心內(nèi)三科一月份心率失常護(hù)理

心內(nèi)三科一月份心率失常護(hù)理

常見(jiàn)心律失常的治療原則三觀察要點(diǎn)和護(hù)理對(duì)策四心律失常的概念一常見(jiàn)心律失常的分類二不同類型心律失常觀察要點(diǎn)和護(hù)理對(duì)策

（一）定義心律失常(CardiacArrhythmia)是指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、及傳導(dǎo)異常.心律失常的概念一心律失常的概念一竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支（二）簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的概念一二心律失常分類激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源伴傳導(dǎo)異常竇性心律失常異位心律主動(dòng)：期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)與顫動(dòng)被動(dòng)：逸搏與逸搏心律（房、交、室）過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏生理性傳導(dǎo)阻滯病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)徑路異常干擾與脫節(jié)（心臟各部）竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯、意外傳導(dǎo)（超常、裂隙、韋金斯基）預(yù)激及預(yù)激綜合征并行心律、反復(fù)心律、折返引起各種心動(dòng)過(guò)速、異位心律伴傳出阻滯等（二）房性心律失常（三）房室交界區(qū)性心律失常（四）室性心律失常（五）房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)的心律失常（一）竇性心律失常二、常見(jiàn)心律失常的類型二（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩（三）竇性心律不齊（四）竇性停搏（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥一竇性心律失常（一）竇性心動(dòng)過(guò)速二、常見(jiàn)心律失常的分類二竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速

心電圖特征:竇性心律的頻率大于100次／min。常見(jiàn)病因1、勞力、恐懼2、飲酒、濃茶、咖啡3、激烈運(yùn)動(dòng)４、情緒激動(dòng)生理性應(yīng)激病理性應(yīng)激1、發(fā)熱2、貧血3、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4、心力衰竭、心肌炎竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征

竇性P波，竇性心律的頻率低于60次／min。

多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、正常人睡眠狀態(tài)。顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時(shí)。竇性停搏：

竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)而使心臟暫時(shí)停止活動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為較正常P-P間期明顯延長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P波，或P波、QRS波、T波均不出現(xiàn)。

血鉀過(guò)高、洋地黃中毒、竇房結(jié)功能低下竇性停搏臨床表現(xiàn)：

竇性停搏或竇性靜止時(shí)間<3s，無(wú)明顯癥狀。常見(jiàn)癥狀可有頭暈、黑朦等。治療：

應(yīng)盡早積極預(yù)防猝死竇性心律不齊表現(xiàn)為同導(dǎo)聯(lián)P—P間期間距相差>0.12s.

多見(jiàn)于青少年或自動(dòng)神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。竇性心律不齊常易于竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)并存，正常受呼吸周期影響。多無(wú)臨床意義。但如臨床上出現(xiàn)與呼吸無(wú)關(guān)的竇性心律不齊時(shí)要引起高度重視，此種情況多由器質(zhì)性心臟病，洋地黃類藥物中毒或嚴(yán)重心肌缺氧引起。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡(jiǎn)稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率32bpm顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，過(guò)緩的交界性逸搏病竇的心電圖特征嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，且對(duì)阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞脂肪浸潤(rùn)病竇的診斷試驗(yàn)診斷方法阿托品試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)心電圖測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間病竇的處理提升心率的藥物，舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩伴有頭暈，血壓下降時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時(shí)起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。房性早搏及房速房早時(shí)的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s肺心病風(fēng)心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房早房速的基礎(chǔ)病因房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽(tīng)診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強(qiáng)，并可聞及其后的代償間歇。房速時(shí)可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。

癥狀不明顯時(shí)可不予治療積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時(shí)可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴(kuò)大患者盡量避免使用I類抗心律失常藥物。部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過(guò)射頻消融治愈房早及房速的治療心房纖顫的發(fā)病機(jī)制房顫的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫房顫的臨床表現(xiàn)1房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈?；颊呖捎行貝灒募?，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)>150次bpm，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)心絞痛、急性左心衰及肺水腫。房顫的臨床表現(xiàn)2

房顫時(shí)心房?jī)?nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率控制心室率西地蘭異搏定倍他樂(lè)克胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)征房顫<6月藥物治療無(wú)效甲亢控制后4-6W預(yù)激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛禁忌征心房?jī)?nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴(kuò)大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)律前準(zhǔn)備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復(fù)放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應(yīng)避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上房顫的抗凝治療房顫>48小時(shí)需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2.0-3.0年齡小于65歲,無(wú)上述危險(xiǎn)因素,可采用阿司匹林房撲的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分。心房撲動(dòng)的發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)心律失常的分類二（四）室性心律失常

（1）特點(diǎn)：偶爾提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，寬QRS波前后附近沒(méi)有P波，是室性早搏。快：室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)常見(jiàn)心律失常的分類二慢：室性逸搏心室停搏（四）室性心律失常（2）分類：常見(jiàn)心律失常的分類二室性早搏成對(duì)室性早搏常見(jiàn)心律失常的分類二室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)常見(jiàn)心律失常的分類二心室撲動(dòng)：心室顫動(dòng)瀕死圖！室速的基礎(chǔ)病因急性心梗缺血性心肌病室速擴(kuò)張性心肌病長(zhǎng)QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速的治療1室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。室速的治療2獲得性長(zhǎng)QT導(dǎo)致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時(shí)起搏器，快速起搏。伴血流動(dòng)力學(xué)異常或暈厥者應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于特發(fā)性室速可通過(guò)射頻消融治愈。有高猝死危險(xiǎn)的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降7-10%，因此盡早除顫恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一部顫動(dòng)波振幅＞0.5mV為粗大型心室顫動(dòng)，＜0.5mV為細(xì)小型心室顫動(dòng)。其中粗顫易除顫成功。目前推薦的除顫電量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放電失敗提示預(yù)后不良，時(shí)間就是生命電除顫電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）房室傳導(dǎo)阻滯按程度主要分為

一度房室傳導(dǎo)阻滯

二度房室傳導(dǎo)阻滯

高度房室傳導(dǎo)阻滯

幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯

三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長(zhǎng)超過(guò)0.20S,所有心房激動(dòng)均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長(zhǎng)時(shí)，P波可隱伏于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)。臨床無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正?；蜓娱L(zhǎng)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動(dòng)均不能下傳心室，心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見(jiàn)于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，多見(jiàn)于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。

急性心梗迷走張力過(guò)高房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯的病因Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病常可恢復(fù)。如阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時(shí)需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時(shí)植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點(diǎn)位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無(wú)明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對(duì)逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的處理（三）常見(jiàn)心律失常的治療要點(diǎn)三（一）終止室速無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：利多卡因，普魯卡因酰胺，心律平，胺碘酮等有血流動(dòng)力學(xué)障礙：直流電復(fù)律（二）預(yù)防復(fù)發(fā)針對(duì)病因或誘因藥物治療：β受體阻滯劑，胺碘酮，心律平射頻消融（三）快速除顫非同步電復(fù)律（除顫）心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇ICD(埋藏式復(fù)律除顫器）常見(jiàn)心律失常的觀察要點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策四心電監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律的變化及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆。及時(shí)測(cè)量生命體征測(cè)脈搏時(shí)間為1分鐘同時(shí)聽(tīng)心率。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性、潛在致命性心律失常，如頻發(fā)多源性的期前收縮室性期前收縮、室速、ＲonT、室撲、室顫。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，尤其是血鉀。(一)觀察要點(diǎn)（二）搶救配合及護(hù)理對(duì)策（三）常見(jiàn)心律失常的觀察要點(diǎn)及護(hù)