l臨床婦科常用檢查

婦科檢查講課內(nèi)容（一）窺器檢查法（二）陰道分泌物常規(guī)檢查法（三）雙合診法（四）三合診（五）肛腹診（六）經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)(外陰消毒）注意事項(xiàng)

室溫適中，注意保暖，環(huán)境安全；檢查者態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，操作輕柔。月經(jīng)期不作婦科檢查，必須時(shí)應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌器械和手套，以防感染。無性生活史患者禁止做陰道窺器或雙合診檢查，一般只作肛查。若必須，應(yīng)先征得患者及其家屬同意，簽知情同意書。注意消毒隔離，尤其是檢查用器械，防止醫(yī)源性交叉感染。男醫(yī)生檢查病人時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行婦科檢查。檢查前的準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備；臀下墊一次性墊單；排尿后取膀胱截石位，患者臀部置于臺(tái)緣，兩手平放于身旁，使腹肌松弛；檢查前再次確認(rèn)患者是否有性生活史；告知可能引起不適，不必緊張，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔；外陰檢查目的：觀察外陰的發(fā)育陰毛多少及分布有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無會(huì)陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂

陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫粘膜有無充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質(zhì)，有無臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物(勿損傷）。陰道窺器檢查方法：濕潤(rùn)陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45°，左手拇指食指分開小陰唇，右手持窺器，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位并張開窺器兩葉，直至完全暴露宮頸。

放松此螺絲擰緊此螺絲合攏雙葉，傾斜45°。窺器轉(zhuǎn)正，打開，暴露宮頸，擰緊此螺絲。陰道分泌物檢查棉簽于陰道上1/3或后穹窿取陰道分泌物，放入試管內(nèi)；馬上送檢。各種陰道炎癥分泌物特點(diǎn)：膿性、豆腐渣狀、稀薄膿性及黃綠色泡沫狀白帶常規(guī)正常白帶白色稀糊狀，一般無氣味，量的多少與雌激素的水平高低和生殖器官的充血程度有關(guān)，如月經(jīng)中期白帶增多，清晰透明，稀薄如蛋清樣，排卵2-3天后混濁粘稠而量少，行經(jīng)前、妊娠期白帶增多。PH值4.0---4.5（正常）呈弱酸性，可防止致病菌在陰道內(nèi)繁殖，念珠菌陰道炎，PH值可以在此范圍。上升，可大于5～6酸性減弱適宜于病原體繁殖。有可能會(huì)患有滴蟲性或細(xì)菌性陰道炎。異常白帶大量透明黏性白帶常見于女性激素分泌異常或用雌激素藥物后，也可見于卵巢顆粒細(xì)胞瘤，還可見于慢性病，如肺結(jié)核、貧血及體質(zhì)瘦弱婦女。膿性白帶白帶色黃或黃綠，如膿樣，有臭味。常見于滴蟲性陰道炎、慢性宮頸炎、老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液、陰道異物等。豆腐渣樣白帶為真菌性陰道炎所特有。（如白色念珠菌性感染的霉菌性陰道炎）黃色水樣白帶多由于病變組織壞死所致，常見于子宮頸癌、粘膜下子宮肌瘤、輸卵管癌等。血性白帶白帶如染血，應(yīng)警惕宮頸癌、宮體癌等惡性腫瘤。宮頸息肉、重度慢性宮頸炎、宮內(nèi)節(jié)育器、老年性陰道炎、粘膜下子宮肌瘤等良性病變也會(huì)有此癥狀。黃色或黃綠色、黏度低常見于滴蟲性陰道炎。灰白或灰黃色、黏度低常見于細(xì)菌性陰道炎。膿血樣白帶為阿米巴性陰道炎的特征。稀薄泡沫樣為滴蟲性陰道炎典型癥狀。陰道毛滴蟲、霉菌孢子、霉菌菌絲、疑似支原體、疑似衣原體、G-腎形雙球菌、蒼白密螺旋體、真菌正常應(yīng)該為“－”（陰性）“+”（陽性）這一符號(hào)只說明該婦女感染了致病菌，并不說明其感染的嚴(yán)重程度。胺試驗(yàn)正常應(yīng)該為“－”（陰性）“+”（陽性）患細(xì)菌性陰道病的白帶可發(fā)出魚腥味，它是由存在于白帶中的胺通過氫氧化鉀堿化后揮發(fā)出來所致。線索細(xì)胞正常應(yīng)該為“－”（陰性）涂片中見到陰道上皮細(xì)胞邊緣呈顆粒狀或點(diǎn)畫狀致使模糊不清者即為線索細(xì)胞，它是細(xì)菌性陰道病的最敏感最特異的體征根據(jù)胺試驗(yàn)陽性及有線索細(xì)胞即可做出細(xì)菌性陰道病的診斷。支原體衣原體檢測(cè)方法：取宮頸黏液檢測(cè)，取材時(shí)先抹去宮頸口的粘液，用無菌的拭子插入宮頸管1-2cm旋轉(zhuǎn)取材。立即送檢。雙合診了解盆腔情況子宮位置、大小、活動(dòng)度、是否有觸痛或壓痛了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。

雙合診方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同時(shí)另一手在腹部配合檢查子宮的情況（腹部平臍處），當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)（下腹壁髂嵴），則檢查附件情況。雙合診三合診經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。了解后位子宮的大小形態(tài)了解附件腫塊的大小、活動(dòng)度、與子宮及盆壁的關(guān)系。

三合診方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況。（用力向下屏氣）

肛腹診適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。操作結(jié)束廢物丟棄在合適位置；協(xié)助患者穿衣褲；標(biāo)本標(biāo)記送檢。

檢查記錄

外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺壁是否平滑，分泌物情況。宮頸：大小、是否光滑，糜爛程度，有無贅生物，有無接觸性出血，有無舉擺痛。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛等。附件：有無增厚、壓痛，有無腫塊及其大小、邊界、活動(dòng)度，有無壓痛，以及其與子宮的關(guān)系。正常情況記錄外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸：光滑，正常大小，無舉痛；宮體：前位，正常大小，活動(dòng)好，壓痛（-）；附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（-）。常用穿刺檢查

1.經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量?jī)?nèi)出血的病人。2.經(jīng)腹壁穿刺：先讓病人側(cè)臥5分鐘，消毒鋪巾，從麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)針，抽出不凝血說明有腹腔內(nèi)出血，常見于異位妊娠破裂、黃體破裂等婦科急腹癥。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)原理：

陰道后穹窿頂端與子宮直腸陷凹緊鄰，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺術(shù)是經(jīng)陰道后穹窿作腹腔穿刺，將其內(nèi)數(shù)量不多的積血、積液或積膿抽出，對(duì)抽出物進(jìn)行肉眼觀察及化驗(yàn)以確診。

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血者；辨明子宮直腸陷凹積液的性質(zhì)，或抽取積液達(dá)到治療目的。禁忌證：異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時(shí)，盡量避免穿刺，以免引起感染。疑有腸管與子宮后壁粘連者。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)方法：排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺器暴露宮頸及陰道后穹隆，消毒宮頸后鉗夾宮頸下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7號(hào)穿刺針接注射器取與宮頸平行方向，從后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推進(jìn)2~3cm，開始抽吸，如抽不出液體，可邊抽吸邊退出注射器，將吸出的液體置于干燥潔凈的玻管中，針管、針頭拔出后，穿刺點(diǎn)壓迫止血。觀察玻管中的液體，必要時(shí)送檢。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)

臨床意義：抽出陳舊性、暗紅色血液，放置10分鐘以上不凝固為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)出血，多見于異位妊娠，亦可見于卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂等；

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)臨床意義抽出新鮮血液，放置4-5分鐘后凝固，提示穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)改變穿刺方向、部位，重新穿刺；抽出淡黃色液體或膿液時(shí)應(yīng)考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；抽出小血塊，多見于陳舊性異位妊娠。

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)注意事項(xiàng)疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺；經(jīng)陰道后穹隆穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥，肉眼觀察很重要；應(yīng)注意進(jìn)針方向、深度，避免傷及子宮或直腸；如未抽出血液亦不能排除宮外孕，可能為內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。經(jīng)腹壁穿刺術(shù)原理：通過腹壁穿刺進(jìn)入腹腔，吸取其內(nèi)容物進(jìn)行目檢、化驗(yàn)，或病理學(xué)檢查，以明確診斷。適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血或腹腔積液、腹水者；鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫