吞咽障礙患者教學(xué)查房

吞咽障礙患者護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科岑丹第一頁，共52頁。教學(xué)目的教學(xué)目的一理解吞咽過程二理解吞咽障礙定義、原因三熟悉吞咽困難臨床表現(xiàn)四掌握吞咽障礙分級判斷方法五掌握如何指導(dǎo)病人平安進(jìn)食六掌握吞咽障礙的患者康復(fù)護(hù)理第二頁，共52頁。什么是吞咽障礙？第三頁，共52頁。是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能平安有效地把食物由口送到胃內(nèi)獲得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。很多疾病有吞咽困難。文獻(xiàn)報道有大約51%-73%卒中患者有吞咽困難，也有報道卒中患者吞咽困難發(fā)生率為30%-50%。

吞咽障礙第四頁，共52頁。吞咽障礙正常吞咽活動三期中任何一期發(fā)生障礙都會導(dǎo)致吞咽運(yùn)動受阻發(fā)生進(jìn)食困難。與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)主要是三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、及舌下神經(jīng)。所以除了口、咽、食管病變外，腦神經(jīng)、延髓病變、椎體外系疾病都可以引起吞咽困難。第五頁，共52頁。針對吞咽困難應(yīng)采用系統(tǒng)整體治療形式處理，參與治療小組成員包括耳鼻喉科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、語言和作業(yè)治療師、營養(yǎng)師、護(hù)士、放射科醫(yī)師、消化科醫(yī)師及家庭成員，其目的是多學(xué)科協(xié)作治療可進(jìn)步吞咽平安性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)步康復(fù)療效。吞咽障礙康復(fù)現(xiàn)況第六頁，共52頁。吞咽困難患者有〔1〕嚴(yán)重的流涎

〔2〕

被食物、飲品、自己的分泌物堵塞

〔3〕被食物阻塞氣道

〔4〕吞咽后呼吸抑制

〔5〕

吞咽后濕性發(fā)音或濕咳

〔6〕吞咽困難或費力

〔7〕沒有吞咽

〔8〕有明顯的食物和液體從嘴邊漏出

(9)固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難

〔10〕鼻腔和/或口腔的反流

〔11〕吃東西后口中殘留食物

〔12〕回絕吃東西

〔13〕對吞咽抱怨如食物卡在喉嚨里吞咽障礙臨床表現(xiàn)第七頁，共52頁。病史患者：張來娣，女，70歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴左側(cè)肢體感覺減退1天〞年9月11入院。既往有高血壓病史，神清，精神欠佳，T：℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，飲水嗆咳。入院診斷：1、急性腦堵塞，2、高血壓病〔Ⅱ極高?！齿o檢：9月11日顱腦CT示：老年腦9月13日顱腦MRI示：腦干堵塞。治療：抗血小板聚集，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞，支持對癥等處理。第八頁，共52頁。輔助檢查第九頁，共52頁。輔助檢查第十頁，共52頁。輔助檢查第十一頁，共52頁。一般資料 職業(yè)：無業(yè)民族：漢族婚姻狀況：已婚文化程度：文盲宗教信仰：無入院診斷：急性腦堵塞入院時間：-09-1116：00入院方式：急診抬入過敏史：無醫(yī)療費用支付方式：新農(nóng)合體格檢查 T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對光〔+〕體重：臥床身高：臥床意識：清楚語言溝通：溝通障礙四肢活動：左側(cè)3級，右側(cè)5級吞咽：障礙視力：遠(yuǎn)視聽力：正常傷口：無導(dǎo)管：無Brade評分：16分跌倒墜床評分：65分通知醫(yī)生：否生活狀況 飲食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸煙：無飲酒：無自理才能進(jìn)食：不能行走：不能入廁：不能上下床：不能個人衛(wèi)生：不能護(hù)理體檢第十二頁，共52頁。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：誤吸的危險吞咽障礙肢體活動障礙潛在并發(fā)癥：肺部感染有發(fā)生壓瘡的可能潛在并發(fā)癥：便秘知識缺乏第十三頁，共52頁。P1：有誤吸的危險：與吞咽障礙有關(guān)

I:1、鼻飼前抬高床頭30-45度。取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位。

2、每次鼻飼前回抽胃液，評估食物殘留量，每次鼻飼不易過多過快，防止返流引起誤吸。

3.睡眠中，應(yīng)予頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出4、發(fā)生誤吸，病人應(yīng)取健側(cè)臥位，及時吸痰；O:患者住院期間未發(fā)生誤吸。

3第十四頁，共52頁。P2:肢體活動障礙:與偏癱有關(guān)

I:1、準(zhǔn)確評估病人患肢的活動才能，與病人及家屬共同制定護(hù)理方案。2、將患肢置于功能位，防止爪形手等后遺癥。3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所獲得的成績給予肯定和表揚(yáng)。4、及時協(xié)助和催促病人進(jìn)展功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動；床上主動活動；床邊活動；床下活動的次序進(jìn)展。5、教會病人及家屬進(jìn)展鍛煉的方法。6、活動時需要有人陪護(hù)，防止受傷。7、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。8、鼓勵患者進(jìn)展生活自理活動，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要。O:患者已能在床邊扶行。第十五頁，共52頁。P3:有發(fā)生壓瘡的可能：與肢體偏癱有關(guān)

I:1、每2小時翻身1次，翻身時防止推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2、給予氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕部分受壓。3、保持床單位的枯燥、平整，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣物。4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。5、指導(dǎo)每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

O:患者住院過程中未發(fā)生壓瘡.第十六頁，共52頁。P4:潛在并發(fā)癥

肺部感染：與長期臥床，吞咽障礙有關(guān)

I:1、搖高床頭15-30度。2、向病人及家屬解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。3、每2小時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，及時去除口鼻分泌物。4、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止穿插感染。5、必要時遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰等藥物。

O:患者住院期間體溫正常。第十七頁，共52頁。P5:潛在并發(fā)癥便秘：

與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)

I:1、告知要養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。3、協(xié)助病人采取最正確的排便姿勢，以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。4、進(jìn)展適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。5、必要時指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露等，或遵醫(yī)囑予以灌腸。6、必要時指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告知病人長期使用緩瀉劑的危害，會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。

O:患者于住院期間大便正常。第十八頁，共52頁。P6:知識的缺乏:與患者文化程度偏低，缺乏疾病相關(guān)知識宣教有關(guān)

I:1.疾?。合蚧颊咧v解疾病相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，配合治療和護(hù)理。2.用藥：告知患者及家屬藥物的作用及不良反響。3.飲食：告知患者低鹽低脂飲食的必要性和重要性。4.功能鍛煉：告知患者及家屬功能鍛煉的方法及本卷須知。O:患者及家屬對疾病知識有所理解第十九頁，共52頁。P7吞咽障礙與球麻木有關(guān)

I:1.對患者的吞咽功能進(jìn)展評級，根據(jù)吞咽障礙的程度，制定康復(fù)訓(xùn)練方案。2.告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的目的，獲得配合。3.按照吞咽訓(xùn)練方案對患者進(jìn)展根底訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練。4.告知患者及家屬功能訓(xùn)練的方法及本卷須知。O:患者洼田飲水試驗評級3級〔有好轉(zhuǎn)〕，并能經(jīng)口進(jìn)食。第二十頁，共52頁。吞咽是個怎樣的過程呢？〔請醫(yī)師講解〕第二十一頁，共52頁。吞咽生理過程第二十二頁，共52頁。正常的吞咽過程可分為三期

口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運(yùn)動咽期：由口咽至食管入口處，為反射運(yùn)動食管期：由食管入口至胃，為蠕動運(yùn)動

以上任意一個期發(fā)生障礙都會影響吞咽功能第二十三頁，共52頁。第二十四頁，共52頁。吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段第二十五頁，共52頁。腦卒中為什么會引起吞咽障礙〔請醫(yī)師講解〕第二十六頁，共52頁。

球麻木即延髓麻木。因為延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻木稱為球麻木，又叫真性球麻木。延髓內(nèi)的運(yùn)動神經(jīng)核團(tuán)，或來自延髓的顱神經(jīng)(包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因病引起麻木時，就會出現(xiàn)一組病癥群。主要表現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，但凡病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性球麻木。而病變在橋腦或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運(yùn)動神經(jīng)核失去上部之神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻木，稱為假性球麻木。第二十七頁，共52頁。

真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，舌咽，迷走神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射消失亢進(jìn)咽反射消失存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑無有舌肌萎縮常有無雙側(cè)錐體束征無常有第二十八頁，共52頁。如何評定吞咽功能呢？〔情景演示〕第二十九頁，共52頁。

吞咽功能評定---洼田飲水試驗患者于坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。1級：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓2級：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3級：能一次喝完，但有嗆咳

4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

1級為正常；2級為可疑有吞咽障礙；3級及以上那么確定有吞咽障礙。第三十頁，共52頁。鼻飼護(hù)理干預(yù)〔情景演示〕第三十一頁，共52頁。1.插管前進(jìn)展評估，洼田評分Ⅳ~V級予插管，減少嗆咳，誤吸；2.置管深度增加至55~60cm；3.帶管一周，進(jìn)展根底訓(xùn)練及初步攝食訓(xùn)練；4.帶管進(jìn)展訓(xùn)練后，假設(shè)吞咽順利，再次吞咽評級后予以拔管；5.標(biāo)準(zhǔn)操作：每次操作前回抽胃內(nèi)容物評估胃內(nèi)食物殘留情況；鼻飼量150~200ml/次；鼻飼前搖高床頭與地面呈30—45度，維持30—60min;鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后1h內(nèi)防止翻身、吸痰。第三十二頁，共52頁。如何進(jìn)展吞咽功能訓(xùn)練呢？〔情景演示〕第三十三頁，共52頁。吞咽訓(xùn)練方法1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練3.進(jìn)食訓(xùn)練第三十四頁，共52頁。吞咽訓(xùn)練的目的增加進(jìn)食樂趣增強(qiáng)康復(fù)信心減少吸入性肺炎的發(fā)生減少鼻飼時機(jī)增強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)用口進(jìn)食的才能及平安性第三十五頁，共52頁。1.根底訓(xùn)練第三十六頁，共52頁。根底訓(xùn)練第三十七頁，共52頁。根底訓(xùn)練第三十八頁，共52頁。2.吞咽訓(xùn)練門德爾松〔Mendelsohn〕手法：喉部可上抬患者：先囑干吞咽數(shù)個，再指導(dǎo)患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。

喉上抬無力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒,以促進(jìn)吞咽.第三十九頁，共52頁。2.吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激

用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作.寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。第四十頁，共52頁。第四十一頁，共52頁。3.進(jìn)食訓(xùn)練(1)進(jìn)食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30－60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。第四十二頁，共52頁。3.進(jìn)食訓(xùn)練(2)食物選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，假如凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具開場選擇小而淺的勺子第四十三頁，共52頁。第四十四頁，共52頁。3.進(jìn)食訓(xùn)練(4)每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開場進(jìn)食。從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。第四十五頁，共52頁。3.進(jìn)食訓(xùn)練(5)在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互進(jìn)展。每次證實完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快，進(jìn)食時間持續(xù)30min為宜。第四十六頁，共52頁。本卷須知初期進(jìn)食宜用膠凍狀食物，不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳。食物形態(tài)：先易后難，密度均一，適度粘性，不易松散，不在粘膜下殘留。當(dāng)患者發(fā)生咳嗽時，應(yīng)停頓喂食，讓患者至少休息半小時以后再試。假設(shè)發(fā)生哽咽、嗆咳情況，應(yīng)立即將食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。第四十七頁，共52頁。經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理〔情景演示〕第四十八頁，共52頁。1.半臥位或坐位，進(jìn)食后抬高床頭30