有創(chuàng)呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)

概念機(jī)械通氣：用人工的方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已到達(dá)增加通氣量，改變氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能為目的的一系列措施。2021/11/142目的維持代謝所需的肺泡通氣：肺通氣糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸：肺換氣減少呼吸功：減輕呼吸肌做功2021/11/143構(gòu)造壓縮機(jī)主機(jī)顯示屏濕化裝置2021/11/144呼吸機(jī)管道的連接2021/11/1452021/11/146呼吸機(jī)的工作界面監(jiān)測(cè)模板〔病人實(shí)際情況〕報(bào)警模板〔機(jī)器、理想〕控制模板〔為病人設(shè)置〕2021/11/147報(bào)警靜音主屏幕屏幕定格模式高級(jí)設(shè)置設(shè)置手動(dòng)呼吸報(bào)警重置報(bào)警限制增加氧氣量抽氣事件數(shù)據(jù)刻度盤(pán)面板鎖報(bào)警模板監(jiān)測(cè)模板2021/11/148患者類(lèi)型的選擇2021/11/149人工氣道補(bǔ)償〔AAC〕開(kāi)啟時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算通過(guò)氣管的壓力衰減，調(diào)整氣道壓力，以向氣管遠(yuǎn)端傳輸符合設(shè)置的呼吸壓力2021/11/1410常用機(jī)械通氣模式PSVSIMVPCVVCVBIPAP2021/11/14112021/11/1412容量控制通氣〔VCV〕以“潮氣量〞為目標(biāo)控制氣流，完成通氣壓力控制通氣〔PCV〕以“壓力〞為目標(biāo)控制氣流，完成通氣容量控制通氣和壓力控制通氣的主要區(qū)別2021/11/1413容量控制通氣〔VolumeControl,VCV)

優(yōu)點(diǎn)：保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負(fù)荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞缺點(diǎn)：對(duì)于氣道阻力高的病人，會(huì)有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣缺乏或通氣過(guò)度；對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗；長(zhǎng)期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴(lài)。2021/11/1414壓力控制通氣〔PressureControl,PCV)

優(yōu)點(diǎn)：維持恒定氣道壓力缺點(diǎn)：對(duì)于氣道阻力高的病人，會(huì)有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗；長(zhǎng)期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴(lài)。2021/11/1415壓力調(diào)節(jié)的容量控制〔pressureregulatedVolumecontrol，PRVC〕呼吸機(jī)通過(guò)不斷監(jiān)測(cè)患者的胸／肺的順應(yīng)性〔壓力一容量變化〕，計(jì)算出到達(dá)預(yù)定W所需的最低吸氣壓力，反響性地自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力，在TV保證前提下，將患者的吸氣壓力降低至最恰當(dāng)水平。臨床應(yīng)用;氣道阻力增加和／或肺順應(yīng)性下降明顯的患者，如危重支氣管哮喘,ARDS等。

2021/11/1416輔助控制〔AssistedControl,ACorA/C)

它是由病人觸發(fā)的控制通氣。在一個(gè)呼吸周期中，它的參數(shù)是恒定的。在控制通氣中，有PCV、VCV兩種控制方式，相應(yīng)的，輔助控制也是基于PCV、VCV的；即有:壓力輔助控制通氣〔PA-CV〕容量輔助控制〔VA-CV〕2021/11/1417優(yōu)點(diǎn)：病人觸發(fā)，呼吸機(jī)給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點(diǎn)也是一種控制通氣。2021/11/1418同步間歇指令通氣〔SIMV)在病人自主呼吸的同時(shí)，連續(xù)給予控制通氣〔VCV)?？刂仆獍搭A(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給，自主呼吸時(shí)，由呼吸機(jī)提供恒定的大流量支持。總分鐘通氣量為控制MV+自主MV。整個(gè)SIMV可分為SIMV間期和自主間期兩局部。如果病人在SIMV間期觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一控制通氣；如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機(jī)提供自主支持通氣呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)展。2021/11/1419雙相或雙水平正壓通氣〔BiPAP，Bi－levelpositiveairwaypressure吸、呼氣相的壓力均可調(diào)節(jié),P1相當(dāng)于吸氣壓力〔0～90cmH2O〕，P2相當(dāng)于呼氣壓力；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間，T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；這兩個(gè)時(shí)相的壓力和時(shí)間均可根據(jù)臨床的需要隨意調(diào)整。

臨床應(yīng)用：自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可使用。一般情況下，根據(jù)臨床需要，可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。

2021/11/14202021/11/1421壓力支持〔PressureSupport,PSV)

這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機(jī)、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)吸氣壓力對(duì)病人進(jìn)展通氣支持。屬于壓力限制通氣模式。2021/11/1422持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP)

在該模式下，呼吸機(jī)對(duì)病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設(shè)定的PEEP值。在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在呼吸相，壓力水平即為PEEP。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。2021/11/1423常用的參數(shù)設(shè)置2021/11/1424與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)2021/11/1425VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為8～10ml/kg體重，小孩6-8ml/kg.VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。潮氣量〔Tidalvolume,VT〕

2021/11/1426呼吸頻率

〔Respiratoryrate,RR〕

呼吸頻率一般成人設(shè)為12～20次/min。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長(zhǎng)兒20~30次/分。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，那么會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。

2021/11/1427分鐘通氣量(VE)是指每分鐘的總的通氣量，等于潮氣量×呼吸頻率〔VE=VT×f〕比方潮氣量〔500ml〕，呼吸頻率〔12次/分〕,那么分鐘通氣量為6000ml也就是6L。觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)根據(jù)病人病情決定是否需要病人觸發(fā)。對(duì)于需要觸發(fā)呼吸的病人，一般將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在1～3L/min。2021/11/1428吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸氣時(shí)間〔Ti〕/呼氣時(shí)間〔Te〕〔1〕吸呼比一般選擇1：1.5～2?！?〕有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5?！?〕有限制性通氣功能障礙，多項(xiàng)選擇擇1：1～1.5?！?〕必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。2021/11/1429吸氧濃度

〔Fractionofinspiredoxygen,FiO2〕

一般機(jī)器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過(guò)0.5~0.6，如超過(guò)0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使PaO2大于60mmHg,如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

注：FiO2大于80%超過(guò)2小時(shí)后的并發(fā)癥：氧中毒肺纖維化嬰幼兒視晶體纖維化2021/11/1430呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。

作用保持氣道開(kāi)放減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷2021/11/1431何為最正確PEEP

使肺泡最大開(kāi)放〔尚未過(guò)度擴(kuò)張〕的最低PEEP值即為最正確PEEP。最正確PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最正確。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，到達(dá)最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最正確PEEP。2021/11/1432

PEEP范圍

PEEP<10cmH2O

很少引起氣壓傷

PEEP在20cmH2O以上

有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上

副作用和并發(fā)癥增加2021/11/1433

PEEP調(diào)節(jié)時(shí)間最正確PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對(duì)新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)2021/11/1434濕化問(wèn)題加溫濕化,效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難承受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。2021/11/1435根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣。調(diào)節(jié)方法：1.PaO2過(guò)低時(shí)：〔1〕提高吸氧濃度〔2〕增加PEEP值〔3〕如通氣缺乏可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2.PaO2過(guò)高時(shí)：〔1〕降低吸氧濃度〔2〕逐漸降低PEEP值。2021/11/14363.PaCO2過(guò)高時(shí)：〔1〕增加呼吸頻率〔2〕增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4.PaCO2過(guò)低時(shí)：〔1〕減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否那么將起相反作用?！?〕減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。2021/11/1437討論？

一個(gè)二尖瓣置換術(shù)后剛回房的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示

PaCO255mmHg,PaO285mmHg，，BE-8.6mmol/L,HCO3-mmol/L,Lac6.8mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+其他正常

此時(shí)呼吸機(jī)如何調(diào)節(jié)?

正確答案：增加呼吸頻率增加潮氣量建議高頻低潮2021/11/1438假設(shè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：PaCO235mmHg,PaO2225mmHg，PH7.316，BE-8.6mmol/L,HCO3-18.