脊髓損傷康復(fù)策略

脊髓損傷〔SpinalCordInjury,SCI〕的康復(fù)策略康復(fù)科第一頁，共23頁。脊髓損傷多見于青壯年，80%＜40歲定義：外傷、疾病和先天因素導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺和運動功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部活動才能、生活自理才能和工作才能的神經(jīng)損傷目前無明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來表達SCI的發(fā)病率，粗略統(tǒng)計：20-30例/100萬人口/年第二頁，共23頁。脊髓損傷的病因創(chuàng)傷性：骨折、外傷打擊、刀槍傷非創(chuàng)傷性：血管性：動脈炎、脊髓血栓性靜脈炎、動靜脈畸形〔硬脊膜動靜脈瘺〕感染性：格林巴利、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎退行性：肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥占位性：結(jié)核、腫瘤〔原發(fā)、繼發(fā)〕、椎間盤突出癥、脊椎滑脫、椎管狹窄第三頁，共23頁。脊髓損傷的評級目前采用美國脊髓損傷學(xué)會〔ASIA〕分級法A完全性損害：骶段感覺和運動功能均喪失B不完全性損害：神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，無運動功能C不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級〔29床，左下肢股四頭肌、趾長伸肌保存1級肌力〕D不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級E不完全性損害：感覺和運動功能正常，但肌張力增高第四頁，共23頁。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定采用關(guān)健肌〔keymuscle〕和關(guān)鍵點〔keypoint〕的方式運動平面與感覺平面可以不同第五頁，共23頁。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定關(guān)健肌〔keymuscle〕：上肢C5屈肘肌〔肱二頭肌，旋前圓肌〕C6伸腕肌〔橈側(cè)伸腕長肌和短肌〕C7伸肘肌〔肱三頭肌〕C8中指屈肌〔指深屈肌〕T1小指外展肌〔小指外展肌〕第六頁，共23頁。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定關(guān)健肌〔keymuscle〕：下肢L2屈髖肌〔髂腰肌〕L3伸膝肌〔股四頭肌〕L4踝背伸肌〔脛前肌〕L5伸趾長肌〔伸趾長肌〕S1踝跖屈肌〔腓腸肌、比目魚肌〕第七頁，共23頁。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定關(guān)健點〔keypoint〕C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘前窩外側(cè)C6拇指C7中指C8小指T1肘前窩內(nèi)側(cè)T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間〔乳線〕T5第5肋間T6第6肋間〔劍突〕T7第7肋間第八頁，共23頁。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定關(guān)健點〔keypoint〕T8第8肋間T9第9肋間T10第10肋間〔臍程度〕T11第11肋間T12腹股溝韌帶中點L1T12和L1中點L2大腿前部中點L3股骨內(nèi)上髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍第九頁，共23頁。第十頁，共23頁。脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定29床的神經(jīng)損傷平面確實定雙下肢5塊關(guān)健肌肌力除左側(cè)股四頭肌、趾長伸肌保存1級肌力外，其余均為0級；T10平面以上包括T10平面，針刺覺、輕觸覺均為2分；因此，29床的神經(jīng)損傷平面為T10〔運動平面無法明確，參考感覺平面〕第十一頁，共23頁。脊髓損傷的常用術(shù)語四肢癱〔quadriplegia〕：頸段損傷，四肢感覺運動功能損害和喪失，涉及上肢、軀干、下肢和盆腔臟器。臂叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷不包括在內(nèi)截癱〔paraplegia〕：胸、腰、骶段損傷導(dǎo)致的軀干、盆腔臟器和下肢感覺運動功能損害或喪失，包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷完全性損傷〔completeinjury〕：損傷神經(jīng)平面以下感覺和運動功能完全喪失不完全性損傷〔incompleteinjury〕：損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保存部分感覺和運動功能部分喪失第十二頁，共23頁。脊髓損傷的常用術(shù)語骶段保存〔sacralsparing〕：脊髓損傷最低的保存區(qū)域為會陰部，由最低的骶段神經(jīng)支配，其消失是完全性損傷的標(biāo)志部分保存區(qū)〔zoneofpartialpreservation，ZPP〕：完全性損傷，在損傷平面以下保存部分神經(jīng)支配區(qū)域，一般不超過2—3個神經(jīng)階段脊髓休克〔spinalshock〕：脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失。一般數(shù)小時到數(shù)周，偶有數(shù)月。并不意味完全損傷第十三頁，共23頁。脊髓損傷的常用術(shù)語神經(jīng)根逃逸〔nerverootescape〕：損傷平面上節(jié)段神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)神經(jīng)損傷平面上移，而神經(jīng)根有可能通過外周神經(jīng)纖維修復(fù)得到恢復(fù)，造成完全性脊髓損傷的神經(jīng)平面“下移〞的假象神經(jīng)損傷平面：脊髓保存雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段第十四頁，共23頁。脊髓損傷的臨床病癥與體征病癥：肌肉運動控制障礙、二便障礙、感覺障礙。還有疼痛和幻覺痛，高位損傷出現(xiàn)呼吸困難，以及并發(fā)癥〔損傷〕的病癥，如骨折、脫位、壓瘡等體征：肌力減弱或消失、肌張力異?！步档?、增高〕、腱反射異常〔消失、減弱或亢進〕、病理征、皮膚感覺異?！蚕?、減退或過敏〕、呼吸障礙、自主神經(jīng)過反射等第十五頁，共23頁。脊髓損傷的直接功能障礙運動功能障礙：癱瘓、痙攣感覺障礙：感覺喪失、減退或過敏〔感覺異常或疼痛〕膀胱功能障礙直腸功能障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙第十六頁，共23頁。脊髓損傷的間接功能障礙壓瘡異位骨化關(guān)節(jié)活動障礙/攣縮肺部感染/呼吸障礙泌尿系統(tǒng)感染/結(jié)石骨質(zhì)疏松血栓形成心理障礙第十七頁，共23頁。脊髓損傷的康復(fù)護理床和床墊〔氣墊床或水床〕翻身〔2h一次〕體位〔平臥或側(cè)臥，身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，防止部分壓力過重，加重壓瘡；踝關(guān)節(jié)保持在90°，支具的使用〕加強會陰部的護理，防止潮濕，加重壓瘡29床在右臀外側(cè)及左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均發(fā)現(xiàn)壓瘡，故上述康復(fù)護理應(yīng)盡可能嚴(yán)格執(zhí)行第十八頁，共23頁。脊髓損傷的早期康復(fù)訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練〔高位SCI后呼吸功能不全〕關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練〔防止關(guān)節(jié)攣縮，髖關(guān)節(jié)外展限制在45°以內(nèi)，防止損傷內(nèi)收肌群〕坐起訓(xùn)練〔逐漸由臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，電動起立床的使用〕排尿處理〔留置導(dǎo)尿、定期膀胱沖洗、間歇導(dǎo)尿；間歇導(dǎo)尿是增加患者ADL的常用方式，每日按時段明確飲水量，1800ml/日；膀胱訓(xùn)練：恥骨上區(qū)輕扣、擠壓；膽堿能制劑的使用〕排便處理〔SCI后主要為便秘；潤腸劑的使用〕第十九頁，共23頁。脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練肌力訓(xùn)練〔恢復(fù)肌肉的功能〕肌肉與關(guān)節(jié)的牽張〔腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱〕坐位訓(xùn)練〔實現(xiàn)轉(zhuǎn)移及站立、步行的前提；平衡功能的訓(xùn)練的參與〕轉(zhuǎn)移訓(xùn)練〔獨立轉(zhuǎn)移；幫助轉(zhuǎn)移〕輪椅訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練MOT-Med的使用〔輔助關(guān)節(jié)活動度及肌力的訓(xùn)練〕物理治療〔EMS、氣壓治療；因患者血栓形成暫停氣壓治療〕第二十頁，共23頁。脊髓損傷的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練肌肉痙攣的管理〔29床從查體可以判斷出患者T10平面以下表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損傷：下肢肌張力增高，改進Ashworth分級：Ⅲ級；牽張訓(xùn)練；支具的固定；藥物：巴氯芬、A-型肉毒毒素等〕針灸、推拿療法的應(yīng)用尿路感