心臟瓣膜病二尖瓣狹窄

〔Valvularheartdisease)心臟瓣膜病內(nèi)科學(xué)教研室付生泉第八章第一頁(yè)，共46頁(yè)。心臟瓣膜第二頁(yè)，共46頁(yè)。

【概述】﹡炎癥﹡粘液樣變性﹡退行性改變﹡先天畸形﹡缺血性壞死﹡創(chuàng)傷等瓣膜功能異常構(gòu)造異常瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全※心室及主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張相對(duì)性關(guān)閉不全

二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

我國(guó)以風(fēng)心病最多見(jiàn)。近年瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起者日益增多。第三頁(yè)，共46頁(yè)。講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原那么。2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、病理生理、鑒別診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)證。3.理解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。第四頁(yè)，共46頁(yè)。二尖瓣狹窄

〔mitralstenosisMS)一、病因〔一〕風(fēng)濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。第五頁(yè)，共46頁(yè)。風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見(jiàn)，而后以心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)，但心臟的損害不可逆?！疤蜻^(guò)關(guān)節(jié)，狠咬心臟〞風(fēng)濕性心臟病〔rheumaticheartdisease〕簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病。第六頁(yè)，共46頁(yè)。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無(wú)病癥期為10年以上。風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占40％。第七頁(yè)，共46頁(yè)?！捕称渌?.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。外表呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等酸性黏多糖。2.先天畸形第八頁(yè)，共46頁(yè)。二、病理

瓣膜交界處粘連〔30％〕、瓣葉游離緣粘連〔15％〕、腱索粘連〔10％〕或復(fù)合病變。

LA擴(kuò)大及鈣化，房顫時(shí)有房?jī)?nèi)附壁血栓。第九頁(yè)，共46頁(yè)。此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄〔從左前下方觀察〕。左房大二尖瓣口第十頁(yè)，共46頁(yè)。

正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響。

瓣口面積2以上－－輕度狹窄

1～2－－中度狹窄小于1cm2－－－重度狹窄三、病理生理第十一頁(yè)，共46頁(yè)。左房淤血左房肥大左房收縮力增強(qiáng)通過(guò)二尖瓣的血流增多維持左房壓基本正常臨床無(wú)癥狀第十二頁(yè)，共46頁(yè)。肺淤血間質(zhì)性肺水腫與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血

超過(guò)左房代償極限肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高左房壓持續(xù)升高第十三頁(yè)，共46頁(yè)。左房壓持續(xù)升高晚期肺小動(dòng)脈壁增厚、硬化早期肺小動(dòng)脈反射性痙攣肺動(dòng)脈壓增高右室肥大、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心衰竭第十四頁(yè)，共46頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)

〔一〕病癥Symptomscm2時(shí))

1.呼吸困難—最常見(jiàn)的早期病癥。特點(diǎn)：a.勞力性、進(jìn)展性加重

b.多有誘發(fā)因素第十五頁(yè)，共46頁(yè)。

2咳嗽：

常見(jiàn)，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。機(jī)理：a.支氣管粘膜淤血水腫b.繼發(fā)感染

擴(kuò)大壓迫左主支氣管第十六頁(yè)，共46頁(yè)。主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左主支氣管左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征第十七頁(yè)，共46頁(yè)。3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

b.粉紅色泡沫痰

c.大量鮮血d.膠凍狀血痰〔肺梗死〕第十八頁(yè)，共46頁(yè)。5.其他病癥聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn)4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥第十九頁(yè)，共46頁(yè)?！捕丑w征Signs視診：二尖瓣面容；心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@，右心室增大時(shí)心尖搏動(dòng)可左移、彌散。第二十頁(yè)，共46頁(yè)。叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。右心室擴(kuò)大時(shí)劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)

第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。聽(tīng)診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、聞及開(kāi)瓣音、P2亢進(jìn)、分裂

局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音

房顫時(shí)雜音可不典型？嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因肺動(dòng)脈擴(kuò)張致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱(chēng)GrahamSteell雜音

第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第二十三頁(yè)，共46頁(yè)?！惨弧砐線檢查ChestX-ray

左心房擴(kuò)大、雙心房影心影如梨狀，稱(chēng)為“二尖瓣型心〞二尖瓣鈣化中重度肺淤血時(shí)，肺門(mén)陰影明顯加深左房壓迫食道第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。第二十五頁(yè)，共46頁(yè)?！捕矱CG—二尖瓣型P波、右室肥厚第二十六頁(yè)，共46頁(yè)?！踩砋CG—確診和量化的可靠指標(biāo)

M超、二維超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像。第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下構(gòu)造改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofNormalMV第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。二維長(zhǎng)軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。二維長(zhǎng)軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第三十頁(yè)，共46頁(yè)。橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。六、診斷與鑒別診斷﹡根據(jù)心尖區(qū)典型的DM伴L(zhǎng)A大；

﹡UCG可確診。第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。七、并發(fā)癥

〔一〕房顫〔最常見(jiàn)的心律失常〕

意義：CO減少20~25%、誘發(fā)心衰、栓塞

〔二〕急性肺水腫〔嚴(yán)重并發(fā)癥〕

粉紅色泡沫痰第三十四頁(yè)，共46頁(yè)?！踩逞ㄋㄈ?/p>

a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞

b.肺循環(huán)栓塞〔五〕感染性心內(nèi)膜炎〔六〕肺部感染〔四〕右心衰竭〔晚期常見(jiàn)并發(fā)癥〕

右心衰時(shí)呼吸困難減輕，大咯血、肺水

腫減少—有代價(jià)的保護(hù)。第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。八、治療

〔一〕一般治療

1.防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.防治感染性心內(nèi)膜炎

4.呼吸困難者:減少體力活動(dòng)、限鹽、利尿劑、去除誘因3.無(wú)病癥者防止劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查第三十六頁(yè)，共46頁(yè)?！捕巢l(fā)癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈壓

a坐位

b鎮(zhèn)靜

c利尿Lasix20mgiv

d擴(kuò)靜脈藥〔首選硝酸酯〕第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。2急性肺水腫

〔1〕同左心衰—半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、

ACEI、擴(kuò)靜脈?！?〕不同—不用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑；慎用洋地黃〔房顫伴快速心室律時(shí)可用〕第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。3房顫

目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞4預(yù)防栓塞華法林第三十九頁(yè)，共46頁(yè)?！踩辰槿牒褪中g(shù)治療－－有效方法

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

方法:股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理鹽水和造影劑各半混合液擴(kuò)張球囊。第四十頁(yè)，共46頁(yè)。動(dòng)畫(huà)二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊中部被狹窄的二尖瓣