心內(nèi)科猝死病例討論

心內(nèi)科猝死病例討論

病情介紹患者周顯新，女，77歲。主因“胸悶痛反復(fù)發(fā)作10年，加重伴喘息不能平臥半年?！庇?016年9月27日入院。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病勞力型心絞痛心律失常心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))高血壓病3級(jí)(極高危)2型糖尿病慢性胃炎患者緣于10年前勞累后開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、胸痛及左肩背放散痛，伴心慌、氣短、乏力、出汗，經(jīng)含服“速效救心丸5?！焙蠹s10分鐘癥狀緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”平素口服“拜阿司匹林、欣康、他汀、拜新同”等藥物，癥狀時(shí)有發(fā)作。半年前患者活動(dòng)后胸悶痛較前加重，伴左肩背放散痛，心慌、氣短、乏力、出汗，夜間憋醒，坐位減輕，于“唐山市商業(yè)醫(yī)院”就診，診斷為“冠心病、心功能不全”予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院，此后癥狀仍有反復(fù)發(fā)作，患者今為進(jìn)一步治療于我院就診，門(mén)診以“冠心病、高血壓病、糖尿病”收入院。現(xiàn)癥：患者神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，慢性病面容，體型偏瘦，自主體位，訴胸悶、氣短、心慌時(shí)作，間斷有喘息發(fā)作，伴劍突下不適，雙下肢輕度水腫，納少，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈代。測(cè)T36℃

P69次/分R20次/分BP127/98mmHg。陽(yáng)性體征心電圖：竇性心律，室性早搏，ST-T改變。血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：血紅蛋白104.00g/L↓。生化檢驗(yàn)報(bào)告：葡萄糖6.26mmol/L↑，尿素氮8.68mmol/L↑。BNP8015pg/ml。患者查胸片提示：1、兩肺間質(zhì)性改變。2、右下肺野外帶小點(diǎn)狀密度增高影，考慮硬結(jié)灶。3、心影增大，請(qǐng)結(jié)合臨床。4、主動(dòng)脈退變。5、兩側(cè)胸膜粘連。動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，短陣室速，室早二聯(lián)律、三聯(lián)律。心臟超聲：LA40.9mm，LV68.6mm，LVEF49.2%，左心增大，二尖瓣、三尖瓣返流（輕度）。左心功能減低。腹部超聲：1、膽囊壁增厚。2、肝靜脈稍寬。頭顱CT：1、兩側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞。2、腦萎縮。3、右側(cè)上頜竇炎。肺CT：1、右肺下葉點(diǎn)狀鈣化。2、主動(dòng)脈壁及冠狀動(dòng)脈壁鈣化。3、心影增大，兩側(cè)胸膜粘連。病情變化：于9月29日動(dòng)態(tài)心電圖提示：最快80次/分,最慢心率61次/分,平均心率83次/分,總心率120578個(gè),室性早搏43403個(gè),竇性心律，頻繁室性早搏，短陣室速，室性早搏二聯(lián)律、室性早搏三聯(lián)律，時(shí)有ST-T改變。隨時(shí)有心臟驟停、猝死風(fēng)險(xiǎn)，并向患者家屬交待病情?；颊咦匀朐汉缶袂芳?，神志清，胸悶、氣短、心慌時(shí)作，間斷有喘息發(fā)作，伴劍突下不適，雙下肢輕度水腫，無(wú)胸痛及左肩背放射痛，無(wú)大汗及瀕死感，納少，夜寐欠安，二便調(diào)，體重較前減輕。查體：BP：120/52mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率：68次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢輕度水腫。10月5日患者精神可，神志清，訴胸悶、氣短、心慌時(shí)作，間斷有喘息發(fā)作，伴劍突下不適，無(wú)胸痛及左肩背放射痛，無(wú)大汗及瀕死感，納少，夜寐欠安，二便可。查體：BP：131/90mmHg，心率：70次/分，律不齊，可聞及早搏，雙下肢輕度水腫。醫(yī)師查房后：考慮患者心力衰竭，將利尿劑加量，以加強(qiáng)利尿效果，并予呋塞米20mg肌注，以利尿、減輕心臟負(fù)荷。同時(shí)予氯化鉀緩釋片口服，以預(yù)防低鉀血癥。考慮患者時(shí)有心絞痛發(fā)作，予速效救心丸口服，以寬胸理氣，活血化瘀。10月9日患者精神可，神志清，訴胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作，喘息發(fā)作較前減少，雙下肢水腫較前減輕，劍突下不適減輕，無(wú)胸痛及左肩背放射痛，無(wú)大汗及瀕死感，納少，夜寐欠安，小便可，大便已行。查體：BP114/63mmHg，心率：81次/分，律不齊，可聞及早搏，雙下肢水腫減輕。生化檢驗(yàn)報(bào)告：鉀離子4.32mmol/L。免疫檢驗(yàn)報(bào)告：B型鈉尿肽前體12839.00pg/ml↑?？紤]患者為舒張性心力衰竭，予左西孟旦泵入，以強(qiáng)心、改善心功能。遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理，改為一級(jí)護(hù)理，心電、血氧監(jiān)測(cè)。10月10日患者精神可，神志清，訴胸悶、氣短、心慌偶有發(fā)作，無(wú)明顯喘息，左西孟旦順利泵完，無(wú)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電、血氧監(jiān)測(cè)，開(kāi)二級(jí)護(hù)理。當(dāng)日病情10月11日，患者神志清，精神可，訴胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作，無(wú)喘息，納可，夜寐較前改善，二便調(diào)。長(zhǎng)期液體與11:30順利輸完，無(wú)不良反應(yīng)。家屬外出買(mǎi)飯。于11:38責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)房門(mén)反鎖，開(kāi)門(mén)后發(fā)現(xiàn)患者側(cè)臥于地上，立即查看患者，患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不出，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，小便失禁，隨即予胸外按壓，呼叫醫(yī)生看病人，立即予電除顫及阿托品、腎上腺素、多巴胺靜推以維持血壓、心率。測(cè)血糖為8.4mmol/l。心電監(jiān)測(cè)提示：室性逸搏心律，心率45次/分左右，血壓76/32mmHg。繼續(xù)予阿托品、腎上腺素、多巴胺反復(fù)靜推及靜脈泵入，并予碳酸氫鈉靜滴以糾正酸中毒。心電監(jiān)測(cè)提示：室性心動(dòng)過(guò)速與室性逸搏交替出現(xiàn)，予反復(fù)電除顫。并予利多卡因靜推及靜點(diǎn)以抗心律失常。12：01查心電圖提示：室性逸搏心律。心電監(jiān)測(cè)提示竇性心律難以維持，心率54-220次/分,血壓68-138/33-76mmHg，繼予可達(dá)龍靜推及靜滴，以維持竇性心律。并持續(xù)胸外按壓及反復(fù)電除顫以維持血流動(dòng)力學(xué)、糾正心律失常。13：20，經(jīng)搶救1小時(shí)40分鐘后，患者意識(shí)仍未恢復(fù)，心電監(jiān)測(cè)提示：示波直線(xiàn)。查體：血壓0mmHg，心率0，指脈氧測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大，大動(dòng)脈波動(dòng)消失，心音未聞及，四肢末端冰冷。復(fù)查心電圖：示波直線(xiàn)。宣布臨床死亡。護(hù)理經(jīng)過(guò)患者入院后責(zé)任護(hù)士及時(shí)評(píng)估，提出以下護(hù)理問(wèn)題：1.心輸出量減少2.活動(dòng)無(wú)耐力3.舒適的改變責(zé)任護(hù)士就以上護(hù)理問(wèn)題及病人的癥狀體征分別從病情觀察，飲食護(hù)理，情志調(diào)節(jié)，生活起居，用藥指導(dǎo)方面落實(shí)護(hù)理措施。入院三天后，患者各項(xiàng)檢查化驗(yàn)結(jié)果完善，依據(jù)患者各項(xiàng)陽(yáng)性體征，又提出護(hù)理問(wèn)題：

1.潛在并發(fā)癥：心源性猝死

2.知識(shí)缺乏責(zé)任護(hù)士向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，及相關(guān)健康指導(dǎo)。由于考慮到患者有發(fā)生猝死的可能，經(jīng)過(guò)患者同意，為其調(diào)換了床位，由離護(hù)辦室較遠(yuǎn)的病房調(diào)到了相對(duì)較近、環(huán)境較安靜的病房。

于10月9日為改善患者心功能，遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理，開(kāi)一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電、血氧監(jiān)測(cè)，并予左西孟旦靜脈泵入。用藥前準(zhǔn)確評(píng)估患者，觀察病情，單建液路，準(zhǔn)確給藥，及時(shí)記錄生命體征及病情變化。由于心電監(jiān)護(hù)儀及微量泵等儀器設(shè)備的使用，造成患者心情緊張，責(zé)任護(hù)士及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。10月10日左西孟旦組液順利泵完，無(wú)不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電、血氧監(jiān)測(cè)，開(kāi)二級(jí)護(hù)理，患者自訴偶有胸悶、氣短、心慌。10月11日責(zé)任護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取處理措施并呼叫醫(yī)護(hù)人員配合搶救。當(dāng)時(shí)值班的護(hù)理人員共5名，除一人負(fù)責(zé)其他病人的治療外，其余4人立即投入搶救，護(hù)理?yè)尵刃〗M馬上成立，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮。除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車(chē)馬上到位。心肺復(fù)蘇、建立靜脈通路、吸氧同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)本次事件反映出科室分級(jí)護(hù)理制度基本落實(shí)到位、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施；存在缺陷：1.細(xì)節(jié)護(hù)理落實(shí)不到位各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)不夠細(xì)致，對(duì)于病情的觀察及病情評(píng)估不到位?；颊咦匀朐汉笠恢币姑虑钒?，只先后給予兩次耳穴貼壓，未采取其他護(hù)理措施。

2.護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性有待加強(qiáng)患者既往有冠心病、高血壓病、糖尿病病史，本次住院陽(yáng)性體征多，如：心臟超聲：左心增大；頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗塞；BNP最高時(shí)達(dá)12839.00pg/ml，對(duì)于這種隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的病人，雖然醫(yī)生沒(méi)有開(kāi)具一級(jí)護(hù)理，仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)提醒醫(yī)生更改護(hù)理級(jí)別。有文獻(xiàn)報(bào)道，心內(nèi)科的老年患者在入院治療后的2-3周，出現(xiàn)心源性猝死的概率最高，并且在發(fā)病前其實(shí)是有征兆的。本患者發(fā)病為入院后第15天，如果我們?cè)诖穗A段加強(qiáng)對(duì)病人的護(hù)理，及時(shí)提醒醫(yī)生對(duì)于陽(yáng)性檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，觀察其有無(wú)不適癥狀，有無(wú)先兆癥狀的發(fā)生，及