促排卵藥物的臨床應(yīng)用

促排卵藥物的臨床應(yīng)用促排卵藥物的臨床應(yīng)用促排卵藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果一對夫妻住在一起有正常性生活，沒有采取避孕措施，一年以上未懷孕就可以診斷是不育。對于有規(guī)律性生活，生育期年齡的夫婦來說，每月有25%的機會懷孕。這意味著大約有90%想要孩子的夫婦會在一年之內(nèi)懷上孕。經(jīng)過至少一年的努力，仍然不能懷孕的夫婦則有可能存在生育障礙，需要求助于醫(yī)生。不育癥治療的干預(yù)時機根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果一對夫妻住在一起有正常性生活，沒有采取避孕措施，一年以上未懷孕就可以診斷是不育。對于有規(guī)律性生活，生育期年齡的夫婦來說，每月有25%的機會懷孕。這意味著大約有90%想要孩子的夫婦會在一年之內(nèi)懷上孕。經(jīng)過至少一年的努力，仍然不能懷孕的夫婦則有可能存在生育障礙，需要求助于醫(yī)生。不育癥治療的干預(yù)時機育齡婦女在一年內(nèi)的懷孕率

年齡對生育的影響排卵障礙因素25%～30%盆腔因素30%～40%免疫因素10%～20%男性因素30%～40%不明原因10%～20%生殖道或器官發(fā)育異常因素0.1%～0.7%不孕原因內(nèi)分泌疾病的治療不孕癥的治療治療目的不同，在概念上又分為 超排卵/一般誘發(fā)排卵促排卵的目的以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟，治療的對象可以有正常的排卵功能。一般用于超排卵（）中過程B超監(jiān)測圖像

11月19日日B超下子宮內(nèi)膜圖像在有排卵障礙的情況下采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)排卵的發(fā)生，一般以誘導(dǎo)單個卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的。用于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和排卵障礙誘發(fā)排卵（）分類——按分類Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖拢琍RL正常，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)約97%的無排卵患者為分類的第類，其餘的無排卵患者則為第I類。這兩類患者最可能從促性腺激素治療中獲益。

高泌乳素血癥性無排卵（垂體微腺瘤引起的高泌乳素血癥）第一代：克羅米芬；第二代：；第三代：第四代：重組藥物（，）

芳香酶抑制劑來曲唑一代產(chǎn)品是另一代產(chǎn)品不足的補充，沒有誰比誰好的問題。對于個體病人來說，哪一種能使其懷孕而又花錢最少，這個藥品對她來說就是最好的。促排卵藥物的發(fā)展歷史果納芬：基因重組α促卵泡素普麗康：基因重組β促卵泡素麗申寶：尿源性卵泡刺激素：人類絕經(jīng)期促性腺激素福特蒙：尿源性卵泡刺激素臨床上常用的卵泡刺激素理想的簡單、方便、安全、經(jīng)濟；高質(zhì)量的卵子；較好的內(nèi)膜容受性；較高的單胚胎植入率；避免或減少并發(fā)癥.理想的促排卵方案低促性腺素性性腺功能低落患者這類患者表現(xiàn)為閉經(jīng)，而且用孕激素撤退沒有月經(jīng)來潮因為垂體分泌和很低，所以誘發(fā)排卵需要給予患者這兩種激素。//E促性腺激素（）75u/75u以2支／d作為起始劑量，以5天為一個有效使用時間，逐漸加量加強B超及血清雌二醇的監(jiān)測黃體期要注意給予黃體支持，防止黃體不足。治療6個治療周期的累積妊娠率可高達89％低促性腺素性性腺功能低落患者多胎妊娠率相對較高，報道可高達30％，重度卵巢過度刺激綜合征()的發(fā)生率約為4％流產(chǎn)率高于自然妊娠，為10％一28％，低促性腺素性性腺功能低落患者是指40歲以前卵泡已經(jīng)耗竭，升高不能用促排卵治療。如果患者要求生育，則必須“借卵”，即“接受贈卵”衛(wèi)生部2002年頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》和《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》中，已對捐贈卵子的來源和接受捐贈患者的條件，都做了明文規(guī)定。卵巢早衰–高促性腺激素性性腺功能低下（型）是婦科內(nèi)分泌臨床中最常見的疾病占生育期婦女的5-10%，無排卵不孕患者30-60%濟南煙臺市育齡婦女患病率分別為6.46%和7.2%濟南市漢族患者主要分布在35歲一下群體我國尚缺乏全國性、大樣本、多中心研究多囊卵巢綜合征（型）多囊卵巢是病嗎？≠患者是特殊人群，除無排卵外，常存在糖、脂代謝紊亂，胰島素抵抗，高雄激素血癥和肥胖等。相當(dāng)于促排卵治療調(diào)整生活方式可能更為重要。減輕原來體重的5％或更多，就能改變月經(jīng)，有利于排卵；則可阻止向遠期的代謝綜合征發(fā)展多囊卵巢綜合征（型）促排卵治療不是的唯一治療方法應(yīng)采用個體化的方案促排卵需要用聯(lián)合藥物來曲唑多囊卵巢綜合征（型） 被廣泛用于治療無排卵性不孕癥，持別是的婦女。 在多數(shù)情況下誘導(dǎo)單個卵泡發(fā)育，發(fā)生率低，多胎妊娠率低。

價廉，安全，有效，仍是應(yīng)用最廣泛的促排卵藥物之一?？肆_米酚促排卵克羅米酚通過阻斷E2的負(fù)反饋效應(yīng)，刺激垂體促性腺激素的分泌，從而引起卵泡優(yōu)勢化和雌激素的產(chǎn)生，引發(fā)月經(jīng)中期峰。因此，用治療可以不必用誘發(fā)排卵，除非有大卵泡發(fā)育但是不破裂(,1995)。抗雌作用具有與雌二醇相似的結(jié)構(gòu)，可以競爭占領(lǐng)雌激素受體克羅米酚促排卵從自然月經(jīng)周期或者孕激素撤退月經(jīng)周期的第2,3,4或5天開始用5天，有研究報道從哪一天開始用沒有差別(,1989)。推薦起始劑量為50，約50％是用這個劑量獲得妊娠的(.,1982)。如果未有正常排卵，可在下個周期增加劑量至100，最大可到150?？肆_米酚促排卵10-15%在停藥后11-15天排卵80%排卵發(fā)生在停藥后5-10天克羅米酚誘發(fā)排卵率為70–90%，雖然妊娠率較低30–40%(,2002)，但在適宜的患者（沒有其他因素）中經(jīng)過6個周期妊娠率會高達60%（,1997)，10個周期后會達97%(.,1983)。如排除其他不孕因素，6月未妊娠。提示預(yù)后不良克羅米酚促排卵抵抗＞6周期無排卵用量＞150*5天無排卵失敗有排卵未妊娠時間＞6個月（排除其他不孕原因）克羅米酚促排卵延長用藥天數(shù)及聯(lián)合用藥治療高胰島素血癥應(yīng)用地塞米松遏制高雄激素血癥應(yīng)用抑制內(nèi)源性高血癥促性腺激素的應(yīng)用卵巢激光打孔代替楔切許多對策可用于抵抗在中樞通過抑制芳香酶的活性，阻礙雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低機體內(nèi)雌激素水平，從而解除雌激素對下丘腦和(或)垂體的負(fù)反饋作用，促性腺激素分泌增加，促進卵泡的發(fā)育和排卵外周卵巢內(nèi)雄激素暫時性的增多,從而增加卵巢內(nèi)卵泡對的敏感性。第三代制劑，,已被用于抵抗或治療中內(nèi)膜厚度偏薄的無排卵性患者的治療。芳香化酶抑制劑來曲唑促排卵的兩種劑量2.5和5(從月經(jīng)周期的3-7d)的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度無差異性,而5劑量可獲得更多優(yōu)勢卵泡,有更高的成功率。100(d5-9)與7.5(d3-7)兩者有相似妊娠率,但是組流產(chǎn)率顯著升高H,M,,.A.,2004,82(6):1561-3.芳香化酶抑制劑來曲唑不良反應(yīng)多為輕度或中度，以惡心(2 9%)、頭疼(07%)、骨痛(410%)、潮熱(09%)和體重增加(28%)為主要表現(xiàn)，其他少見的還有便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、血栓形成陰道流血等。芳香化酶抑制劑來曲唑該藥有潛在的（動物）致畸作用，但是到目前為止，尚無致人類胚胎及胎兒畸形的報道。在用這種藥物之前，必須排除早孕。尚需大樣本的前瞻性研究來調(diào)查芳香化酶抑制劑在促排卵中的有效性。對子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育,性激素水平,胚胎著床期各種分子的表達，具體的治療方案、劑量、作用效果以及妊娠后期的影響等仍需要進一步的探索芳香化酶抑制劑來曲唑人促性腺激素（，）是治療的二線藥物，即用于抵抗或失敗的患者或與聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)生卻遠高于多胎人促性腺激素閾值和閾值窗閾值卵泡對最低的劑量要求劑量達閾值以上10-30%可引起卵泡的正常發(fā)育代表了卵泡對的敏感性閾值窗持續(xù)在閾值以上的時間閾值是決定卵泡是否對治療發(fā)生反應(yīng)的水平或劑量，閾值窗持續(xù)的時間決定了優(yōu)勢卵泡的數(shù)量遞增方案（I類、Ⅱ類）起始劑量75u遞減方案（模擬體內(nèi)自發(fā)排卵周期的血分泌模式）小劑量遞增方案起始劑量37.575u，小劑量增量月經(jīng)第3—5天開始用藥用藥5～7天后調(diào)整劑量優(yōu)勢卵泡直徑達到15—18時，給予誘發(fā)排卵目的是要成功獲得單卵泡發(fā)育而不是許多大卵泡的發(fā)育。人促性腺激素臨床應(yīng)用低劑量遞增方案序貫性應(yīng)用及外源性促性腺激素適用于抵抗及原因不明的不孕癥患者采用標(biāo)準(zhǔn)的治療，在治療的最后l天或次日給予低劑量外源性促性腺激素(75U／天)，然后監(jiān)測卵泡發(fā)育5促性腺激素釋放激素()激動劑的聯(lián)合治療可預(yù)先采用長效激動劑抑制內(nèi)源性水平，然后應(yīng)用外源性促性腺激素。綜合應(yīng)用方案日期10.0810.1410.1710.1910.2010.2311.0711.27周期()天數(shù)28111314右卵泡()0.4/2個0.3/3個

1.0/1個0.8/2個0.7/3個0.5/2個0.4/5個1.4/1個1.1/1個1.0/1個1.75/1個1.6/1個1.4/1個1.85/1個1.7/4個無左卵泡()0.3/2個0.2/4個0.1/2個

1.0/1個1.4/1個1.5/1個1.9/1個內(nèi)膜厚度/類型()0.850.450.71.01.01.0尿510備注血：483.2可見胎芽胎心醫(yī)囑來曲唑5*5d

補佳樂

()75*2d112.5*3d112.5*3d150*3d

8000備注

21日、23日同房盆腔積液4.4患者張××，，25歲，來曲唑促排日期10.2511.0311.0511.0711.22周期()天數(shù)2111315

右卵泡()0.3/3個0.2/6個0.1/6個0.5/1個0.4/1個0.3/2個0.2/5個無大卵泡無大卵泡

左卵泡()0.4/2個0.3/4個0.2/6個0.1/4個2.0/1個1.45/1個1.3/1個2.3/1個2.1/1個2.1/1個無大卵泡

內(nèi)膜厚度/類型()0.750.80.951.0

尿

備注5血:429.6醫(yī)囑來曲唑()5*5d

()75*4d75*1d

()

8000

醫(yī)囑備注

11月4日同房11月6、7日同房

患者26歲，，來曲唑促排排卵監(jiān)測是判斷不孕癥治療效果的重要監(jiān)測指標(biāo)排卵試紙(試紙)生殖激素測定陰道B超排卵檢測的方法雌二醇血液中的E2主要來自優(yōu)勢卵泡,在卵泡發(fā)育進入活躍期后上升,并成倍遞增,排卵前24~36小時達峰值,提示卵泡發(fā)育成熟;排卵后快速下降,約為峰值的50%.當(dāng)E2>7320發(fā)生風(fēng)險高,建議停用觀察。生殖激素測定排卵前由于雌激素的正反饋作用,在E2峰后形成峰(40~200L),峰頂一般在排卵前10~24小時,平均約16小時.尿峰與血峰有很好的相關(guān)性,較血峰晚6~7小時,測得的曲線為陡峭的高峰,，24小時內(nèi)出現(xiàn)排卵生殖激素測定孕激素卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黃體形成,在排卵后1周,形成孕激素峰。以血P≥15.85L作為排卵的標(biāo)準(zhǔn),提示本周期已排卵臨床上黃體期測定任意一次P>3117L,可認(rèn)為黃體功能正常。

生殖激素測定孕激素子宮內(nèi)膜-厚度與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，能準(zhǔn)確提示卵泡成熟和卵泡破裂及排卵形態(tài)-A型內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜回聲低于子宮壁回聲,并有明顯三線征)、B型內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜回聲與肌層回聲相同)、C型內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜回聲高于肌層回聲)。厚度-7~14（橫向標(biāo)準(zhǔn)/縱向標(biāo)準(zhǔn)）B超的應(yīng)用排卵后的超聲征象成熟卵泡消失卵泡縮小血體形成子宮直腸凹積液，深為4~6B超的應(yīng)用排卵的異常情況小卵泡排卵卵泡生長緩慢,卵泡排卵時<17不破裂卵泡黃素化綜合征()卵泡生長發(fā)正常,但在排卵期不發(fā)生排卵,卵泡內(nèi)無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點、線樣回聲,呈黃素化改變B超的應(yīng)用促排卵的規(guī)范指標(biāo)“單卵泡發(fā)育”的通常定義為1枚直徑16的卵泡，其它小卵泡小于直徑12的卵泡。2006在既往的大多數(shù)研究中，取消周期的標(biāo)準(zhǔn)定在3個直徑16以上的卵泡，以預(yù)防個多胎妊娠。

.,1996;,1999；.,2003a最近也有人提出更嚴(yán)格的取消標(biāo)準(zhǔn)：多于2枚直徑14的卵泡；多于3枚直徑10的卵泡；多于3枚直徑14的卵泡。.,1996；.,2001;.,2005多