脊髓損傷康復(fù)策略

脊髓損傷〔SpinalCordInjury,SCI〕的康復(fù)策略康復(fù)科第一頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷多見于青壯年，80%＜40歲定義：外傷、疾病和先天因素導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺和運(yùn)動(dòng)功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部活動(dòng)才能、生活自理才能和工作才能的神經(jīng)損傷目前無(wú)明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)SCI的發(fā)病率，粗略統(tǒng)計(jì)：20-30例/100萬(wàn)人口/年第二頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的病因創(chuàng)傷性：骨折、外傷打擊、刀槍傷非創(chuàng)傷性：血管性：動(dòng)脈炎、脊髓血栓性靜脈炎、動(dòng)靜脈畸形〔硬脊膜動(dòng)靜脈瘺〕感染性：格林巴利、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎退行性：肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥占位性：結(jié)核、腫瘤〔原發(fā)、繼發(fā)〕、椎間盤突出癥、脊椎滑脫、椎管狹窄第三頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的評(píng)級(jí)目前采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)〔ASIA〕分級(jí)法A完全性損害：骶段感覺和運(yùn)動(dòng)功能均喪失B不完全性損害：神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)〔29床，左下肢股四頭肌、趾長(zhǎng)伸肌保存1級(jí)肌力〕D不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)E不完全性損害：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常，但肌張力增高第四頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定采用關(guān)健肌〔keymuscle〕和關(guān)鍵點(diǎn)〔keypoint〕的方式運(yùn)動(dòng)平面與感覺平面可以不同第五頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定關(guān)健肌〔keymuscle〕：上肢C5屈肘肌〔肱二頭肌，旋前圓肌〕C6伸腕肌〔橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌〕C7伸肘肌〔肱三頭肌〕C8中指屈肌〔指深屈肌〕T1小指外展肌〔小指外展肌〕第六頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定關(guān)健肌〔keymuscle〕：下肢L2屈髖肌〔髂腰肌〕L3伸膝肌〔股四頭肌〕L4踝背伸肌〔脛前肌〕L5伸趾長(zhǎng)肌〔伸趾長(zhǎng)肌〕S1踝跖屈肌〔腓腸肌、比目魚肌〕第七頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定關(guān)健點(diǎn)〔keypoint〕C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘前窩外側(cè)C6拇指C7中指C8小指T1肘前窩內(nèi)側(cè)T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間〔乳線〕T5第5肋間T6第6肋間〔劍突〕T7第7肋間第八頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定關(guān)健點(diǎn)〔keypoint〕T8第8肋間T9第9肋間T10第10肋間〔臍程度〕T11第11肋間T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12和L1中點(diǎn)L2大腿前部中點(diǎn)L3股骨內(nèi)上髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍第九頁(yè)，共23頁(yè)。第十頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評(píng)定29床的神經(jīng)損傷平面確實(shí)定雙下肢5塊關(guān)健肌肌力除左側(cè)股四頭肌、趾長(zhǎng)伸肌保存1級(jí)肌力外，其余均為0級(jí)；T10平面以上包括T10平面，針刺覺、輕觸覺均為2分；因此，29床的神經(jīng)損傷平面為T10〔運(yùn)動(dòng)平面無(wú)法明確，參考感覺平面〕第十一頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的常用術(shù)語(yǔ)四肢癱〔quadriplegia〕：頸段損傷，四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能損害和喪失，涉及上肢、軀干、下肢和盆腔臟器。臂叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷不包括在內(nèi)截癱〔paraplegia〕：胸、腰、骶段損傷導(dǎo)致的軀干、盆腔臟器和下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能損害或喪失，包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷完全性損傷〔completeinjury〕：損傷神經(jīng)平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失不完全性損傷〔incompleteinjury〕：損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保存部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能部分喪失第十二頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的常用術(shù)語(yǔ)骶段保存〔sacralsparing〕：脊髓損傷最低的保存區(qū)域?yàn)闀?huì)陰部，由最低的骶段神經(jīng)支配，其消失是完全性損傷的標(biāo)志部分保存區(qū)〔zoneofpartialpreservation，ZPP〕：完全性損傷，在損傷平面以下保存部分神經(jīng)支配區(qū)域，一般不超過2—3個(gè)神經(jīng)階段脊髓休克〔spinalshock〕：脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失。一般數(shù)小時(shí)到數(shù)周，偶有數(shù)月。并不意味完全損傷第十三頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的常用術(shù)語(yǔ)神經(jīng)根逃逸〔nerverootescape〕：損傷平面上節(jié)段神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)神經(jīng)損傷平面上移，而神經(jīng)根有可能通過外周神經(jīng)纖維修復(fù)得到恢復(fù)，造成完全性脊髓損傷的神經(jīng)平面“下移〞的假象神經(jīng)損傷平面：脊髓保存雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段第十四頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的臨床病癥與體征病癥：肌肉運(yùn)動(dòng)控制障礙、二便障礙、感覺障礙。還有疼痛和幻覺痛，高位損傷出現(xiàn)呼吸困難，以及并發(fā)癥〔損傷〕的病癥，如骨折、脫位、壓瘡等體征：肌力減弱或消失、肌張力異?！步档?、增高〕、腱反射異?！蚕?、減弱或亢進(jìn)〕、病理征、皮膚感覺異?！蚕?、減退或過敏〕、呼吸障礙、自主神經(jīng)過反射等第十五頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的直接功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙：癱瘓、痙攣感覺障礙：感覺喪失、減退或過敏〔感覺異?；蛱弁础嘲螂坠δ苷系K直腸功能障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙第十六頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的間接功能障礙壓瘡異位骨化關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙/攣縮肺部感染/呼吸障礙泌尿系統(tǒng)感染/結(jié)石骨質(zhì)疏松血栓形成心理障礙第十七頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理床和床墊〔氣墊床或水床〕翻身〔2h一次〕體位〔平臥或側(cè)臥，身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，防止部分壓力過重，加重壓瘡；踝關(guān)節(jié)保持在90°，支具的使用〕加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，防止潮濕，加重壓瘡29床在右臀外側(cè)及左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均發(fā)現(xiàn)壓瘡，故上述康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡可能嚴(yán)格執(zhí)行第十八頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的早期康復(fù)訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練〔高位SCI后呼吸功能不全〕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練〔防止關(guān)節(jié)攣縮，髖關(guān)節(jié)外展限制在45°以內(nèi)，防止損傷內(nèi)收肌群〕坐起訓(xùn)練〔逐漸由臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，電動(dòng)起立床的使用〕排尿處理〔留置導(dǎo)尿、定期膀胱沖洗、間歇導(dǎo)尿；間歇導(dǎo)尿是增加患者ADL的常用方式，每日按時(shí)段明確飲水量，1800ml/日；膀胱訓(xùn)練：恥骨上區(qū)輕扣、擠壓；膽堿能制劑的使用〕排便處理〔SCI后主要為便秘；潤(rùn)腸劑的使用〕第十九頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練肌力訓(xùn)練〔恢復(fù)肌肉的功能〕肌肉與關(guān)節(jié)的牽張〔腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱〕坐位訓(xùn)練〔實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及站立、步行的前提；平衡功能的訓(xùn)練的參與〕轉(zhuǎn)移訓(xùn)練〔獨(dú)立轉(zhuǎn)移；幫助轉(zhuǎn)移〕輪椅訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練MOT-Med的使用〔輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的訓(xùn)練〕物理治療〔EMS、氣壓治療；因患者血栓形成暫停氣壓治療〕第二十頁(yè)，共23頁(yè)。脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練肌肉痙攣的管理〔29床從查體可以判斷出患者T10平面以下表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：下肢肌張力增高，改進(jìn)Ashworth分級(jí)：Ⅲ級(jí)；牽張訓(xùn)練；支具的固定；藥物：巴氯芬、A-型肉毒毒素等〕針灸、推拿療法的應(yīng)用尿路感