的吸收過程低蛋白血癥患者將改變藥物的分布情況肝、腎、肺等器官的功能改變能影響藥物的代謝過程腎臟等功能改變可影響藥物的排泄過程2023/2/248遺傳因素的影響遺傳因素對藥物在人體的吸收、分布、代謝和排泄的影響——單基因遺傳變異所致的藥動學異常改變藥物的效應——由于常染色體隱性遺傳，少年型惡性貧血病由于胃內缺乏內因子，使維生素B12在腸內不能被吸收所致2023/2/249藥物相互作用的影響有些藥物可導致肝藥酶降解減慢或合成加速——少量酒精可誘導藥酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代謝加速苯巴比妥具有肝藥酶誘導作用，連續(xù)用藥可使雙香豆素破壞加速，凝血酶原時間縮短，突然停用苯巴比妥后，使雙香豆素血藥濃度升高，抗凝作用增強，甚者引起出血2023/2/250耐受性的影響連續(xù)用藥一段時間時間后，藥效漸漸減弱，需加大藥物劑量才能出現(xiàn)藥效如亞硝酸類藥物的擴血管作用在連續(xù)用藥數天后開始產生耐受性，2-3周后耐受性達高峰，停藥10天以上又可恢復作用2023/2/251安慰劑效應的影響病人的精神狀態(tài)和情緒可影響藥物的療效暗示可提高痛閾服用無生理活性的物質(安慰劑)后也有一些效果2023/2/252 (二)影響合理用藥的主要因素1.處方藥物名稱(國際非專有名稱、商品名和別名等)是否正確2.處方2種或以上藥物時，藥物間是否有相互作用3.了解藥物的藥動學參數(以確定給藥劑量及給藥間隔)4.了解藥物的安全性(治療窗的大小、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測)2023/2/2535.確定藥物的最佳給藥途徑和使用時間6.了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，知道如何避免或減少不良反應，出現(xiàn)不良反應后如何處理7.了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響8.是否為特殊人群2023/2/25411.病人的藥物過敏史10.目前伴有的其他疾病，所用藥物可能加重哪些疾病11.病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用)12.病人的肝腎功能情況(若有損害，是否需要調整給藥劑量)2023/2/25513.了解藥物劑型并告訴病人正確的